劉斌 楊芳 林翔 袁振超

近年來，隨著治療手段的進步，大多數(shù)實體腫瘤患者總生存率明顯提高。伴隨著患者生存期的延長，骨轉移瘤患者數(shù)量也增多。骨轉移常見的原發(fā)病灶為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌，上述原發(fā)病灶轉移至骨骼可以引起頑固性疼痛。在常見的骨轉移病變中，髖臼轉移病灶的治療具有挑戰(zhàn)性，治療的難點主要是因為髖臼特殊解剖結構，髖臼溶骨性破壞可以導致髖臼病理性骨折，并引起較為明顯的疼痛，而恢復結構的穩(wěn)定性有利于早期活動。目前采用多種非手術方式進行治療，主要包括化療、放療、雙磷酸鹽藥物治療，但仍不足以控制晚期患者的疾病及疼痛癥狀。局部輔助放射治療有助于控制髖臼周圍軟組織腫瘤進展，減緩或阻止病變進展，減少腫瘤引起的相關疼痛，但處于進展期的患者難以恢復髖臼的負重能力，可能導致病理性骨折，降低患者預期壽命和生活質量［1?2］。病理性骨折愈合時間往往遠超患者的預期生存時間，輔助放療治療后骨性愈合的可能性較小［3?4］。基于上述原因，髖臼轉移瘤的患者往往需要手術干預重建髖臼的穩(wěn)定性。髖臼轉移瘤的治療與脊柱轉移瘤的治療有較多相似性，部分脊柱轉移瘤患者可以通過椎體成形術或球囊后凸成形術得到有效的治療，且通過上述治療可以有效緩解腫瘤細胞轉移帶來的疼痛［5］。但是微波消融聯(lián)合經皮球囊擴張骨水泥填充術治療髖臼轉移瘤卻鮮有報道。本研究主要比較微波消融聯(lián)合經皮球囊擴張骨水泥填充技術與傳統(tǒng)球囊擴張骨水泥填充技術治療晚期惡性髖臼轉移瘤的療效，以期為該病的臨床治療提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2020年1月就診于廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院的32例惡性晚期髖臼轉移瘤患者的臨床資料，所有患者均經病理確診，病變主要累及髖臼周圍且未合并周圍軟組織腫瘤形成。納入標準：⑴相對局限的髖臼溶骨性病變未合并周圍軟組織腫塊形成；⑵負重行走受限；⑶止痛藥治療疼痛緩解不明顯；⑷預期生存期＜6個月；⑸不能耐受開放手術切除病灶；⑹放療治療無效。排除標準：⑴骨盆環(huán)受侵完整性丟失；⑵周邊軟組織腫瘤＞5 cm；⑶周圍神經受侵犯；⑷髖臼病理性骨折合并移位；⑸病變合并股骨近端溶骨性病變。本研究經本院倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 分組及手術方法

患者行局部微波消融聯(lián)合髖臼球囊擴張骨水泥成形術（觀察組）或傳統(tǒng)髖臼球囊擴張骨水泥成形手術治療（對照組）?；颊呷砺樽砗?，術前通過仰臥位或俯臥位進行穿刺定位，調整C臂以調整穿刺角度，定位病變髖臼上穹頂、前穹頂、后緣或下緣，經皮在髂前下棘或坐骨結節(jié)上方穿刺病變部位，穿刺獲取術中病理組織。觀察組患者經原穿刺路徑放置微波消融針，將微波消融溫度探針放置于消融病變周圍，防止灼傷周圍神經血管，溫度實施控制低于50℃。治療后采用球囊進一步擴張，術中實時透視觀察骨水泥填充治療。對照組患者獲取病理組織后采用球囊進一步擴張，術中實時透視下行骨水泥局部填充。所有獲隨訪患者術后均接受雙磷酸鹽、放療、化療治療。

1.3 觀察指標

兩組患者術后均可隨訪，隨訪指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、手術時間、術中出血量、術后臥床恢復時間等。同時觀察術后并發(fā)癥，包括切口感染、切口不愈合、術后病理性骨折、術后骨水泥滲漏、術后復發(fā)（病灶經活檢證實復發(fā)）等，術后2～4周再次評估VAS評分。

VAS疼痛評分標準：將疼痛程度用0至10分表示，0分表示無痛，10分代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。其中0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。VAS評分無變化為穩(wěn)定，減少為好轉，增加為惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗，以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

最終32例患者符合標準納入研究，其中男性22例，女性10例；肺癌18例，乳腺癌8例，前列腺癌3例，淋巴瘤3例。觀察組男性12例，女性4例，平均年齡（48.37±8.28）歲，平均隨訪時間（12.62±2.87）個月。對照組男性 10例，女性6例，平均年齡（49.00±7.82）歲，平均隨訪時間（11.06±1.94）個月。兩組患者的年齡、性別以及治療后隨訪時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術及疼痛緩解情況

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.042），但術后VAS評分低于對照組（P=0.042），見表1。

表1 手術及疼痛緩解情況比較Tab.1 Comparison of surgery and pain relief

2.3 術后并發(fā)癥

觀察組術后相關并發(fā)癥中，切口感染、傷口愈合、術后復發(fā)各1例，未見術后骨水泥滲漏及術后病理性骨折。對照組切口感染2例、術后復發(fā)7例、術后骨水泥滲漏3例，未見傷口愈合和術后病理性骨折。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（18.8%vs75.0%，P＜0.001），術后復發(fā)率也低于對照組（6.3%vs43.7%，P=0.040）。但兩組患者的術后切口感染、切口不愈合、術后病理性骨折、術后骨水泥滲漏等發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

髖臼轉移瘤的治療往往面臨患者年齡大、合并多臟器轉移、體質虛弱的實際情況，對于晚期患者來說，任何復雜的手術重建技術、歷時長的手術顯然不適合，侵入性較小的手術方式可能更適合。但如何在減少手術并發(fā)癥的前提下有效解決這部分患者的病痛成為一道難題。在不中斷患者常規(guī)治療進程下，通過微創(chuàng)方式控制病灶進展和疼痛，一直是腫瘤外科醫(yī)師追求的目標。1981年，HARRINGTON首先報道了56例使用骨水泥髖臼重建轉移性髖臼病理性骨折病例，后續(xù)較多的臨床工作者對上述重建方法進行了改良［6?8］。本研究采用的局部微波消融聯(lián)合髖臼球囊擴張骨水泥成形術也是治療晚期實體瘤髖臼轉移瘤患者的一種改良治療手段，在治療晚期實體瘤患者髖臼轉移中取得較好的療效。

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，經皮微波消融聯(lián)合球囊擴張骨水泥成形術手術適應證不斷擴大［9?11］。相對局限的髖臼病變未合并周圍軟組織腫塊形成，病變破壞可嚴重影響日常生活；而對于合并微小病理性骨折的患者，骨水泥成形術術后滲漏風險較高；溶骨性轉移病變放療治療后疼痛緩解不明顯。微波消融聯(lián)合球囊擴張骨水泥成形術的應用，有效解決髖臼引發(fā)局部疼痛、行走受限并降低術后骨水泥滲漏風險。本研究也發(fā)現(xiàn)采用微波消融局部球囊擴張骨水泥成形術的患者術后疼痛VAS評分較單純球囊擴張骨水泥填充手術患者的疼痛評分明顯降低，這有利于后續(xù)進一步治療的實施，進而有助于患者生存期的延長。

此外，也有研究證實局部熱療聯(lián)合骨水泥注射可能對疼痛有明顯緩解［12?14］。髖臼上方承重解剖結構屬于不規(guī)則四方體，轉移病灶往往呈灶狀分布，單純球囊擴張后利用骨水泥凝固過程中釋放熱量滅活腫瘤往往會導致局部病灶滅活不徹底，造成短期內局部復發(fā)。隨著熱療輔助治療實體瘤技術的應用發(fā)展，研究顯示相對于軟組織病變，骨組織本身有較高的阻抗和熱傳導率，局部行微波消融能提高骨轉移瘤的控制率［15］。本研究在球囊擴張骨水泥填充基礎上聯(lián)合微波消融治療，有效克服球囊擴張術后局部殘留腫瘤率高的缺陷，將轉移瘤病灶碳化，提高了局部病灶控制率，且減少擴張后囊腔內出血，利于后續(xù)骨水泥填充均勻分布，因此相對傳統(tǒng)髖臼球囊擴張骨水泥成形手術，聯(lián)合治療患者的術后局部復發(fā)率明顯降低，也減少了局部骨水泥滲漏風險。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合微波消融技術并沒有增加局部感染率，考慮主要是由于手術切口與傳統(tǒng)球囊擴張相當，而術后大部分患者疼痛明顯緩解，術后1 d即可借助輔助助行器行走或自行行走。對于預期壽命較短的患者，術后快速康復尤為重要。此外，除穩(wěn)定髖臼關節(jié)外，術后患者還要接受規(guī)范的化療和放療，而局部微波消融聯(lián)合球囊擴張骨水泥成形術可以明顯減輕疼痛，使化療、放療治療得到及時實施。

本研究短期隨訪結果顯示局部微波消融聯(lián)合髖臼球囊擴張骨水泥成形術是一種安全的微創(chuàng)手術，可以顯著緩解髖臼轉移瘤患者疼痛，提高局部控制率，避免開放性手術重建的風險。但本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，且術后缺乏長期隨訪，未來隨著手術例數(shù)逐漸增多，將繼續(xù)改進和評估，為有適應證的髖臼轉移瘤患者提供理想的手術替代方案。