溫艷輝，任劍萍，邱瓊，呂曉芬

上饒市人民醫(yī)院康復(fù)科 （江西上饒 334000）

吞咽障礙為卒中患者常見的并發(fā)癥。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，卒中的發(fā)病率一直處于上升階段［1］。該疾病發(fā)生的主要原因是幫助食物下行的肌肉與神經(jīng)功能發(fā)生異常，導(dǎo)致患者在進(jìn)食時(shí)，食物通常無法下咽，且在吞咽過程中，易發(fā)生干嘔、劇烈咳嗽，導(dǎo)致食物及液體反流至口腔及鼻腔［2］，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可致使患者吞咽功能嚴(yán)重障礙，甚至無法經(jīng)口進(jìn)食。傳統(tǒng)康復(fù)治療多以吞咽功能訓(xùn)練為主，效果往往不明顯。本研究旨在觀察VitaI Stim電刺激治療儀結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)卒中吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月我院收治的60例卒中吞咽障礙患者，將其隨機(jī)分為觀察組（32例）和對(duì)照組（28例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為卒中；存在吞咽障礙；無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重且處于昏迷期；臟器嚴(yán)重病變：不愿參與及配合本研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組僅采用吞咽功能訓(xùn)練。（1）感覺刺激：對(duì)患者進(jìn)行感覺刺激，采用冷刺激、觸覺、壓力等刺激方式；冷刺激，于飯前將棉棒放入冰水中放置10 s，再將其置于患者腭弓部進(jìn)行摩擦，方向可為左右，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，以刺激軟腭、舌根及咽后壁等為主，然后囑患者做吞咽動(dòng)作；觸覺刺激，可采用冰棉棒刺激咽后壁、腭弓或按壓舌根部，提高軟腭和咽部的敏感度，增加觸覺刺激；壓力刺激，用壓舌板輕壓患者舌前1／3處以刺激吞咽動(dòng)作。（2）舌運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者舌體可自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，可訓(xùn)練患者舌向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，如前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)、卷舌等，或指導(dǎo)患者面對(duì)鏡子用舌體盡量觸及兩側(cè)的唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等；當(dāng)患者無法自主進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，可用壓舌板對(duì)舌頭進(jìn)行輕度按摩，或利用紗布將舌纏裹，輕輕將患者舌頭向前牽拉以及左右擺動(dòng)。（3）喉部訓(xùn)練：讓患者觀察訓(xùn)練者吞咽時(shí)喉部的運(yùn)動(dòng)，囑患者將手放于訓(xùn)練者甲狀軟骨上緣，感受吞咽運(yùn)動(dòng)，每日讓患者對(duì)著鏡子進(jìn)行模仿動(dòng)作訓(xùn)練。（4）攝食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，頸部稍向前彎曲，使舌骨舌肌張力增高，喉上抬，如果病人不能保持坐位，可取仰臥位，將軀干上抬30°左右，頭頸前驅(qū)，若為偏癱患者可在側(cè)肩部用枕頭墊起，利于食物向舌根運(yùn)送；注意喂食時(shí)要循序漸進(jìn)，每喂一次應(yīng)指導(dǎo)患者反復(fù)做幾次空吞咽，使食物咽下后，再進(jìn)行喂食，據(jù)患者病情計(jì)劃食物攝入量，2次／d，訓(xùn)練不分先后。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用VitaI Stim電刺激治療儀（美國(guó)DJO集團(tuán)，VitaI Stim治療儀）：調(diào)整為雙頻道AC模式，電流強(qiáng)度保持在0～25 mA，電荷設(shè)置為1 000Ω及波寬設(shè)置為700 ms，選擇小電極進(jìn)行連續(xù)性收縮；針對(duì)口腔期吞咽障礙患者，將位于通道1的電極1、2置于舌骨上方，水平排列，將通道2電極置于面神經(jīng)頰處；針對(duì)咽喉期吞咽障礙患者，將電極1、2沿正中線水平放置于舌骨上方，通道2電極應(yīng)在甲狀上切跡與舌骨相連之間，且在甲狀上切跡最上方與最下方分別放置1塊電極；30 min／次，1次／d，15 d為1個(gè)療程。

兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［3］評(píng)估兩組的吞咽功能，該量表分?jǐn)?shù)最低分為18分，最高分為46分，評(píng)分越高說明吞咽功能越差。（2）分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后測(cè)量?jī)山M舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度（包括吞咽時(shí)舌骨向前、向上移動(dòng)距離）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組SSA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SSA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

注：SSA為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后觀察組32 32.65±3.33 20.16±2.11對(duì)照組28 33.25±3.27 26.48±2.75 t 0.702 10.055 P 0.485＜0.05

2.2 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組舌骨上移及舌骨前移距離較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較（mm，±s）

表2 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較（mm，±s）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05

組別例數(shù)舌骨上移舌骨前移干預(yù)前干預(yù)后觀察組32 12.36±2.33 17.65±2.88a 2.95±1.08 12.15±2.47干預(yù)前干預(yù)后a對(duì)照組28 11.58±3.20 14.32±2.41 2.98±1.05 4.02±1.01 t 1.088 4.817 0.109 16.255 P 0.281＜0.05 0.914＜0.05

3 討論

吞咽功能障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥之一，且發(fā)病率近年來呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，對(duì)患者疾病預(yù)后和正常生活均產(chǎn)生較大影響［4］。吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為吞咽肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，且隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲，長(zhǎng)期吞咽功能障礙會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、缺氧等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低，進(jìn)而引起感染性疾病，且誤吸、嗆咳等極易引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，對(duì)卒中患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練是改善其吞咽功能的關(guān)鍵。吞咽功能訓(xùn)練主要是通過鍛煉患者的吞咽反射能力，防止咽部肌群發(fā)生萎縮，可有效改善吞咽障礙，但臨床療效較為緩慢。VitaI Stim電刺激治療儀通過對(duì)喉返、舌下、舌咽等神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解麻痹的神經(jīng)元，使吞咽肌群與構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，有助于改善肌肉萎縮及喉部血流情況，從而改善吞咽功能，治療效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明在VitaI Stim電刺激治療儀聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善患者的吞咽功能［5－6］。其原因?yàn)?，VitaI Stim電刺激為一種特殊的神經(jīng)肌肉電刺激，可通過電流的方式將患者被抑制或處于休眠狀態(tài)的突觸得以代償或喚醒，可有效刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使控制吞咽反射的皮層控制功能恢復(fù)，從而改善吞咽功能；加之吞咽功能訓(xùn)練中對(duì)患者面頰肌、呼吸肌等肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)，刺激中樞神經(jīng)活動(dòng)區(qū)功能，從而改善患者吞咽功能，二者聯(lián)用，治療效果更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組舌骨上移及舌骨前移距離較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05），表明在吞咽障礙訓(xùn)練方案上加用VitaI Stim電刺激治療儀可改善患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度［7］。其原因?yàn)?，吞咽反射是人體較為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，主要由舌骨上肌肉、舌骨下肌肉等多組肌肉共同配合下完成，且舌骨喉復(fù)合體向前和向上的運(yùn)動(dòng)是吞咽功能的關(guān)鍵［8］，而VitaI Stim電刺激治療儀在治療時(shí)將電極片放置舌骨上區(qū)，使下頜舌骨肌和頦舌骨肌肌力增加，加快肌肉收縮，從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，且舌骨下肌群與皮膚表面接近，電刺激效果更佳，可有效改善患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度；加之吞咽功能訓(xùn)練通過對(duì)患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)、喉部訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練等，有效防止咽下肌群出現(xiàn)失用性萎縮，二者聯(lián)用，效果更佳。

綜上所述，應(yīng)用VitaI Stim電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練可改善卒中患者的吞咽功能障礙和舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，提高其康復(fù)效果。