侯延軍，何劉鑫，黃 玲，汪 波

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院，江西 九江 332900）

副腫瘤綜合征是指由全身性或系統(tǒng)性惡性腫瘤在患者體內(nèi)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下即已引起的自身遠隔器官功能的病理變化，導致神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等方面發(fā)生的病變。而在神經(jīng)系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭等）產(chǎn)生的病變，稱之為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplas-tic neurological syndrome，PNS）［1］。本研究用滌痰湯加減輔治神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2019年9月至2020年8月九江市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科收治的腫瘤患者并有神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各20例。對照組男12例，女8例；年齡36～82歲，平均（59.70±8.56）歲；病程6個月～3年，平均（2.56±0.95）年。治療組男11例，女9例；年齡39～85歲，平均（58.23±8.03）歲；病程7個月～3.1年，平均（2.58±0.93）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參考《神經(jīng)病學》中副腫瘤綜合征的診斷要點制定［2］。①有病理學為依據(jù)確診的惡性腫瘤患者且無腦轉(zhuǎn)移者。在癌腫發(fā)病前出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或發(fā)現(xiàn)癌腫后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，相關(guān)癥狀經(jīng)影像學證實非神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，以及其他原因所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②KPS評分大于70分，ECOG評分小于等于2分，預(yù)計生存期大于等于2個月；③無明顯的心臟、肝腎等重要臟器功能方面障礙，無化療禁忌癥。

中醫(yī)辨證標準：原發(fā)腫瘤辨證參考《臨床中醫(yī)腫瘤學》［3］辨證標準，鑒于目前尚未有與副腫瘤綜合征相關(guān)的中醫(yī)辨證標準，其辨證參考中醫(yī)診斷學［4］相關(guān)內(nèi)容綜合制定為痰蒙清竅、痰濕內(nèi)停型。

排除標準：①有嚴重心血管，腎臟和肝臟損害及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；②KPS評分小于70分，ECOG評分大于2分，預(yù)計生存期小于2個月，難以耐受化療；③中途中斷治療；④消化道潰瘍、糖尿病及并發(fā)癥、皮膚病、感染；⑤正在參加其它藥物臨床試驗或拒絕服用中藥。

2 治療方法

兩組均給予對癥治療及常規(guī)抗腫瘤治療，包括化療、靶向藥物治療。另先靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727）40mg/支，用量為10mg（kg·d），連用3天。后改為醋酸潑尼松片劑口服（吉林省利華制藥有限公司，國藥準字H22022943）1.5～2mg（kg·d），最大劑量60mg/d，每2周減量5mg，減至15mg時每3周減量5mg，直至減完。

治療組加用滌痰湯加減治療。藥用陳皮12g，法半夏10g，茯苓15g，甘草8g，青礞石30g，代赭石30g，枳實15g，石菖蒲20g，蛇六谷30g，膽南星15g，竹茹15g。陰虛火旺加地骨皮、知母、黃柏，痰濕蘊結(jié)加蒼術(shù)、佩蘭、厚樸，氣滯血瘀加桃仁、紅花、香附、郁金，陰虛內(nèi)熱加北沙參、黃精、玉竹。由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一每劑濃煎為300mL，每日2次，每次口服150mL。

兩組療程均為21天，2個療程后進行病情評估。

3 觀察方法

一般性指標：查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線片。

癥狀改善指標：KPS評分、ECOG評分、癥候積分變化。

用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

顯效：癥狀消失，言語清晰，能獨立行走數(shù)百米。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、言語有所改善，能獨立行走幾步。無效：癥 狀無明顯變化或死亡。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后各項評分比較見表2。

表2 兩組治療前后各項評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后各項評分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 癥候積分 KPS評分 ECOG評分治療前 對照組 20 20.15±5.62 79.92±8.62 1.23±0.56治療組 20 21.01±5.37 80.05±8.99 1.25±0.58 t 0.49 0.05 0.11 P 0.62 0.96 0.91治療后 對照組 20 18.30±4.05* 80.69±8.25* 0.76±0.31*治療組 20 15.60±3.62* 86.13±8.56* 0.55±0.25*t 2.22 -2.04 -2.36 P 0.03 0.04 0.02

6 討 論

惡性腫瘤引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病可分為轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性病變。前者是因癌腫直接浸潤或通過血管、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)所致，后者則由癌腫的遠隔影響累及到包括了神經(jīng)元、髓鞘、肌肉和神經(jīng)肌肉接觸點等所致，神經(jīng)病變部位并無腫瘤細胞，統(tǒng)稱為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）。PNS在所有癌癥中占1%～3%，這些綜合征是由于原發(fā)惡性腫瘤病變對神經(jīng)系統(tǒng)或（ 和） 骨骼肌遠隔效應(yīng)所導致的一組臨床癥狀群［5］，目前西醫(yī)治療首先是基礎(chǔ)腫瘤的治療，包括手術(shù)切除、化療、靶向藥物、放療、免疫治療等，其中免疫治療最為有效。治療腫瘤的目的控制免疫反應(yīng)對神經(jīng)元所造成的功能障礙。一線的免疫治療的藥物有糖皮質(zhì)類激素、人免疫球蛋白及血漿置換運用，二線的免疫治療主要是細胞毒性藥物，其中有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。

滌痰湯源于南宋旴江名醫(yī)嚴用和的《濟生方》，原方藥物組成包括半夏、膽南星、枳實、茯苓、 陳皮、石菖蒲、黨參、竹茹、甘草、生姜［6］，具有益氣祛痰、化濁開竅的作用，多應(yīng)用于性屬實證的痰濁證，其中尤以腦病為多。在上方基礎(chǔ)上去黨參、生姜，加蛇六谷、代赭石、青礞石。方中半夏《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”，味辛溫而性燥，具有燥濕化痰、降逆和胃、散結(jié)消痞的功效，與膽南星相伍則其燥濕化痰之力更強，故二者為君藥；陳皮味辛苦性溫燥，具有理氣行滯、燥濕化痰之功，順應(yīng)了“治痰先治氣，氣順則痰消”之意，陳皮與枳實相合，則行氣之力增為臣藥。茯苓味甘性淡，有滲濕健脾、切斷生痰之源，與半夏配伍，符合朱丹溪“燥濕滲濕而不生痰”之理，亦為臣藥。石菖蒲、竹茹二者滌痰開竅，代赭石重鎮(zhèn)降逆，蛇六谷化痰消積，可以加強君藥的化痰功效，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。現(xiàn)代藥理研究證實，滌痰湯可能通過下調(diào)模型大鼠海馬PS1、PS2水平，降低海馬Aβ1-42含量以及增加大鼠海馬NGF、BD-GF蛋白表達，從而改善老年大鼠因認知功能障礙導致的學習記憶能力［7］。楊超等［8］通過實驗研究證實滌痰湯對血管性癡呆大鼠海馬NOX2/ROS、GSH、HO-1表達的影響，認為滌痰湯可能通過調(diào)節(jié)SK保護海馬神經(jīng)元，對大鼠空間學習記憶能力具有明顯改善作用。鄧軍［9］對以失語為主癥的腦梗死進行滌痰湯合解語丹加減治療，能夠顯著改善語言功能，同時降低血液流變學指標。李麗麗［10］研究認為活血滌痰湯能夠通過減輕大腦水腫而恢復神經(jīng)功能，其作用機制可能與降低血管阻力，減輕炎癥反應(yīng)及補體系統(tǒng)對神經(jīng)細胞損傷有關(guān)。Batra P等［11］研究表明，陳皮提取物橙皮苷通過作用于可抑制磷脂酰肌醇-3-激酶/西羅莫司受體蛋白和糖原合成酶激酶3β的信號級聯(lián)，導致腫瘤細胞的凋亡。張科衛(wèi)等［12］研究證實，半夏總游離有機酸具有明顯抑制胃癌細胞作用，其作用呈現(xiàn)明顯的量效關(guān)系。林嘉［13］研究發(fā)現(xiàn)茯苓總?cè)颇軌蛲ㄟ^線粒體凋亡通路來進行抑制結(jié)腸癌 RKO細胞的增殖反應(yīng)，最終誘導腫瘤細胞凋亡。張沛等［14］研究認為甘草提取物異甘草素聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞用于腦梗死大鼠中有助于改善神經(jīng)功能，減少腦梗死面積。陳福等［15］研究發(fā)現(xiàn)甘草次酸對前列腺癌細胞的增殖、侵襲和遷移具有抑制作用，其作用機制與降低Bloom綜合征（BLM）解旋酶表達有關(guān)；石菖蒲提取物具有鎮(zhèn)靜作用，能加快腦內(nèi)血腫吸收，改善血流量，恢復受損腦神經(jīng)細胞功能，增強腦組織修復［16］。徐微等［17］研究認為蛇六谷提取物魔芋葡甘露聚糖的抗腫瘤作用可能是通過下調(diào)NF-κB并、上調(diào)IκB的表達、穩(wěn)定IκB 的活性、抑制VEGF的表達過程，對腫瘤新生血管的生成進行抑制后再次對腫瘤的增殖及轉(zhuǎn)移進行抑制。崔小天［18］研究阿片類藥物聯(lián)合膽南星治療中度癌痛，膽南星可增加阿片類藥物的止痛效果、延長止痛時間、緩解副作用、減緩強阿片類藥物的劑量增加速度。

滌痰湯加減配合現(xiàn)代醫(yī)學化療、靶向藥物抗腫瘤及免疫抑制抑制治療方法對于改善神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征臨床癥狀療效顯著，其作用機制可能與通過不同的作用靶點及作用機制，互相增效減毒、協(xié)同作用有關(guān)。