李朝輝，梁燕媚，胡雅，廖梅嫣，黃志偉，黃偉建，葉健翔肇慶市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 肇慶 526060

膿毒癥屬于感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，能發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克，已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。伴隨人口老齡化、侵入醫(yī)療手段增多和腫瘤患病率升高，膿毒癥發(fā)病率也在不斷升高，其中高達(dá)1/4的患者最終死亡[1-2]。心肌缺血是膿毒癥重要的并發(fā)癥，且心血管功能于膿毒癥早期就能出現(xiàn)改變，同時(shí)和患者的病死率緊密相關(guān)[3]。因此，對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重度及心功能障礙出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)開展早期評(píng)估，然后制定出進(jìn)一步治療方案可能對(duì)膿毒癥救治有著重要臨床意義。近年來，在膿毒癥較多輔助診斷指標(biāo)中，降鈣素原(PCT)以及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)備受關(guān)注，但該兩項(xiàng)指標(biāo)在膿毒癥診斷中的特異性較差，僅通過檢測(cè)PCT及hs-CRP水平不能準(zhǔn)確對(duì)膿毒癥患者的心血管事件開展評(píng)定，因此，積極尋找膿毒癥患者心血管并發(fā)癥早期預(yù)測(cè)的理想血清學(xué)標(biāo)記物具有重要的臨意義[4-5]。為此，本文就膿毒癥心肌缺血患者缺血修飾白蛋白(IMA)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平的變化以及IMA對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值進(jìn)行探討，以期為該病的臨床診治提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年10月期間肇慶市第二人民醫(yī)院收治的60例膿毒癥患者設(shè)為觀察組，其中男性38例，女性22例，年齡18～70歲，平均(46.38±4.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③同意納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②存在嚴(yán)重冠心病、急性心梗、高血壓心臟病或者急性心肌炎者；③哺乳期或者妊娠期女性。另選取同時(shí)間本院60名健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，其中男性39例，女性21例；年齡18～72歲，平均(46.45±4.18)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血清學(xué)指標(biāo) 所有受檢者均接受IMA、CK-MB以及cTnT檢測(cè)，于首診或入院1 h內(nèi)抽取外周靜脈血，對(duì)照組在體檢日清晨抽取外周靜脈血。采取ACB試驗(yàn)法測(cè)定血清IMA水平，方法：將氯化鈷加入到待測(cè)樣品，然后加入二硫蘇糖醇，根據(jù)紅褐色反應(yīng)的程度來間接判斷IMA的含量，檢測(cè)505 nm位置的吸光度，間接定量測(cè)定IMA，上述操作過程均于貝克曼AU5800生化分析儀中進(jìn)行。cTnT選擇電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定(試劑盒購自德國羅氏公司)，CK-MB選擇免疫抑制法測(cè)定(試劑盒購自北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司)。所有檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。IMA正常參考值為0～85 U/mL，CK-MB正常參考值為0～25 U/L，cTnT正常參考值為0～14 pg/mL。

1.2.2 心血管事件 記錄膿毒癥患者心肌缺血發(fā)生情況，其中出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心源性猝死等心血管事件確定為發(fā)生心肌缺血，并根據(jù)是否發(fā)生心血管事件將觀察組患者進(jìn)一步分為事件組和非事件組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)測(cè)定IMA診斷膿毒癥患者心肌損傷的最佳Cut-off值。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較 觀察組患者的IMA、CK-MB及cTnT水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60 IMA(U/mL)68.25±20.34 10.38±3.26 21.761＜0.05 CK-MB(U/L)45.68±9.45 10.62±2.76 27.585＜0.05 cTnT(pg/mL)28.35±2.65 11.82±1.38 42.855＜0.05

2.2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較 觀察組中15例出現(xiàn)心血管事件，占25.00%(15/60)；余下45例未出現(xiàn)心血管事件，占75.00%(45/60)。事件組患者的IMA、CK-MB和cTnT水平明顯高于非事件組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平比較(±s)

表2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平比較(±s)

組別事件組非事件組t值P值例數(shù)15 45 IMA(U/mL)86.25±20.42 69.30±19.58 4.641＜0.05 CK-MB(U/L)65.75±9.62 45.42±2.38 12.392＜0.05 cTnT(pg/mL)48.32±3.65 28.40±2.59 34.476＜0.05

2.3 IMA診斷膿毒癥患者心肌損傷的最佳Cut-off值 IMA用于診斷膿毒癥患者心肌缺血的ROC曲線如圖1所示。曲線下面積是0.943 9，面積標(biāo)準(zhǔn)誤是0.050，P=0.001。綜合分析Cut-off值在64.5 U/mL最佳，此時(shí)IMA檢測(cè)敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值均較高，依次為82.61%、88.00%、86.36 %、84.62%。

圖1 IMA診斷膿毒癥患者心肌缺血的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是臨床一類常見危重疾病，患者心臟功能常存在障礙。據(jù)有關(guān)資料顯示，高達(dá)50%左右的膿毒癥患者心肌功能存在損傷、缺血，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)一步引起多臟器功能損傷，嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后和生命安全[7-8]。因此，防止心功能障礙發(fā)生及發(fā)展對(duì)改善膿毒癥患者的預(yù)后發(fā)揮著重要作用。cTnT、CK-MB是兩類傳統(tǒng)的心肌特異性標(biāo)志物，這兩項(xiàng)指標(biāo)只在無法逆轉(zhuǎn)細(xì)胞受損、細(xì)胞膜完整性受到破壞后，血中水平才會(huì)出現(xiàn)上升，而短期、能夠逆轉(zhuǎn)的心肌缺血發(fā)作，不會(huì)使兩者水平上升[9]。因此，傳統(tǒng)檢查手段不可當(dāng)作心肌缺血診斷中的早期標(biāo)準(zhǔn)。尋找可以早期靈敏反映心肌缺血的血清學(xué)標(biāo)志物，早期實(shí)現(xiàn)膿毒癥患者心肌缺血識(shí)別，進(jìn)而進(jìn)行積極的干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。

人血清白蛋白(ALB)在正常條件下，其氨基末端可與鈷、銅等過渡型金屬進(jìn)行結(jié)合。但是組織缺血發(fā)生時(shí)可導(dǎo)致ALB的氨基末端序列出現(xiàn)變化，降低了其與鈷的結(jié)合能力，上述經(jīng)改變修飾后的ALB即為IMA。大量研究證明，IMA可較好地對(duì)心肌缺血狀況進(jìn)行反映，且腦梗死、肺栓塞等器官缺血發(fā)生時(shí)可以出現(xiàn)不同程度的升高。有研究證明心肌缺血開始后，IMA在數(shù)分鐘內(nèi)即可檢測(cè)出升高，高峰可持續(xù)6 h，其在循環(huán)中的濃度在缺血發(fā)生后24 h恢復(fù)至正常范圍[10]，因而其在診斷心肌缺血方面特異性高，敏感性強(qiáng)。IMA被認(rèn)為是心肌缺血的敏感標(biāo)志物，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的排除診斷[11]。DAWIE等[12]比較了IMA、CK-MB和cTnT在診斷心肌缺血的診斷價(jià)值，結(jié)果表明：與CK-MB和cTnT相比，IMA檢測(cè)心肌缺血更為簡(jiǎn)便、快捷，IMA診斷心肌缺血的敏感性和特異性分別為100%和85.3%。因此，IMA成為了廣受重視的心肌缺血檢測(cè)指標(biāo)，和傳統(tǒng)心肌缺血有關(guān)標(biāo)志物，例如cTnT和CK-MB等對(duì)比，其能更早期地診斷心肌缺血，并對(duì)心血管事件做出重要預(yù)測(cè)[13]。膿毒癥心肌損傷一旦發(fā)生，機(jī)體往往出現(xiàn)內(nèi)毒素、自由基的釋放增多，炎癥反應(yīng)加劇，上述變化均會(huì)損傷心肌，使細(xì)胞膜出現(xiàn)通透性增加；此外，細(xì)胞內(nèi)途徑的活化造成心肌肌鈣蛋白出現(xiàn)裂解，部分裂解產(chǎn)物進(jìn)入到外周循環(huán)中，導(dǎo)致血清CK-MB、cTnT等水平的上升，這時(shí)心肌損傷會(huì)進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)各類心血管事件，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的IMA、CK-MB以及cTnT水平均高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組中事件組的IMA、CK-MB以cTnT水平均高于非事件組，說明膿毒癥患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平有異常升高，聯(lián)合三項(xiàng)檢測(cè)能對(duì)其心血管事件進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。另一方面，結(jié)合ROC曲線，發(fā)現(xiàn)Cut-off值在64.5 U/mL最佳，此時(shí)IMA檢測(cè)敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值依次為82.61%、88.00%、86.36%、84.62%。王宇等[14]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合CK-MB、cTnT及IMA可以明顯增加心肌缺血的診斷敏感性。CK-MB、cTnT兩者結(jié)合對(duì)診斷急性冠脈綜合征的敏感性只有57%，若結(jié)合IMA敏感性可以提高到97%，陰性預(yù)測(cè)值92%。說明IMA屬于敏感度以及陰性預(yù)測(cè)值較高的一項(xiàng)檢查，同時(shí)結(jié)合IMA水平可給醫(yī)師制定進(jìn)一步的治療方案提供依據(jù)。

綜上所述，IMA、CK-MB、cTnI在膿毒癥心肌缺血患者明顯增高，可以反映膿毒癥患者的心血管功能變化，IMA對(duì)膿毒癥心肌缺血的診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值。