王俊杰，楊麗聰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 （福建漳州 363000）

頸部淋巴結(jié)是淋巴系統(tǒng)的重要組成部分，約占全身淋巴結(jié)的1／3。其引流豐富，在檢查時(shí)，若觸診淋巴結(jié)腫大，則考慮為炎癥、結(jié)核、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等良性、惡性疾病表現(xiàn)［1］。臨床準(zhǔn)確鑒別頸部淋巴結(jié)的病理性質(zhì)是制訂治療方案和評(píng)估預(yù)后效果的基礎(chǔ)。常規(guī)MRI是臨床檢查淋巴結(jié)的常用影像學(xué)方法，但在鑒別診斷淋巴結(jié)性質(zhì)方面的準(zhǔn)確度較低。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振彌散加權(quán)成像（magnetic resonance imaging diffusion weighted imaging，MRI－DWI）及灌注成像 （perfusion－weighted imaging，PWI）被廣泛用于腦、肝、前列腺腫瘤及鼻咽癌的定性診斷中，但關(guān)于兩者聯(lián)合用于頸部淋巴結(jié)定性診斷中的相關(guān)報(bào)道較少［2－3］。基于此，本研究探討MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年3月于我院就診的120例單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大患者作為研究對(duì)象，其中男65例，女55例；年齡40～78歲，平均（69.71±2.12）歲；體質(zhì)量65～80 kg，平均（75.00±1.50）kg；病灶分布，單側(cè)85例，雙側(cè)35例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和（或）家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)觸診及常規(guī)MRI檢查確診為單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；無影像學(xué)檢查禁忌證；精神及意識(shí)狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并免疫功能異常；存在心、肝、腎等重要器官疾??；患有傳染性疾病。

1.2 方法

選用GE 1.5TMRI機(jī)及8通道頭頸部線圈，首先對(duì)患者實(shí)施多方位（軸位、矢狀位及冠狀位）MRI平掃，設(shè)置T1WI TR／TE為440 ms／ll ms、T2WI TR／TE為3 600 ms／85 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）為250 mm×250 mm，層厚為5 mm，層間距為1 mm，矩陣為320×224；隨后實(shí)施MRI－DWI檢查，采用單次激發(fā)平面回波成像（single－shot echo planar imaging，SSEPI）序列，設(shè)置TE／TR為80.2 ms／3 978 ms，層數(shù)為20層，層厚為4 mm，層間距為0.8 mm，F(xiàn)OV為270 mm×270 mm，激勵(lì)次數(shù)為2次，矩陣為300×432，彌散敏感系數(shù)b為0、800 s／m2，DWI軸位成像同T1WI、T2WI一致；最后進(jìn)行PWI掃描，于肘前靜脈高壓用2 ml／s的速度注入釓噴替酸葡甲胺（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10860002，規(guī)格500 mg）0.2 mmol／kg，采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，行橫斷面成像，掃描50個(gè)時(shí)相；將所有掃描數(shù)據(jù)傳輸至后臺(tái)工作站（GE ADW 4.4）進(jìn)行處理，選擇較大的淋巴結(jié)中心層面作為感興趣區(qū)（regions of interest，ROI），若病灶中間存在明顯的壞死液化區(qū)，則將ROI置于病灶四周，然后獲取各個(gè)ROI的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值及時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線（time－signal intensity curves，TIC），判定頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)；于上述檢查結(jié)束后3 d內(nèi)實(shí)施頸部淋巴結(jié)穿刺活檢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）以穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴的效能。（2）比較不同性質(zhì)病灶的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢病理結(jié)果

120例患者，經(jīng)穿刺活檢病理檢查，確診惡性頸部淋巴結(jié)35例，良性頸部淋巴結(jié)85例。

2.2 MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)的效能

MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度為92.50% （111／120）、靈敏度為88.57% （31／35）、特異度為94.12% （80／85）、陽性預(yù)測(cè)值為86.11% （31／36）、陰性預(yù)測(cè)值為95.24% （80／84）；經(jīng)一致性Kappa度量，MRIDWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)與穿刺活檢病理結(jié)果的一致性較好（Kappa＝0.820，P＝0.000），見表1。

表1 MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)的結(jié)果（例）

2.3 不同病灶的ADC值比較

惡性頸部淋巴結(jié)患者的ADC值為 （0.72±0.21）10－3mm2／s，小于良性頸部淋巴結(jié)患者的（1.04±0.23）10－3mm2／s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.864，P＜0.001）。

3 討論

正常淋巴結(jié)在常規(guī)MRI或超聲檢查下呈扁圓或圓形，質(zhì)地柔軟，可活動(dòng)，與周圍組織無粘連，邊界清楚，不成團(tuán)，長(zhǎng)徑可達(dá)1.5 cm，橫徑可達(dá)1.2 cm，其中，頸部淋巴結(jié)數(shù)目＞70個(gè)，通常能觸及20個(gè)左右。當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出腫大癥狀。通常情況下，咽炎、喉炎、上呼吸道感染可引起淋巴結(jié)良性病變，腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至淋巴結(jié)可引起惡性病變。

受頸部呼吸、吞咽及血管搏動(dòng)等因素的影響，臨床僅依靠觸診結(jié)合常規(guī)MRI或超聲檢查在定性診斷頸部淋巴結(jié)良、惡性方面仍存在不足。DWI技術(shù)是一種無創(chuàng)傷的診斷模式，可借助其高效獲取不同病理、生理狀態(tài)下各組織間水分子的彌散運(yùn)動(dòng)功能［4］。DWI中的ADC值可直接反映組織中水分子彌散快、慢程度，水分子彌散越快，ADC值越大［5］。本研究結(jié)果顯示，MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高；經(jīng)一致性Kappa度量，MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)與穿刺活檢病理結(jié)果的一致性較好；惡性頸部淋巴結(jié)患者的ADC值小于良性頸部淋巴結(jié)患者。經(jīng)分析，其原因在于，良性頸部淋巴結(jié)組織內(nèi)部細(xì)胞密度低，細(xì)胞外間隙大，彌散速度較快，ADC值較大，而惡性頸部淋巴結(jié)組織內(nèi)部細(xì)胞密度較高，彌散速度較慢，ADC值較低，故臨床可依據(jù)MRI－DWI診斷下的ADC值定性診斷頸部淋巴結(jié)良、惡性［6］；聯(lián)合PWI進(jìn)行檢查，注射的造影劑主要存在于血管腔內(nèi)，血管腔外組織分布較少，血管腔內(nèi)、外濃度梯度大，可有效反映組織微血管分布及血流灌注情況，提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，然后進(jìn)行后臺(tái)處理可繪制出相應(yīng)的TIC［7］，通常情況下，正常的淋巴結(jié)血管壁完整，負(fù)性增強(qiáng)效應(yīng)低，而惡性淋巴結(jié)血管通透性較正常淋巴結(jié)好，負(fù)性增強(qiáng)效應(yīng)高，會(huì)出現(xiàn)血流灌注現(xiàn)象；因此，臨床依據(jù)ADC值和血流灌注現(xiàn)象可準(zhǔn)確判定頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)［8］。

綜上所述，MRI－DWI聯(lián)合PWI定性診斷頸部淋巴結(jié)與穿刺活檢病理結(jié)果的一致性較好，診斷效能較高。