羅乃搏，董 波

近年來，因社會競爭激烈，無規(guī)律的飲食、生活習(xí)慣，全球冠心病的發(fā)病率、死亡率均逐漸升高[1-2]。目前我國冠心病的發(fā)病率和致死率也逐年增加，嚴(yán)重影響我國居民生活質(zhì)量，因此，有效控制高血脂、高血糖、高血壓等冠心病危險(xiǎn)因素，降低冠心病發(fā)病率及延緩冠心病病人疾病的發(fā)展成為臨床研究的熱點(diǎn)。心臟康復(fù)是決定醫(yī)療質(zhì)量和冠心病病人生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，可以明顯降低心肌梗死后病人的全因死亡率和心血管病死率。心臟康復(fù)五大處方的核心處方就是運(yùn)動處方。我國傳統(tǒng)運(yùn)動功法八段錦通過現(xiàn)今的八式動作，把涵蓋在其中的中醫(yī)理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說等具體表現(xiàn)出來。因其具有強(qiáng)筋健骨、助氣行血、化瘀散結(jié)、調(diào)理脾胃、舒肝強(qiáng)心和固腎壯腰等功效，對冠心病各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)均有不同的療效，能有效控制冠心病危險(xiǎn)因素及減緩疾病發(fā)展進(jìn)程。目前針對八段錦改善冠心病病人焦慮、抑郁情緒及降低心絞痛發(fā)作頻率的試驗(yàn)缺乏系統(tǒng)評價(jià)，冠心病病人的生理指標(biāo)也沒有足夠的證據(jù)支持。故本研究系統(tǒng)評價(jià)規(guī)律習(xí)練八段錦對冠心病病人焦慮、抑郁及心絞痛發(fā)作頻率的影響，以期為八段錦可以安全有效應(yīng)用于冠心病病人提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 在中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為“八段錦”和“冠心病”或“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“baduanjin”，檢索時(shí)間設(shè)置為2011年1月—2020年12月，并輔以人工檢索，檢索詞為八段錦。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 以八段錦為運(yùn)動療法干預(yù)冠心病病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；研究對象為有明確診斷的冠心病病人，且排除有嚴(yán)重心律失常、重度心力衰竭、心源性休克等疾病[3]；對照組為常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療(抗血小板聚集藥物、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、硝酸酯類擴(kuò)血管藥物等)，治療組為八段錦+常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療；結(jié)局指標(biāo)：焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、西雅圖心絞痛量表(SAQ)心絞痛發(fā)作頻率評分[4]。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 通過使用修改后的Jadad評分量表評估14篇RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量，≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)錄入Review Manager 5.3專業(yè)軟件進(jìn)行綜合整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，P>0.10時(shí)表明無異質(zhì)性，反之則存在異質(zhì)性。當(dāng)I2<50%時(shí)使用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)納入文獻(xiàn)量≥10篇時(shí)，采用倒漏斗圖評價(jià)是否存在發(fā)表偏倚(通過觀察漏斗圖是否對稱來判斷；漏斗圖分布對稱時(shí)則說明無偏倚[6])。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、剔除文獻(xiàn)，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)共14篇[7-20]，涉及1 330例冠心病病人。納入研究的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分 10篇[7-16]文獻(xiàn)以SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分為效應(yīng)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.13，I2=37%，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.03，95%CI(6.85，9.21)，P<0.000 01]。詳見圖1。

圖1 兩組治療后SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分比較的森林圖

2.2.2 SAS評分 8篇[7-10，17-20]文獻(xiàn)以SAS評分為效應(yīng)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P<0.000 01，I2=90%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.44， 95%CI(-8.75，-4.13)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組治療后SAS評分比較的森林圖

2.2.3 SDS評分 6篇[7-10，17-18]文獻(xiàn)以SDS評分為效應(yīng)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P<0.000 01，I2=86%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.25， 95%CI(-7.10，-3.40)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組治療后SDS評分比較的森林圖

2.3 漏斗圖分析發(fā)表偏倚 10篇[7-16]文獻(xiàn)均報(bào)道八段錦+常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療對冠心病病人SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分的影響，故可以進(jìn)行漏斗圖分析。漏斗圖的頂部分布較多且集中，提示樣本量較少；有1篇文獻(xiàn)落在中部，提示樣本量較多；下部無分布，提示沒有大樣本量；本次研究納入的文獻(xiàn)中有2篇落于漏斗圖外，說明有2個(gè)極端值出現(xiàn)。圖上的散點(diǎn)均在上部且圖形較對稱，表示結(jié)果穩(wěn)定、可靠。詳見圖4。

圖4 SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分的漏斗圖

3 討 論

宋代洪邁所編的《夷堅(jiān)志》中首次出現(xiàn)對八段錦動作的描述，書中記載：“李似矩為起居郎……仿方士熊經(jīng)鳥伸之術(shù)，得之甚喜……嘗以夜半時(shí)起坐，噓吸按摩，行所謂八段錦者”[21]。現(xiàn)今的八段錦動作已通過前人不斷地摸索、研究已達(dá)到柔和緩慢、動靜結(jié)合、形與神俱、氣貫始終的地步。習(xí)練八段錦在生理上可調(diào)節(jié)、疏通全身臟腑經(jīng)絡(luò)，保證人體正常氣血運(yùn)行；在心理上可疏肝調(diào)心改善人的負(fù)性情緒，最終達(dá)到平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、滋養(yǎng)臟腑，從而使正氣旺盛以抵御病邪[22]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，屬于低強(qiáng)度有氧運(yùn)動的八段錦經(jīng)過規(guī)律練習(xí)后，能有效改善人的冠狀動脈血管彈性狀況，增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠狀動脈血流，同時(shí)使病人安靜狀態(tài)下的心肌耗氧量減少[23]；對冠心病病人的血壓、血糖、血脂也可以產(chǎn)生積極的影響，能有效控制冠心病危險(xiǎn)因素并延緩其發(fā)展[24-26]。與單純普通運(yùn)動處方相比，八段錦又兼具調(diào)神、調(diào)心的功效，使人心靈達(dá)到寧靜平和的狀態(tài)，在一定程度上可有效梳理全身氣機(jī)以緩解不良情緒。

冠心病病人因心絞痛時(shí)有發(fā)作，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，半數(shù)以上的冠心病病人伴有焦慮或抑郁情緒，更嚴(yán)重者同時(shí)有焦慮、抑郁情緒[27]。當(dāng)病人伴有重度焦慮時(shí)，會導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作次數(shù)明顯增加，加速影響病人的生活質(zhì)量，增加冠心病病人的病死率[28]。八段錦動作中的“往后瞧”“搖頭擺尾”“攢拳”“怒目”等通過刺激少沖、尾閭、命門、募穴、期門等穴位以交通心腎、疏肝解郁，達(dá)到寧神定志、恬淡虛無的狀態(tài)。習(xí)練八段錦所有動作時(shí)均要求以腹式呼吸為主，因其能提高伴有焦慮、抑郁情緒冠心病病人的迷走神經(jīng)張力、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，能有效降低病人交感神經(jīng)活性，從而達(dá)到緩解負(fù)性情緒的效果[29]。病人心臟缺血的程度和心臟收縮射血能力強(qiáng)弱一般均可反映在心絞痛發(fā)作頻率上。中醫(yī)認(rèn)為，心肺有邪，其氣留于兩肘。通過手臂的屈伸對肘部有效刺激，起到暢通心肺經(jīng)絡(luò)的目的，增加周身氣血運(yùn)行，從而改善心肌缺血；八段錦動作中“托天”“左右開弓”“單舉”等動作可有效增加腹膜腔負(fù)壓，能使心泵力代償性增高，心肌收縮力增大，心排血量明顯增加，達(dá)到緩解心臟壓力，促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌供血，從而減少冠心病病人的心絞痛發(fā)作頻率。

本研究系統(tǒng)評價(jià)八段錦對冠心病病人焦慮、抑郁及心絞痛癥狀的影響。共納入14項(xiàng)研究，Meta分析結(jié)果顯示，規(guī)律習(xí)練八段錦后，可有效提高冠心病病人SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分，降低SAS、SDS評分，提示規(guī)律習(xí)練八段錦后，可有效改善冠心病病人心絞痛癥狀及焦慮、抑郁情緒。SAQ心絞痛發(fā)作頻率評分漏斗圖分析得出，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。納入的14篇文獻(xiàn)均未報(bào)道練習(xí)八段錦后冠心病病人有任何不良反應(yīng)，提示八段錦安全性較好。

綜上所述，八段錦不僅可以改善冠心病病人焦慮、抑郁情緒，還能有效改善心絞痛癥狀，從而有效提高病人生活質(zhì)量。本研究所納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，因檢索方法欠佳、不全及有些符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)尚未發(fā)表，對本研究結(jié)論有一定影響。