熊思 秦蕾 阮堅 蔣云秀 潘永壽

肥厚性心肌病患者早期多行二維超聲檢查，但超聲可能出現(xiàn)偽像，且圖像分辨率較低，易出現(xiàn)漏誤診。心肌聲學(xué)造影能夠清晰顯示心內(nèi)膜邊界，觀察心肌和心內(nèi)膜下灌注情況，敏感識別亞臨床心肌異常，準確定量評價心肌功能，但該技術(shù)準確性會受血流信號和室壁厚度影響［1-2］。心臟MRI是以多平面成像、無輻射、大視野、分子成像為一體的“一站式”成像技術(shù)，可從心肌力學(xué)角度分析心室局部收縮功能和整體功能，提供豐富的組織信息［3］。目前已有關(guān)于心臟MRI和心肌聲學(xué)造影分別診斷肥厚性心肌病患者的報道，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究少見，本研究旨在探討心肌聲學(xué)造影聯(lián)合心臟MRI評估肥厚性心肌病患者左室容積和收縮功能的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2020年10月我院收治的95例肥厚性心肌病患者（觀察組），男61例，女34例，年齡32～71歲，平均（51.98±13.21）歲，平均心率（77.49±5.12）次/min，平均舒張壓（78.46±5.39）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。納入標準：①均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會肥厚型心肌病診斷標準［4］；②均行CT和超聲心動圖檢查，左室心肌節(jié)段增厚≥15 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）≥50%。排除標準：①因代謝性疾病、先天性心臟病、主動脈瓣狹窄、主動脈弓縮窄、高血壓病等引起的左室壁肥厚者；②存在心臟MRI、心肌聲學(xué)造影等檢查禁忌證者；③合并嚴重心律失常者；④存在全身性疾病、藥物成癮、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、瓣膜性心臟病者。另選同期健康體檢者95例為對照組，男62例，女33例，年齡33～72歲，平均（51.63±13.54）歲，平均心率（77.55±5.86）次/min，平均舒張壓（78.51±5.42）mm Hg。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.心肌聲學(xué)造影：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.5～5.0 MHz。造影劑使用意大利博萊科公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡，與5.0 ml生理鹽水混合，搖勻后備用，受檢者取仰臥位，先連接導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄3個超聲心動周期的心尖兩腔、心尖四腔切面及心尖左室長軸動態(tài)圖像，脫機并存儲分析；然后經(jīng)肘靜脈團注2.0～3.5 ml，尾隨5.0 ml生理鹽水沖管，觀察室壁運動、心肌灌注、心腔充盈等情況，測量左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張早、晚期峰值流速的比值（E/A）、舒張晚期運動速度（Am）、二尖瓣舒張早期峰值流速（E）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMMI）、心指數(shù)（CI）、左室高峰射血率（LVCO）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室每搏輸出量指數(shù)（LVSVI）。上述參數(shù)均由同一超聲醫(yī)師連續(xù)測量3次，取平均值。

2.心臟MRI檢查：使用西門子1.5 T超導(dǎo)磁共振檢查儀，20 G動靜脈留置針，GE釓雙按對比劑，高壓注射器，無線矢量呼吸門控、心電門控及相控陣線圈。受檢者取仰臥位，各參數(shù)、序列調(diào)節(jié)如下：①真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像，采集24層圖像，無需屏氣，覆蓋范圍使用HASTE序列，橫軸位掃描；視野320～360 mm，層間距0.5 mm，層厚5 mm，回波時間1.1 ms，重復(fù)時間40 ms；②基于梯度回波多時相序列，常規(guī)選擇左室短軸位、左室流出道、四腔心、兩腔心切面，采用10個層面覆蓋左室全貌。掃描參數(shù)：視野320～360 mm，層間距2 mm，層厚8 mm；③心肌受灌注掃描，對比劑0.1 mmol/kg，流速4 ml/s，采用1層四腔心切面和三層短軸位組成，運用50個心動周期，經(jīng)肘正中靜脈注入對比劑，調(diào)節(jié)參數(shù)開始掃描；④延遲增強序列掃描：一次屏氣采集1層圖像，反轉(zhuǎn)角度25°，視野320～360 mm，回波時間4 ms，重復(fù)時間600 ms。記錄LVEF、LVEDD、E/A、Am、E、LVMMI、CI、LVCO、LVESVI、LVSVI等參數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析心肌聲學(xué)造影、心臟MRI檢查及其聯(lián)合應(yīng)用對肥厚性心肌病的診斷效能，計算曲線下面積（AUC），行Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組心肌聲學(xué)造影檢查情況

觀察組LVSVI、E/A、Am、E均低于對照組，LVMMI、CI、LVCO、LVESVI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組LVEF、LVEDD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1和表1。

圖1 兩組心肌聲學(xué)造影圖

表1 兩組心肌聲學(xué)造影檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組心肌聲學(xué)造影檢查結(jié)果比較（±s）

E/A：舒張早、晚期峰值流速的比值；Am：舒張晚期運動速度；E：二尖瓣舒張早期峰值流速；LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVMMI：左室心肌質(zhì)量指數(shù)；CI：心指數(shù)；LVCO：左室高峰射血率；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；LVSVI：左室每搏輸出量指數(shù)

LVESVI（ml/m2）153.55±25.2835.17±10.1142.379<0.001組別觀察組對照組t值P值E/A 0.55±0.091.76±0.2446.011<0.001 Am（cm/s）10.12±2.8612.44±3.624.9010.002 E（cm/s）73.95±11.9685.99±12.176.877<0.001 LVEF（%）74.59±12.7674.13±12.200.2540.800 LVEDD（mm）44.16±5.2944.41±5.840.3090.757 LVMMI（g/m2）94.21±23.6454.63±10.1315.000<0.001 CI（L·min-1·m-2）3.46±1.512.15±0.577.911<0.001 LVCO（L/min）5.44±2.514.13±1.784.149<0.001 LVSVI（ml/m2）41.13±10.2356.69±12.869.229<0.001

二、兩組心臟MRI檢查情況

觀察組LVMMI、CI、LVCO、LVESVI均高于對照組，LVSVI、E/A、Am、E均低于對照組（均P<0.05）；兩組LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2和表2。

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

E/A：舒張早、晚期峰值流速的比值；Am：舒張晚期運動速度；E：二尖瓣舒張早期峰值流速；LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVMMI：左室心肌質(zhì)量指數(shù)；CI：心指數(shù)；LVCO：左室高峰射血率；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；LVSVI：左室每搏輸出量指數(shù)

LVESVI（ml/m2）153.98±25.7435.17±10.1141.875<0.001組別觀察組對照組t值P值E/A 0.54±0.081.76±0.2447.004<0.001 Am（cm/s）11.12±1.9812.44±3.623.118<0.001 E（cm/s）74.16±10.2885.99±12.177.238<0.001 LVEF（%）74.46±12.5274.13±12.200.1840.854 LVEDD（mm）44.35±5.9544.41±5.840.070.944 LVMMI（g/m2）95.17±25.2254.63±10.1314.539<0.001 CI（L·min-1·m-2）3.25±1.382.15±0.577.181<0.001 LVCO（L/min）5.59±2.464.13±1.784.687<0.001 LVSVI（ml/m2）44.68±11.5656.69±12.866.770<0.001

圖2 兩組心臟MRI檢查圖

三、觀察組心肌聲學(xué)造影與心臟MRI檢查結(jié)果比較

心肌聲學(xué)造影和心臟MRI檢查結(jié)果顯示，觀察組Am和LVSVI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；其余指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

四、診斷效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，心臟MRI和心肌聲學(xué)造影診斷肥厚性心肌病的AUC分別為0.932和0.865，敏感性、特異性、準確率分別為96.47%、90.00%、95.79%和92.90%、80.00%、91.58%，兩者聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.994，敏感性、特異性、準確率分別為98.82%、100%、98.95%，均高于其單獨應(yīng)用（均P<0.05）。見表3和圖3。

圖3 心臟MRI、心肌聲學(xué)造影及其聯(lián)合應(yīng)用診斷肥厚性心肌病的ROC曲線圖

表3 心臟MRI、心肌聲學(xué)造影及其聯(lián)合應(yīng)用對肥厚性心肌病的診斷效能

討論

肥厚性心肌病因血流動力學(xué)和室壁收縮功能改變，導(dǎo)致心肌纖維化，增加了心力衰竭、心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險，故需合理選擇影像學(xué)檢查技術(shù)，從而為臨床診斷提供參考依據(jù)［5］。心肌聲學(xué)造影能有效反映室壁運動情況和心肌血流灌注狀況，是目前評估心肌微循環(huán)灌注的主要方法［6］。心臟MRI能多角度、多層面掃描，觀察左室節(jié)段性運動、室壁厚度及心腔大?。?］，通過注射對比劑可鑒別心肌缺血程度，識別心肌纖維化和瘢痕組織，鑒別梗死心肌和存活心肌。心臟MRI和心肌聲學(xué)造影均具有其獨特優(yōu)勢，但作為首選檢查方法目前尚存有爭議。本研究旨在探討兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對肥厚性心肌病的診斷價值，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

左室容積和收縮功能是目前評估肥厚性心肌病患者預(yù)后的常用指標，本研究結(jié)果顯示，心肌聲學(xué)造影和心臟MRI測得的LVEF、LVEDD與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組心肌聲學(xué)造影和心臟MRI測得的LVMMI、CI、LVCO、LVESVI均高于對照組，E/A、Am、E、LVSVI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），說明心肌可影響舒張期鈣離子解離，對鈣離子敏感性較強，直接阻礙肌球蛋白和肌動蛋白之間橫橋分離，增加心肌僵硬度，降低心肌松弛速率，導(dǎo)致舒張功能障礙。而LVMMI、CI、LVCO、LVESVI升高是由于左室充盈壓增高，左室舒張功能減弱，左房容積受壓力負荷影響而增大［8］。此外，比較兩種 方法所測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，E/A、LVMMI、E、CI、LVEF、LVEDD、LVCO、LVSVI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明心臟MRI和心肌聲學(xué)造影不受心肌牽拉運動和角度依賴影響，均可準確反映左室各節(jié)段心肌收縮功能、心肌血流量、心肌充盈速率［9］，但兩種方法LVSVI、Am比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），可能是由于心臟MRI檢查時間過長，極易受到外界多種因素影響，導(dǎo)致LVSVI、Am檢查結(jié)果出現(xiàn)誤差。

有學(xué)者［10］發(fā)現(xiàn)心肌聲學(xué)造影和心臟MRI檢查心肌病變具有一定特異性，本研究結(jié)果顯示，心臟MRI診斷肥厚性心肌病的準確率、特異性、敏感性均高于心肌聲學(xué)造影，分析原因可能是心肌聲學(xué)造影檢查結(jié)果易受超聲醫(yī)師經(jīng)驗的影響，加之肥厚性心肌病心電圖表現(xiàn)缺乏特異性，易出現(xiàn)漏誤診，故其僅可作為臨床輔助檢查方法。但兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷準確率、特異性、敏感性、AUC均高于其單獨應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），具有較好的應(yīng)用價值。與郝驥等［11］研究結(jié)論一致。

綜上所述，心肌聲學(xué)造影聯(lián)合心臟MRI診斷肥厚性心肌病具有較好的應(yīng)用價值，能為臨床提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，且未行負荷試驗和心肌儲備能力評估，今后需擴大樣本量進一步分析研究。