張曉璇，陳名桂，孔麗麗，王芳芳，梁雪妃，曾銳祥，郭力恒，張敏州

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管疾病，發(fā)病率、死亡率均高，號(hào)稱人類健康的“第一殺手”。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效降低急性心肌梗死病死率，但PCI術(shù)后的病人仍存在諸多并發(fā)癥而影響預(yù)后[1]。研究表明，心臟康復(fù)是心血管疾病病人能夠得到持續(xù)治療的關(guān)鍵，而適度運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)療法的臨床獲益性已得到初步證實(shí)[2-3]。但目前國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式主要依托心臟康復(fù)中心，借助運(yùn)動(dòng)康復(fù)器材和設(shè)備進(jìn)行，費(fèi)用高昂，導(dǎo)致病人參與率低、依從性差，且現(xiàn)有研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式缺乏規(guī)范性、持續(xù)性，衡量標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏反饋評(píng)估，缺乏對(duì)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法的系統(tǒng)應(yīng)用及研究[4-6]。

針對(duì)如何早期、主動(dòng)、科學(xué)地進(jìn)行中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，提高心功能水平和生活質(zhì)量，降低主要心血管不良事件發(fā)生率，從而改善急性心肌梗死病人的預(yù)后等臨床問(wèn)題。廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科立足中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦及中醫(yī)康復(fù)理念[7]，傳承國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤的養(yǎng)生康復(fù)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)[8]，創(chuàng)立了“臥-坐-立”八段錦序貫療法，在前期臨床研究發(fā)現(xiàn)八段錦序貫療法不僅能改善病人生理狀態(tài)，還能滿足不同病人的康復(fù)需求，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)八段錦無(wú)法實(shí)現(xiàn)活動(dòng)受限病人早期康復(fù)的不足[9]，并構(gòu)建基于序貫八段錦的“醫(yī)院-家庭”運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理模式，為急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供指引，也為其他病種的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)將該模式介紹如下。

1 基于八段錦序貫療法的“醫(yī)院-家庭”運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理模式介紹

八段錦是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)養(yǎng)生療法，歷史已經(jīng)證明八段錦具有強(qiáng)身健體、提高免疫、舒暢情志、調(diào)節(jié)血脂、改善血壓、控制血糖等作用[10-13]。但傳統(tǒng)八段錦局限于院外病人的康復(fù)，無(wú)法滿足住院期間活動(dòng)受限病人的早期康復(fù)。因此，本模式是基于急性心肌梗死病人PCI術(shù)后早期、序貫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念，依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行交接規(guī)律，針對(duì)病人病情的不同程度，首創(chuàng)八段錦序貫療法，貫穿病人“醫(yī)院-家庭”的運(yùn)動(dòng)康復(fù)全過(guò)程，達(dá)到中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的，為急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供指引，也為其他病種的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理提供指導(dǎo)。八段錦序貫療法醫(yī)院-家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理模式詳見(jiàn)圖1。

1.1 康復(fù)團(tuán)隊(duì) 該模式由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等組成康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，從院內(nèi)到家庭為病人提供全程化的心臟康復(fù)，尤其是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的管理服務(wù)，為疾病康復(fù)服務(wù)提供全方位的團(tuán)隊(duì)支持。

1.2 康復(fù)流程 建立“EASSA”流程，即從康復(fù)教育(education，E)、安全評(píng)估(assessment，A)、方案制定(scheme，S)、風(fēng)險(xiǎn)防控(supervision，S)、效果評(píng)價(jià)(appraisal，A)等5個(gè)維度，為臨床醫(yī)護(hù)人員及病人、家屬提供規(guī)范化康復(fù)實(shí)施指引。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育 將康復(fù)教育貫穿于病人疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的全過(guò)程。在急性心肌梗死病人PCI術(shù)后建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)信息檔案，成立康復(fù)教育小組。通過(guò)賦能教育(明確問(wèn)題→表達(dá)意愿→制定目標(biāo)→制定計(jì)劃→康復(fù)教育評(píng)價(jià))形成閉環(huán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育。

1.2.2 安全性評(píng)估 結(jié)合指南及國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[14-15]，制定院內(nèi)/院外急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估表(見(jiàn)圖2、圖3)。依據(jù)交通燈管理規(guī)則，評(píng)估結(jié)果以“紅、黃、綠”圖標(biāo)標(biāo)識(shí)，紅燈禁止運(yùn)動(dòng)康復(fù)，黃燈謹(jǐn)慎，綠燈可以運(yùn)動(dòng)康復(fù)，為病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供安全性保障。

圖2 院內(nèi)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估項(xiàng)目

圖3 院外(早期至長(zhǎng)期)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估項(xiàng)目

1.2.3 方案制定 基于八段錦序貫療法，參照國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)[14-18]，制定院內(nèi)及院外急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的八段錦序貫療法運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案(見(jiàn)圖4、圖5)，使病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)由院內(nèi)延伸至院外。

圖4 院內(nèi)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的八段錦序貫療法運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

圖5 院外急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的八段錦序貫療法運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)防控 結(jié)合指南制定風(fēng)險(xiǎn)防控表(見(jiàn)圖6)[18]，院內(nèi)運(yùn)用應(yīng)用原創(chuàng)的“HEBRSO”監(jiān)測(cè)表，院外指導(dǎo)病人運(yùn)用目標(biāo)心率法監(jiān)測(cè)及Borg評(píng)分，在運(yùn)動(dòng)前、中、后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，保障病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全。

圖6 急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)防控方案

1.2.5 效果評(píng)價(jià) ①心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)、 N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、6 min步行試驗(yàn)等[19-20]；②生活質(zhì)量指標(biāo)：簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36)、生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-12)；③日常生活能力指標(biāo)：基本生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)定量表[21]；④心理一致感指標(biāo)：心理一致感量表(SOC)[22-23]；⑤病人自我評(píng)價(jià)：病人滿意度、睡眠質(zhì)量等。

1.3 “醫(yī)院-家庭”聯(lián)動(dòng)，提高病人出院后依從性 病人在出院前，首先由康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)其正確使用院外安全性評(píng)估表及院外風(fēng)險(xiǎn)防控表，提高其運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估意識(shí)。在病人出院當(dāng)天，康復(fù)團(tuán)隊(duì)專員對(duì)病人及家屬進(jìn)行綜合評(píng)估，指導(dǎo)如何進(jìn)行居家序貫八段錦運(yùn)動(dòng)。在病人出院后1周，專職團(tuán)隊(duì)的護(hù)士通過(guò)釘釘軟件指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)，每天2次，要求病人每天“釘釘”打卡，并在康復(fù)日志中登記資料。首次門診復(fù)診時(shí)由團(tuán)隊(duì)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)及康復(fù)日志審閱，必要時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。出院后的第15天對(duì)病人進(jìn)行電話專訪，答疑解惑，鼓勵(lì)病人，提高依從性。出院1個(gè)月后，團(tuán)隊(duì)為病人提供心臟康復(fù)課程《塑心學(xué)堂》，并通過(guò)病友會(huì)、名醫(yī)大講堂等方式進(jìn)行心臟康復(fù)指導(dǎo)[24]。出院3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，綜合了解急性心肌梗死病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性、安全性、有效性，并指導(dǎo)病人進(jìn)行下一階段的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。為了保證病人得到長(zhǎng)期的延續(xù)康復(fù)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)微信、釘釘?shù)冗M(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的持續(xù)管理。團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一管理，專人負(fù)責(zé)，實(shí)時(shí)追蹤、及時(shí)反饋、應(yīng)急處理等一系列措施，保證了運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式順利運(yùn)行。

2 模式探索，效果顯著

通過(guò)臨床研究，對(duì)96例急性心肌梗死病人PCI術(shù)后采用隨機(jī)對(duì)照研究，治療組給予24周的八段錦序貫療法康復(fù)管理模式干預(yù)，與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)治療組能減緩急性心肌梗死病人左室射血分?jǐn)?shù)下降的速度，降低N末端B型鈉尿肽前體50 pg/mL，減少腹圍4.29 cm，降低體質(zhì)指數(shù)1.21 kg/m2，促進(jìn)病人睡眠，提高生活質(zhì)量，取得很好的效果[9，25]。

3 討 論

八段錦序貫療法康復(fù)管理模式的創(chuàng)立，可針對(duì)急性心肌梗死病人不同病情程度，循序而連貫地進(jìn)行相應(yīng)體位的八段錦訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)病人早期、主動(dòng)、序貫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，從而提高了急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的康復(fù)水平，凸顯中醫(yī)康復(fù)在應(yīng)對(duì)重大疾病的特色優(yōu)勢(shì)和療效。該模式不僅滿足了病人多元化健康需求，還為各級(jí)醫(yī)院臨床科室提供科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估及評(píng)價(jià)體系，可有效完善相應(yīng)的量化實(shí)踐并為心肌梗死病人康復(fù)提供更多的循證依據(jù)。目前，該模式已推廣至全國(guó)多所醫(yī)院，且先后在“冠心病百家社區(qū)行”、名醫(yī)大講堂、新華社、廣東電視臺(tái)、中央電視臺(tái)等媒體進(jìn)行多方位推廣，普及到醫(yī)院、家庭、社區(qū)，不斷提升了病人、群眾健康獲得感。但該模式仍存在著以下局限性：如缺乏多中心、周期更長(zhǎng)的臨床研究，未來(lái)仍需進(jìn)行八段錦序貫療法康復(fù)模式的深入研究，從而為急性心肌梗死病人的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。