劉國(guó)紅,王小瑋,王士東,毛濤,田字彬,趙清喜

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 青島 266003)

2003年ERSOZ等[1]首次報(bào)道,內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管大結(jié)石結(jié)的石清除率達(dá)95%。壺腹周?chē)?PAD)是由于肌層發(fā)育不全或薄弱導(dǎo)致的,相關(guān)研究認(rèn)為,憩室內(nèi)乳頭增加了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)插管時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生[2],因此,對(duì)并發(fā)乳頭旁憩室的膽總管大結(jié)石病人來(lái)說(shuō),內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)是一種安全有效的治療方式[3]。PAD對(duì)于EPLBD 治療膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的影響有待進(jìn)一步研究。本研究分析我院EPLBD 治療膽總管結(jié)石病人的臨床資料,探討PAD 對(duì)EPLBD 治療膽總管結(jié)石的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月—2018年1月,因膽總管結(jié)石在我院內(nèi)鏡中心行ERCP 取石治療病人508例,男239例,女269例,年齡35～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有完整的實(shí)驗(yàn)室及上腹部CT 資料;②影像學(xué)資料顯示有膽總管結(jié)石;③膽總管結(jié)石直徑≥10 mm 且應(yīng)用大氣囊擴(kuò)張者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往行ERCP及畢Ⅱ式手術(shù)的病人;②并發(fā)器官功能衰竭的重癥胰腺炎病人;③肝臟嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙者;④患有膽、胰、十二指腸等惡性腫瘤者。所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械與EPLBD 治療方法

器械:Olympus十二指腸鏡(TJF260V),乳頭括約肌切開(kāi)刀(Boston Scientific),斑馬導(dǎo)絲(Boston Scientific),球囊導(dǎo)管,擴(kuò)張氣囊(12～20 mm,Boston Scientific),取石網(wǎng)籃,碎石網(wǎng)籃,以及鼻膽管(Wilson-Cook ENBD-7-LIGUORY-C,直徑7Fr)。手術(shù)方法:病人術(shù)前應(yīng)用哌替啶50 mg,地西泮5 mg,山莨菪堿10 mg。十二指腸鏡進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸降段主乳頭部位后,觀察主乳頭的形態(tài)、憩室情況以及位置關(guān)系;如存在憩室,用導(dǎo)絲末端測(cè)量憩室的大小。用乳頭切開(kāi)刀-導(dǎo)絲行選擇性膽管插管成功后,注入造影劑行膽管造影,根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑選擇切開(kāi)方式和氣囊直徑。使用稀釋造影劑(300 g/L碘普羅胺)擴(kuò)張膽管,機(jī)械碎石網(wǎng)籃粉碎結(jié)石后取出;取出結(jié)石后再次造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留。根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)后是否留置鼻膽管或支架。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

①病人一般資料:包括年齡、性別、并發(fā)癥、吸煙飲酒史、膽囊切除術(shù)史,膽總管直徑(根據(jù)磁共振胰膽管成像(MRCP)圖像測(cè)量膽總管最大直徑)及結(jié)石大小(根據(jù)MRCP 圖像測(cè)量最大的結(jié)石直徑)。②術(shù)中情況:包括乳頭預(yù)切開(kāi)、結(jié)石數(shù)量、取石成功率、碎石使用率,留置鼻膽管情況。③短期并發(fā)癥:包括術(shù)后胰腺炎、感染、出血、穿孔等發(fā)生情況。④膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況(術(shù)后6個(gè)月以上通過(guò)影像學(xué)檢查確診)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s檢驗(yàn);計(jì)量資料均為偏態(tài)分布,結(jié)果用M(P25,P75)表示,數(shù)據(jù)間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

本文508 例病人中,無(wú)PAD(N-PAD)病人共193例,有PAD 病人315例(62.0%)。PAD 組平均年齡高于N-PAD 組(Z=-2.149,P＜0.05),兩組其他一般資料比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表1。根據(jù)Boix分型標(biāo)準(zhǔn)[4],PAD 組315例病人中1型(乳頭位于憩室內(nèi))145例,2型(乳頭位于憩室邊緣)143例,3型(乳頭位于憩室旁)27例。憩室的大小取長(zhǎng)、寬中最大者[5],小憩室(＜1 cm)63例,中憩室(1～2 cm)168例,大憩室(直徑＞2 cm)84例。

表1 N-PAD組和PAD組病人一般資料比較(例(χ/%))

2.2 ERCP治療情況

N-PAD 組和PAD 組預(yù)切開(kāi)、乳頭切開(kāi)、應(yīng)用氣囊的大小、置入胰管支架、碎石、留置鼻膽管比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。將乳頭切開(kāi)分為大、中、小切開(kāi),PAD 組切開(kāi)方式均為小切開(kāi)。NPAD組和PAD 組取石成功率比較差異無(wú)顯著意義(P=0.305)。3 例失敗病人中,1 例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽系感染嚴(yán)重,留置鼻膽管,1 周后行二次ERCP 手術(shù);1例因病人不能配合終止操作后行二次ERCP手術(shù);1例因結(jié)石太大取石失敗后行外科治療。

2.3 短期并發(fā)癥

N-PAD 組和PAD 組胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎的發(fā)生率比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。NPAD 組術(shù)中1例發(fā)生乳頭對(duì)側(cè)壁撕裂穿孔,內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉裂孔后痊愈;病人術(shù)中出血均給予去甲腎上腺素噴灑止血后無(wú)活動(dòng)性出血,3例術(shù)后出血病人,1例保守治療效果不佳后行胃十二指腸動(dòng)脈分支栓塞術(shù),其余2例經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。所有胰腺炎及膽管炎病人均經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。不同類(lèi)型憩室之間短期并發(fā)癥(胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎)比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。不同大小憩室術(shù)后出血、膽管炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);不同大小憩室胰腺炎的發(fā)生率比較,其中小憩室組和大憩室組比較、小憩室組和中憩室組比較差異有顯著性(χ2=9.973,P＜0.01)。見(jiàn)表3～5。

表3 N-PAD組和PAD組并發(fā)癥比較(例(χ/%))

2.4 結(jié)石復(fù)發(fā)情況

本文347 例病人得到隨訪,平均隨訪時(shí)間為37.95個(gè)月,其中結(jié)石復(fù)發(fā)42例,結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.1%。N-PAD 組隨訪123 例,結(jié)石復(fù)發(fā)率為17.1%;PAD組隨訪224例,結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.3%,兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.423,P＜0.05)。不同類(lèi)型憩室組的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),不同大小憩室組的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 不同類(lèi)型憩室并發(fā)癥比較(例(χ/%))

表5 不同大小憩室并發(fā)癥比較(例(χ/%))

3 討 論

PAD 與膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭炎癥、膽管感染等有關(guān)[6]。國(guó)外研究認(rèn)為,EPLBD 治療并發(fā)PAD 的膽總管結(jié)石是安全的[7];國(guó)內(nèi)馮春等[8]研究認(rèn)為,PAD 增加了ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);曾冉冉等[9]研究認(rèn)為,PAD 沒(méi)有增加ESBD 術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文研究結(jié)果顯示,PAD 的存在及類(lèi)型沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但小憩室增加了EPLBD 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

一項(xiàng)早期的研究表明,PAD 沒(méi)有增加EPLBD取石失敗的風(fēng)險(xiǎn),不同類(lèi)型憩室之間也無(wú)顯著差異[10]。但是有研究認(rèn)為PAD 影響操作視野,降低了取石效率[11]。有關(guān)PAD 的存在、類(lèi)型及大小對(duì)EPLBD 取石成功率影響的研究相對(duì)較少。本研究中PAD 沒(méi)有降低取石成功率,不同類(lèi)型及大小憩室病人取石失敗率比較差異也無(wú)顯著性。因此,我們認(rèn)為PAD 的存在、類(lèi)型、大小不會(huì)增加EPLBD治療膽總管結(jié)石的困難。

有研究認(rèn)為,1型和2型PAD 會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[10,12],主要是由于乳頭檢出及預(yù)測(cè)膽總管方向困難,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管引起。本研究顯示,PAD 沒(méi)有增加EPLBD 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率,不同類(lèi)型憩室之間術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率差異也無(wú)顯著性。本研究的小憩室組術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率高于中、大憩室組,其確切原因不明,考慮大、中憩室病人的Oddi括約肌較小憩室病人更松弛、有利于ERCP術(shù)后引流有關(guān)。因此,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)＜1 cm 的憩室時(shí),操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎,術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)1 型憩室是ERCP 術(shù)后膽管出血的危險(xiǎn)因素[13],另一項(xiàng)研究認(rèn)為巨大憩室(＞2 cm)和1型憩室均是ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素[14]。本研究中所有病人均行LBD,其憩室的存在、不同憩室類(lèi)型、不同憩室大小之間出血發(fā)生率差異均無(wú)顯著性?？赡苡幸韵略?①憩室本身、位置、大小不增加EPLBD 治療膽總管結(jié)石術(shù)后出血的發(fā)生率;②本研究中并發(fā)PAD 的病人EST 均為小切開(kāi),可能減少了出血的發(fā)生;③樣本量小導(dǎo)致結(jié)果的局限性,需要更大的樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。理論上來(lái)說(shuō),憩室由于缺少肌層在插管或大氣囊擴(kuò)張過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致穿孔,本研究尚未顯示此風(fēng)險(xiǎn),與既往的研究一致[7],可能與術(shù)中操作溫和謹(jǐn)慎有關(guān)。本文PAD 組無(wú)穿孔病例發(fā)生,PAD 的類(lèi)型以及大小對(duì)EPLBD 術(shù)后穿孔的影響尚不清楚。相關(guān)研究認(rèn)為,ERCP術(shù)后膽管炎主要由乳頭括約肌切開(kāi)不足及切開(kāi)后水腫等引起[15],本研究中6例膽管炎病人中4例術(shù)前有膽系感染病史,且EST 增加了ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生。因此,圍手術(shù)期抗生素的使用和充分的膽管引流術(shù)對(duì)這些病人是必不可少的[16]。

本文研究的結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.1%。而目前研究關(guān)于PAD 是否是結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的結(jié)論尚不一致[17]。本研究結(jié)果表明,非PAD 組結(jié)石復(fù)發(fā)率高于PAD 組,考慮主要與以下因素有關(guān):①憩室本身不增加結(jié)石的復(fù)發(fā);②本研究只分析憩室因素,其余因素(如結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑等)尚未在本研究討論范圍內(nèi);③存在失訪偏倚及誤差。針對(duì)憩室的類(lèi)型及大小對(duì)EPLBD 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的研究較少,本研究結(jié)果顯示,不同類(lèi)型及不同大小憩室之間結(jié)石復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。憩室的類(lèi)型及大小對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,PAD 的存在、類(lèi)型及大小沒(méi)有增加EPLBD 治療膽總管結(jié)石的困難,PAD 的存在及類(lèi)型也沒(méi)有增加EPLBD 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其對(duì)EPLBD 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響也較小。小憩室(＜1 cm)增加了EPLBD 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此,術(shù)中發(fā)現(xiàn)小憩室時(shí)操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎,必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。本研究為單中心、回顧性分析,可能存在偏倚,對(duì)結(jié)果產(chǎn)生部分影響,應(yīng)進(jìn)行多中心前瞻性的研究評(píng)估EPLBD 治療并發(fā)憩室的膽總管結(jié)石的有效性及安全性。