○ 陶群山

（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012）

一、引言

健康需求是人民群眾的基本生活需求，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)高質(zhì)量健康需求的欲望越來越強(qiáng)烈。然而，在人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快以及高血壓、糖尿病等慢性病高發(fā)等諸多因素的影響下，社會(huì)疾病譜正發(fā)生明顯變化，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求更加復(fù)雜化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)仍然是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊。優(yōu)質(zhì)資源集聚在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)與基層群眾的多層次醫(yī)療需求匹配度低，衛(wèi)生服務(wù)資源的不平衡不充分制約著基層群眾的多層次多樣化的健康需求。實(shí)施分級(jí)診療制度有利于醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求的合理分流，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的供求平衡。2015年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出了分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)，安徽省也出臺(tái)了分級(jí)診療工作的實(shí)施意見，要求建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。安徽省在推進(jìn)分級(jí)診療制度時(shí)采取了一系列行之有效的措施：在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)勢(shì)病種和適宜技術(shù)推廣方面給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持，提升其服務(wù)能力；運(yùn)用醫(yī)保支付杠桿作用，實(shí)施按病種付費(fèi)制度，引導(dǎo)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。安徽省實(shí)施分級(jí)診療制度能否有效地引導(dǎo)基層群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有效分流？基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素是什么？為回答這些問題，本文擬在健康需求模型的基礎(chǔ)上，建立計(jì)量模型對(duì)分級(jí)診療制度下基層群眾的醫(yī)療服務(wù)需求狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

二、文獻(xiàn)回顧

健康需求的概念。Mushkin首次將健康作為人力資本提出，認(rèn)為健康是由勞動(dòng)者的健康、知識(shí)、技能和工作經(jīng)驗(yàn)等要素構(gòu)成[1]。Grossman在健康需求模型中將個(gè)人健康視為隨著年齡增長(zhǎng)而折舊的資本存量[2]。聯(lián)合國(guó)世衛(wèi)組織在1989年對(duì)健康作了界定，即“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康”。劉國(guó)恩從人體測(cè)量變量、存活率和死亡率變量、發(fā)病率變量、總體健康和功能狀態(tài)變量四個(gè)方面評(píng)價(jià)健康[3]。

健康需求模型。有的學(xué)者建立健康需求模型研究健康需求的影響因素。Becker提出了健康需求模型，以醫(yī)療服務(wù)的購買量表示健康需求，并認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)需求是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、非薪資收入、就醫(yī)時(shí)間、工資率的函數(shù)。Becker模型是靜態(tài)的[4]。而Grossman在Becker模型的基礎(chǔ)上考慮了健康投資對(duì)健康需求的影響，建立了醫(yī)療服務(wù)需求模型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的模型。Milne、Molana和Sahn在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上，將影響健康需求的其他影響變量如醫(yī)療投入和醫(yī)療保險(xiǎn)等納入研究模型[5-6]。

醫(yī)療服務(wù)需求影響因素的實(shí)證分析。Sahn以坦桑尼亞為例研究了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及其可獲性對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)類型選擇的影響[6]。Mocan根據(jù)中國(guó)10省6407戶城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)分析認(rèn)為家庭特征和工作狀況是影響健康需求的因素[7]。趙忠在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上估算了性別、教育和收入對(duì)健康需求的影響[8]。鄭旭輝和寧滿秀、馬霞和蒲紅霞研究了醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響[9-10]。呂美曄和王翌秋運(yùn)用四部模型法分析中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求影響因素[11]。朱鳳梅建立雙重差分模型實(shí)證評(píng)價(jià)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響[12]。

本研究將在相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，以Grossman健康需求模型為理論框架，以安徽省16個(gè)地市1672個(gè)樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選取個(gè)體與家庭特征變量、地區(qū)特征變量和分級(jí)診療特征變量，運(yùn)用二元選擇模型研究分級(jí)診療制度下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，在此基礎(chǔ)上探討分級(jí)診療制度對(duì)于基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響機(jī)制及效果。

三、理論分析與研究假設(shè)

（一）理論分析

醫(yī)療服務(wù)需求是最基本的健康需求。鑒于醫(yī)療服務(wù)需求的多層次和復(fù)雜性，醫(yī)療服務(wù)需求受到個(gè)體特征、家庭特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多種因素的影響。Grossman通過建立健康生產(chǎn)函數(shù)研究了健康需求的影響因素，他將健康看成一種投入資本，消費(fèi)者為生產(chǎn)健康資本投入的生產(chǎn)要素包括時(shí)間以及食品、醫(yī)療服務(wù)等從市場(chǎng)所購買的生產(chǎn)要素，同時(shí)還受到諸如受教育程度等特定環(huán)境變量的影響。

Grossman認(rèn)為消費(fèi)者選擇健康的原因體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是將健康看成是消費(fèi)品，它能為消費(fèi)者提供效用，相反生病會(huì)給消費(fèi)者帶來負(fù)效用；二是將健康看成是投資品，這將決定著消費(fèi)者投入各種市場(chǎng)活動(dòng)的時(shí)間。Grossman把健康看成是年齡、性別、婚姻狀況、種族、經(jīng)濟(jì)收入、教育程度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、環(huán)境污染和個(gè)人行為的函數(shù)。Grossman模型的具體形式是：

在（1）式中，H0是指消費(fèi)者初始時(shí)期的健康存量，Hi是 第i時(shí)期消費(fèi)者的健康存量，λi是指消費(fèi)者每個(gè)單位健康存量所產(chǎn)生的健康天數(shù)。Zi表示第i時(shí)期消費(fèi)者所消費(fèi)的其他消費(fèi)品的數(shù)量，n代表的是壽命的年數(shù)。在Grossman健康需求模型中，消費(fèi)者效用取決于兩個(gè)因素：消費(fèi)者各時(shí)期的健康天數(shù)和消費(fèi)者各期所消費(fèi)的消費(fèi)品的數(shù)量。

（二）研究假設(shè)

1. 個(gè)體與家庭特征對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。年齡是表征身體機(jī)能的重要變量，對(duì)于成年人而言，年齡越大，患病的概率也隨著增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也隨之增加。婚姻狀況也是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要變量，已婚人群承擔(dān)著家庭責(zé)任，更加關(guān)注身體健康，因而醫(yī)療服務(wù)需求會(huì)增加。受教育程度越高，對(duì)健康關(guān)注度就越高，健康狀況往往就越好，醫(yī)療服務(wù)需求就越低。家庭收入、家庭人均收入越高，醫(yī)療服務(wù)的支付能力就越高，醫(yī)療服務(wù)的有效需求就越高。因此，提出以下假設(shè)：

H1a.年齡越大，基層醫(yī)療服務(wù)需求越高。

H1b.已婚群體較未婚群體的基層醫(yī)療服務(wù)需求高。

H1c.受教育程度越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求越低。

H1d.家庭人均收入越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越高。

2. 地區(qū)就醫(yī)環(huán)境對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。農(nóng)村居民收入低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求就相應(yīng)低。離縣城越遠(yuǎn)，交通費(fèi)、誤工費(fèi)以及陪護(hù)費(fèi)就越高，就醫(yī)成本就越高，醫(yī)療服務(wù)需求就越低。家庭距醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，就醫(yī)看病就越方便，醫(yī)療服務(wù)需求就越高?；鶎俞t(yī)院就醫(yī)環(huán)境好、服務(wù)質(zhì)量好，醫(yī)療服務(wù)需求也就越高[13]。因此，提出以下假設(shè)：

H2a.農(nóng)村居民的基層醫(yī)療服務(wù)需求較城市居民低。

H2b.離縣城越遠(yuǎn)，基層醫(yī)療服務(wù)需求越低。家庭離醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，基層醫(yī)療服務(wù)需求越高。

H2c.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境越好，醫(yī)療服務(wù)需求越高。

3. 分級(jí)診療對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。消費(fèi)者對(duì)分級(jí)診療政策越了解，對(duì)于基層首診、雙向診療政策以及報(bào)銷政策了解越多，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越高。醫(yī)療支付方式有利于誘導(dǎo)患者醫(yī)療服務(wù)需求分流，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例越高，患者負(fù)擔(dān)越低，患者選擇在基層就醫(yī)。大醫(yī)院設(shè)施完善、醫(yī)療水平高、能夠看疑難雜癥，患者愿意選擇在大醫(yī)院治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)需求就會(huì)減少。因此，提出以下假設(shè)：

H3a.分級(jí)診療政策知曉的群眾愿意在基層接受醫(yī)療服務(wù)。

H3b.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比越高，越愿意在基層接受醫(yī)療服務(wù)。

H3c.大醫(yī)院就診服務(wù)質(zhì)量好，技術(shù)水平越高，患者愿意選擇在大醫(yī)院就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求越低。

四、數(shù)據(jù)來源、變量選取及模型設(shè)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)來源

2018年安徽省總?cè)丝?083萬，新農(nóng)合參保人數(shù)4687萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)1615萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)855萬人。安徽省是醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)省份，近年來強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建設(shè)，推行按病種付費(fèi)改革等醫(yī)保支付方式改革，在分級(jí)診療制度實(shí)施中做了積極的嘗試。以安徽省為例分析分級(jí)診療制度背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，具有一定的代表性。本研究選取安徽省16個(gè)地市作為調(diào)查范圍，從2019年7月到2019年12月份課題組共采集數(shù)據(jù)樣本2021份，對(duì)數(shù)據(jù)樣本經(jīng)過篩選、剔除缺失項(xiàng)，最終獲取有效樣本1672項(xiàng)。

（二）變量選擇

根據(jù)Grossman健康需求模型和安徽省調(diào)研實(shí)際，對(duì)影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素進(jìn)行分類，將影響因素分為個(gè)人和家庭特征變量、就醫(yī)環(huán)境特征變量和分級(jí)診療特征變量三類（見表1）。

表1 基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求影響因素變量選取

表1（續(xù)）

（三）變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析

1. 調(diào)查對(duì)象的基本特征。調(diào)研有效樣本中，調(diào)查對(duì)象的基本特征如下：農(nóng)村地區(qū)869人，占52%；城市地區(qū)803人，占48%。調(diào)查對(duì)象家庭年人均收入5000元以下的171人，占總數(shù)的10.2%；5000元~10000元的447人，占26.7%；10000元~20000元的444人，占26.5%；20000元以上的609人，占36.4%。調(diào)查樣本中享受政府醫(yī)療救助政策支持的190人，占11.4%。調(diào)查者的健康狀況，患病較為嚴(yán)重的33人，占1.9%；經(jīng)?；疾〉?81人，占10.8%；偶爾患病的1258人，占75.2%；從不患病的202人，占12.1%。

2. 基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)狀。對(duì)選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為進(jìn)行調(diào)查，選擇在基層就醫(yī)的756人，占38.3%。熟悉分級(jí)診療政策的578人，占35.6%；不熟悉分級(jí)診療政策的人數(shù)1094人，占65.6%。政策的宣傳不到位是導(dǎo)致群眾選擇大醫(yī)院就診的原因。在報(bào)銷政策的作用調(diào)研中，認(rèn)為基層報(bào)銷比例高要選擇在基層就醫(yī)的754人，占45.1%；不選擇在基層就醫(yī)的人918人，占54.9%?？梢娽t(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)就醫(yī)具有一定導(dǎo)向作用，但作用效果并不是非常明顯。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境評(píng)價(jià)調(diào)研中，142人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境不滿意，占8.4%；889人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境一般，占53.1%；562人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境較好，占33.6%；僅78人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意，占4.9%?？梢娀鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)環(huán)境對(duì)選擇在基層就醫(yī)影響較大。在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意情況調(diào)查中，95人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不滿意，占5.6%；820人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果一般，占49.0%；625人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果較好，占37.3%；132人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果非常滿意，占8.1%?？梢钥闯鋈罕妼?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境有著密切的聯(lián)系，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)十分重要。

（四）模型的設(shè)計(jì)

在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上選擇二元選擇模型分析分級(jí)診療背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。二元選擇模型是分析定性變量與影響因素之間相關(guān)關(guān)系的一種有效手段。具體模型設(shè)置如下：

在（3）式中，F(xiàn)是ui?的分布函數(shù)，并且必須是單調(diào)遞增的連續(xù)函數(shù)。因此，二元選擇模型可以寫成

五、實(shí)證分析

（一）模型的估計(jì)

研究在選取1672份有效調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上，搜集整理出分析數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS20. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行了二元選擇logistics模型估計(jì)，在實(shí)證分析中，選擇后退篩選法即Backward：Wald選項(xiàng)。具體做法為：首先對(duì)所有解釋變量進(jìn)行回歸分析，將Wald統(tǒng)計(jì)量最小值的解釋變量進(jìn)行刪除，再進(jìn)行回歸分析，直到模型中每個(gè)解釋變量的系數(shù)均顯著為止。根據(jù)實(shí)際情況，模型一共進(jìn)行了8次計(jì)量估計(jì)。現(xiàn)僅選用模型一（步驟1）和模型二（步驟8）進(jìn)行比較分析。實(shí)證分析結(jié)果見表2。

表2 分級(jí)診療背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求模型估計(jì)結(jié)果

（二）實(shí)證模型估計(jì)結(jié)果

由分析結(jié)果可以看出，模型一和模型二的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高，顯著性較好。在分級(jí)診療背景下，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求受到家庭人均收入等家庭特征變量，所處地區(qū)、離縣城距離和離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求等地區(qū)特征變量，以及是否知曉分級(jí)診療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)滿意度、基層就醫(yī)報(bào)銷比、大醫(yī)院就醫(yī)質(zhì)量等分級(jí)診療特征變量的影響。其余變量的顯著性檢驗(yàn)顯示p>0.5，可見這些變量對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響是不顯著的，因此相關(guān)假設(shè)不成立。

1. 家庭人均收入對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有正向的影響作用。由表2可以看出，家庭人均收入變量的系數(shù)是0.000，系數(shù)的顯著性是0.008，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.000，檢驗(yàn)效果非常明顯。表明家庭人均收入增加，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求也會(huì)隨之增加，但影響不是很明。不同收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是不同的，高收入者的醫(yī)療服務(wù)需求高于低收入者，城市群眾的醫(yī)療服務(wù)需求高于農(nóng)村群眾。低收入者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求較高收入者多，高收入者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注高于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求量相對(duì)較少。在這種情形下，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化，有利于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求向基層分流。

2. 地區(qū)特征變量對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求有著積極的影響。由表2可以看出，群眾所處地區(qū)變量的系數(shù)是-0.516，系數(shù)是負(fù)值，也即地區(qū)變量對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響為負(fù)，顯著性水平是0.000，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.115，顯著性較強(qiáng)，說明農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)需求高于城市居民，農(nóng)民的收入水平較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)可及性強(qiáng)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量高于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此對(duì)于常見病而言，農(nóng)民傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。離縣城距離這個(gè)變量對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求影響系數(shù)為-0.003，系數(shù)為負(fù)，顯著性水平是0.045，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.001，顯著性明顯。離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離變量對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)的需求影響系數(shù)為-0.002，顯著性水平是0.041，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.001，顯著性較好，說明醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的便利性對(duì)群眾的醫(yī)療服務(wù)需求有著一定的影響。群眾離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越近，獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)也就越多，醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量就越多，因此構(gòu)建密布各地的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)就顯得非常必要。

3. 分級(jí)診療變量是影響群眾基層就醫(yī)的重要影響因素。從實(shí)證分析結(jié)果可以看出，群眾是否熟悉分級(jí)診療政策，對(duì)于群眾在基層就醫(yī)非常重要。該變量的系數(shù)是0.236，系數(shù)為正，顯著性水平是0.038，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.113，這表明群眾對(duì)分級(jí)診療政策越了解，在基層就醫(yī)的可能性就越大，群眾對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制以及不同級(jí)別醫(yī)院的起付線，報(bào)銷比例等政策越熟悉，就能更多地根據(jù)自身病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和醫(yī)保支付政策選擇就診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)滿意度對(duì)群眾在基層就醫(yī)具有重要的激勵(lì)作用，系數(shù)是0.181，顯著性水平是0.007，小于0.05，顯著性明顯。群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)越滿意，選擇在基層就醫(yī)的可能性就越大。由此可見改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，是保障群眾基層就醫(yī)的根本，也是實(shí)施分級(jí)診療的關(guān)鍵所在。報(bào)銷比例也是引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)的重要價(jià)格變量，系數(shù)是1.321，系數(shù)為正，顯著性水平0.000，小于0.005，標(biāo)準(zhǔn)差是0.109，系數(shù)的顯著性較好。這說明在醫(yī)保支付政策中，對(duì)于群眾在基層就醫(yī)設(shè)置較高的醫(yī)保報(bào)銷比例，有利于引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。大醫(yī)院就醫(yī)情況對(duì)于群眾基層就醫(yī)有著重要的影響，大醫(yī)院就醫(yī)情況變量系數(shù)是-0.338，為負(fù)，顯著性水平是0.002，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.113，顯著性較好。這表明大醫(yī)院就醫(yī)質(zhì)量好，醫(yī)師技術(shù)水平高，會(huì)導(dǎo)致群眾舍近就遠(yuǎn)，去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而不考慮價(jià)格等因素，致使群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量減少。因此明確不同級(jí)別醫(yī)院功能，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制對(duì)于群眾合理就醫(yī)，緩解三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)壓力，放大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求量意義重大。

六、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本文在安徽省16個(gè)地市1672個(gè)調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過建立二元選擇模型分析了分級(jí)診療政策背景下，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。研究表明，家庭人均收入對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有正向的影響作用，但作用效果不明顯。地區(qū)特征變量中，地區(qū)差別對(duì)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有著重要影響，農(nóng)村居民的基層醫(yī)療服務(wù)需求相比城市居民要高，這是受到收入水平、醫(yī)療服務(wù)的可及性和就醫(yī)偏好等多種因素決定的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便捷性也是影響基層群眾服務(wù)的重要因素，離醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，獲取醫(yī)療服務(wù)就越容易，基層醫(yī)療服務(wù)需求也就越多。分級(jí)診療特征變量是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要政策因素，群眾越熟悉分級(jí)診療政策，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越多?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越多，因而可以通過醫(yī)保價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，技術(shù)水平越好，基層群眾醫(yī)療服務(wù)的需求就越低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)明確，分工協(xié)作有利于形成公平、合理、有序的醫(yī)療服務(wù)秩序。

（二）政策建議

收入水平是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素。要采取多種形式提高基層群眾特別是困難群眾，包括城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、低收入群體、農(nóng)村五保戶等的收入。通過產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，增加產(chǎn)業(yè)附加值，多渠道增加基層群眾收入。通過社會(huì)福利保障制度，加大對(duì)低收入群體政府轉(zhuǎn)移支付，增加社會(huì)福利和社會(huì)救濟(jì)提升他們的收入水平。通過醫(yī)療救助制度，對(duì)低收入群體進(jìn)行門診救助和住院救助，降低醫(yī)院就醫(yī)起付線，提升報(bào)銷比例，緩解他們的醫(yī)療費(fèi)用，滿足他們的基本醫(yī)療服務(wù)需求[14]。

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)[15]。通過政府財(cái)政支持加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度，增加檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備的投入，提升醫(yī)療服務(wù)能力。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才保障機(jī)制，通過優(yōu)惠政策吸引優(yōu)秀人才扎根基層醫(yī)療事業(yè)，提升基層醫(yī)療人才發(fā)展空間。簡(jiǎn)化人才引進(jìn)手續(xù)，通過“綠色通道”積極鼓勵(lì)高層次人才到基層從事醫(yī)療服務(wù)工作。建立健全基層醫(yī)療人才繼續(xù)教育制度，積極爭(zhēng)取省市醫(yī)院的幫扶政策支持，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度。積極完善全科人才培養(yǎng)模式，加大全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)，充實(shí)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍。健全醫(yī)聯(lián)體工作機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向基層傾斜。

深化醫(yī)保支付方式改革。合理的醫(yī)保支付方式有利于提升基層醫(yī)療服務(wù)的需求。對(duì)不同層級(jí)和級(jí)別醫(yī)院實(shí)行不同的醫(yī)保報(bào)銷政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線明顯低于三級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷補(bǔ)償比例明顯高于三級(jí)醫(yī)院，實(shí)施差別化的醫(yī)保報(bào)銷制度，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。通過醫(yī)療、醫(yī)保以及價(jià)格杠桿引導(dǎo)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，形成合理有序的醫(yī)療服務(wù)秩序。

健全分級(jí)診療制度。完善各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)疑難雜癥和危重患者的診療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病和慢性病的治療服務(wù)。實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，發(fā)揮基層醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)上的“守門人”作用。實(shí)施雙向診療制度，完善轉(zhuǎn)診程序，實(shí)施疑難雜癥和重大疾病向上轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)強(qiáng)化慢性期、恢復(fù)期病人的基層轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)不同類型和層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，積極強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求[15]。