朱智徳，楊力強，肖華業(yè)，常 亮，蘇毅強，孔鵬云

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

方劑學是研究方劑配伍理論及臨床運用的一門學科，是聯系中醫(yī)基礎課程與臨床課程間的橋梁學科，在整個中醫(yī)教學中起著承前啟后的重要作用。方劑學課程偏于純粹的理論總結，理論表述較為抽象、難于理解，而且涉及不同醫(yī)家的不同學術思想，具有辨證體系多樣性，學術思想不一致，用藥風格多樣化等特點，導致這門課的教學、學習較難把控。方劑的教學為臨床服務，如果脫離臨床講方劑，方劑將成為無根之木。如果單純采用傳統(tǒng)的教師講授方法（lecture-based learning，LBL），一旦學生上課分心或者不主動思考，極其容易導致“教”與“學”的脫節(jié)，因此采用一種讓學生主動思考組方用藥、自己摸索探求配伍規(guī)律的教學法勢在必行。

案例教學法是指以病案作為教學材料，結合教學內容，通過討論、問答等師生互動的教學過程，讓學生了解與教學內容相關的概念或理論，并培養(yǎng)學生高層次能力的教學方法［1］。在案例教學模式下可以模擬疾病的診療過程，補充學生的實踐能力，培養(yǎng)學生的臨床思維，為學生早臨床打下堅實的基礎。PBL教學法（problem-based learning，PBL）是以“問題”為基礎，以“學生”為主體，圍繞某一專題來設置問題、分析問題、尋找知識、解決問題的學習過程［2］。PBL教學法自1986年從國外引入，隨后在中醫(yī)藥教育中也得到了逐步推廣。由于方劑學理論知識瑣碎，且涉及具體臨床應用，同時整合了中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學等基礎學科，因此，以問題為核心，整合多門學科的PBL教學法天然適用方劑學教學。將案例教學與PBL相結合的案例式PBL教學模式是以臨床病例為先導，以問題為基礎的討論式新型教學模式，既能夠以臨床實際病案作為切入點設置問題，培養(yǎng)學生實踐能力，又可以通過收集資料、討論的方式自主學習，加深對知識的理解［3］。廣西中醫(yī)藥大學方劑教研室從2015年開始探索案例式PBL教學模式，針對實施中的問題不斷改進，逐漸總結出一套相對成熟的實施方案。現將本教研室案例式PBL教學現行實施方案及一些經驗、體會總結如下。

1 實施方案

1.1 課前準備 擬定教學目標：以培養(yǎng)學生靈活運用所學方劑治療臨床實際病證為基礎目標，通過實際應用總結方劑配伍規(guī)律為高階目標。選擇教學大綱要求掌握且臨床最常用的經典方劑，建設并不斷完善案例庫。根據教學任務及學時分配，每學期開展PBL教學2次共8學時。教師提前向學生介紹案例式PBL的概念和相關知識，使學生了解案例式PBL的實施過程及意義，明確學習過程中應該做什么。

1.2 分組管理 以5～6位同學作為一個學習小組，每個小組設置組長和記錄員各一名，組長負責協(xié)助教師組織管理、主持討論，記錄員負責記錄學生發(fā)言要點及書寫最終的診療方案。

1.3 展示案例，提出問題 每次課前每組從案例庫隨機抽取2個案例，2次課共4個案例。以文本形式展示病案，每組第一個案例供學生模擬接診、采集四診信息并進行診斷，其余3個案例提供完整的四診要素，給予學生充分的時間，要求學生在規(guī)定時間內思考、查閱資料、討論并進行診斷，寫出證型、診斷依據、鑒別診斷、治法和方藥，并對可能出現的兼證或轉歸進行加減。每組選取一個證型單一、病機簡單的案例組織學生用所學中藥自主組方。

1.4 查閱文獻 提倡學生首先運用已學過的知識自主診斷開方，如確實遇到難題再查閱教材或資料文獻，充分利用教材、圖書、網絡等資源，收集與該病證相關的辨證要點與方劑、中藥等信息。

1.5 小組討論 學生根據所學的基礎知識以及查閱的文獻資料進行討論。共分診斷與治療方案2次討論，每名組員根據自己查閱資料所得的辨證和用方依次發(fā)言，提出自己的意見和觀點，也可以提出診斷和用方加減過程中遇到的困難，小組共同探討解決。經過討論，確定證型和治療方案。

1.6 成果展示 各小組以PPT形式展示自己的最終方案，組長代表發(fā)言，介紹診斷思路、與類似方證的鑒別診斷、選用本方劑的理由、加減藥物選擇依據以及可能出現的兼證或轉歸的用藥加減或改用其他方劑的依據。

1.7 總結與評價 由指導老師進行綜合總結，對小組的治療方案作出總體評價，提出優(yōu)點與不足，為學生整理思路，提供可能更為完善的診療方案，讓學生對辨證的思路，中藥的區(qū)別應用，方劑鑒別與配伍有明確的認識。評價方式包括個人自評、學生互評、教師評學，內容不僅包括知識水平和方劑應用能力，也包括整個討論過程中所體現出的學習態(tài)度、參與熱情、邏輯思維能力、獨立思考能力、表達能力等給予綜合評價，作為形成性評價的依據。

2 教學效果

對案例式PBL模式的教學效果以班級為單位進行不記名問卷，以本校2018級中醫(yī)學師承班為例，共發(fā)出問卷41份，回收41份，回收率100%，結果見表1。調查發(fā)現大部分同學對此教學模式表示出了濃厚的興趣和充分的肯定，認為對方劑的學習有所幫助，85.36%的學生對教學效果感到滿意。

表1 2018級中醫(yī)學師承班方劑學案例式PBL教學效果問卷調查 ［人（%）］

2.1 提高了學生的學習興趣與主動性 方劑學課程開設于中醫(yī)學專業(yè)本科二年級下學期，這個階段的學生已經有了一定的中醫(yī)基礎，但是缺乏臨床實踐的機會，普遍對臨床有著積極的向往，在教學中應用實際案例，并將診斷治療的權力交予學生手中，往往會激發(fā)學生的學習興趣；以臨床實際問題為導向，想要解決問題就需要有堅實的知識積累，從而刺激學生主動學習的欲望。調查結果顯示，92.68%的學生可以接受方劑學課程采用案例式PBL教學，85.36%的學生表示能夠適應這種教學模式，78.05%的學生認為案例式PBL提高了對中醫(yī)學和方劑學的興趣和主動性。

2.2 通過實踐加深了學生對方劑乃至中醫(yī)學的理解 根據艾德格·戴爾的“學習金字塔”理論，通過參與討論、發(fā)言等方式能夠記住的知識率為70%，通過模擬體驗、實際操作能夠記住的知識率為90%［4］。案例式PBL教學通過案例討論、實際操作應用方劑，可以加深對方劑的理解，同時也加強了對中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學等基礎知識的理解，實現了“理、法、方、藥”的整合，從整體上完善了中醫(yī)思維，為下一步的中醫(yī)內、外、婦、兒科的學習奠定了基礎。調查結果顯示，73.17%的學生認為案例式PBL教學加深了對方劑配伍的理解，60.98%的學生表示提高了診斷的能力，68.29%的學生認為案例式PBL加深了對中藥的理解，70.73%的學生認為加強了中基、中診、中藥、方劑課程間聯系，78.05%的學生認為在此過程中培養(yǎng)了中醫(yī)思維與臨床思維能力。

2.3 提高了學生自主分析問題、解決問題的能力 傳統(tǒng)的灌輸式教育限制了學生的想象力創(chuàng)造力，以致老師針對某一具體問題提問時，學生的第一反應首先是翻書，課后作業(yè)多數抄書或者互相抄襲，學生不善于自己主動動腦去分析問題、解決問題。通過案例式PBL教學，強調以學生為主體的自主學習，學生學會了利用已學基礎知識、網絡、圖書等各種不同的資源來進行信息的分析利用，尋找答案，極大地鍛煉了學生自主分析問題和解決問題的能力。調查結果顯示，87.80%的學生認為增強了自主學習能力，73.17%的學生認為案例式PBL鍛煉了自己的表達能力、組織能力、概括能力。

2.4 加強了生生、師生間的互動交流，提高了語言表達能力 借助案例式PBL教學，通過對問題的分析討論使學生和學生、教師和學生有更多交流的機會，增強同學間、師生間的感情，樹立了集體、團隊的意識，使一部分同學克服了不敢在人多的場合講話、靦腆、自卑的心理障礙，鍛煉了學生處理人際關系的手段，為學生在以后的臨床工作中處理醫(yī)患關系、醫(yī)社關系掃清障礙。調查結果顯示，95.12%的學生認為案例式PBL教學加強了師生間、同學間交流，92.68%的學生感到幫助樹立了團隊精神。

3 教學體會

3.1 案例的選擇和優(yōu)化 案例是PBL的載體，教學過程中發(fā)現如果案例證型或病機過于單一或者與教材中辨證要點太相似，學生興趣往往迅速消退，且無法鍛煉學生的組方變化能力，如果證型或病機過于復雜，又容易使學生產生畏難情緒，也會喪失探知的興趣。因此案例的選擇上應注重內容和結構的合理性，從內容上講應當有實際的臨床意義，同時也兼具故事性強、趣味性強、感官刺激性強，能激起學生學習的好奇心和探索興趣的特點；所選案例既要來源于教材所講授方劑，但又要與教材所列臨床表現有所區(qū)別，以訓練學生的選方化裁能力。案例的選擇多從名老中醫(yī)的驗案中選取，這樣既具有真實性、權威性，又具有有效性，可以增強學生對中醫(yī)的信心。從結構上講案例的證型和病機要略微復雜，選方要能體現特色配伍，如升降兼顧、平調寒熱、攻補兼施等，有利于學生理解方劑配伍規(guī)律。如半夏瀉心湯案例：“患者，女，31歲。因外出時渴甚，遂在河里飲生水，抵家，覺腸鳴腹痛，繼之以腹瀉，日行十余次，曾先后經中、西醫(yī)藥治療，效果不顯，腹瀉如常，腹中腸鳴更甚，脹滿不舒，所下為黃色水液。后再請中醫(yī)治療，其下利更多，病情急劇發(fā)展。癥狀：六脈小數，心下脹滿，腸鳴，持脈未畢，病者則須更衣，口干欲引飲，喜涼，舌苔白膩，中現微黃，腸鳴漉漉可聞，體溫38.6℃?！北景咐龔膬热萆峡窗l(fā)病有一定故事性，先后經中、西醫(yī)治療效果不明顯，可以激起學生的好奇心與好勝心；從結構上看病機既有寒熱的沖突，又有虛實的間雜，既符合半夏瀉心湯證，又與教材區(qū)別較大，需仔細辨別診斷并依據患者具體情況隨證加減，一定程度上提高了學習的挑戰(zhàn)度。

3.2 案例呈現和問題設置的優(yōu)化 在教學實施中，很多同學對案例式教學認識不明確，認為案例式教學就是單純分析案例本身，由于所選病案書寫太規(guī)范，四診信息整理得太詳細，以至于學生往往忽略了病人及疾病本身，而將注意力集中在病案中醫(yī)生已經歸納條理的癥狀表現上，學生通過四診從患者身上獲取疾病信息，并進行歸納總結的能力沒有得到應有訓練，鑒于此，我們采取的應對方式是每個小組的第一個案例選擇證型比較簡單單一的病案，完全模擬中醫(yī)門診臨床診療過程的形式組織教學，由教師扮演患者角色，先不公布病案全貌，前期只顯示患者年齡、性別與主訴，讓學生先自行制定診斷方案，然后小組討論成熟完善，每小組派出一人接診，對“患者”進行望、聞、問、切，其余同學可以補充，根據學生的提問逐步公布病案癥狀，借此鍛煉學生的診斷能力，培養(yǎng)學生的臨床思維。

傳統(tǒng)的PBL教學采用開放性的問題，沒有固定答案，使學生可以提出多種解決途徑與方案，培養(yǎng)學生多元、發(fā)散的思維；但是方劑學教學中對于某一病證，固然會有不同的學派理解，仁者見仁、智者見智，但基本證型是統(tǒng)一的，太開放就不能針對某一方證，不能培養(yǎng)運用經典方的能力。傳統(tǒng)的案例式教學圍繞一個真實的病案，作出診斷并提供治療方案。固然能培養(yǎng)學生運用某一方劑的能力，但方證太單一，不利于培養(yǎng)學生發(fā)散性思維和創(chuàng)造性思維。故而結合案例式教學和PBL教學的優(yōu)點，案例式PBL采用半開放式的方式，問題的設置既要線性的診斷依據、治法、選方，又有開放性的鑒別診斷、可能出現兼證的隨證加減以及可能出現的傳變或者轉歸的選方。既要鼓勵學生敞開思維各抒己見，同時又要把握在臨床實際病證的框架內的度。選方用藥、藥物劑量與加減變化等無固定答案，但藥性必須適合本證。學習方劑的最終目的是為了掌握方劑配伍規(guī)律，針對復雜的病機自己能獨立遣方用藥，實際操作中為了讓學生能夠親身體會方劑的配伍結構、配伍規(guī)律，也適當設置一個完全開放性的問題。每個小組在案例中選取一個所用方劑配伍結構嚴謹、特點鮮明的案例，禁止學生直接翻閱教科書或者查閱資料使用成方，而是完全模擬臨床處方，根據君、臣、佐、使結構，先開出君藥，再開臣藥、佐藥、使藥，分階段完成。完全按照臨床處方格式酌定用藥，標明用量、煎服方法。即使學生使用成方也必須說明君藥、臣藥、佐藥、使藥的四氣五味、歸經、升降沉浮、主治功效及選用的原因，使學生通過實踐復習加深對方劑的理解與認識。

3.3 小組討論的有效性 在討論組織中發(fā)現如果小組人數過多，就會存在部分同學消積應對，不主動參與資料收集和討論，為防止這種情況發(fā)生，將小組人數減為5～6位同學作為一個學習小組。基于問題的開放性和多元性，以及學生中醫(yī)基礎的牢固程度，解決問題不可能單靠現有的基礎知識，因此診斷和開處方過程中需廣泛查閱資料，然后小組集中討論。討論過程中遇到的主要問題是由于學生自小接受到教育方式基本是以傳統(tǒng)講授式教育為主，傳統(tǒng)教育觀念根深蒂固，學生自主學習的積極主動性不強，學生不愿意發(fā)言交流；自主學習意識淡薄，不樂于動腦思考，一味依賴教材或網絡。所以在PBL的教學實施過程中教師要轉換角色，主動由知識的傳授者轉換為討論的組織者、監(jiān)督者、管理者。為提高挑戰(zhàn)度，教師在討論中可適當制造學習障礙。分組時遵照男女生、優(yōu)差生適當搭配原則。小組組長負責本組管理組織協(xié)調，每位小組成員必須作學習匯報發(fā)言，記錄員記錄發(fā)言次數和主要觀點，作為成績依據，以此來提高學生學習的積極性與參與度。

3.4 處方書寫規(guī)范 實施中也注意到學生開具的處方書寫不規(guī)范，如只寫藥物不寫用量、用法，或者書寫錯誤如“黃芩”寫成“黃苓”，“牛膝”寫成“牛夕”，“茯苓”寫成“茯芩”，甘草不分“生甘草”與“炙甘草”，牛膝混淆“懷牛膝”與“川牛膝”，地黃不分“生地”和“熟地”等，或者用量錯誤如某些質地沉重的藥物如石膏、龍骨、代赭石等用量只用9 g，細辛超過3 g，或者應該先下或后下、包煎的未按特殊方法煎煮，甚至處方存在違反配伍禁忌的問題。因此要求學生開方時按照規(guī)范化處方形式開具處方，寫明中醫(yī)病證診斷，標明治法、寫清藥物如半夏用“清半夏”“姜半夏”還是“法半夏”、柴胡用“醋柴胡”還是“酒柴胡”，查找中藥教材并根據患者病證特點酌定用量、煎服方法等。

綜上所述，本教研室經過多年的方劑學案例式PBL教學實踐，針對實施過程中遇到的問題從案例的選擇和呈現、問題的設置、討論的組織、處方的書寫等方面不斷改進，逐漸摸索出一套符合方劑學科特點的實施方案。實踐證明該方案能夠很好地激發(fā)學生學習的興趣和主動性，培養(yǎng)其自主學習能力、團結協(xié)作能力、語言表達能力，將中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學的知識融會貫通，有效培養(yǎng)學生的臨床思維能力、綜合應用能力。當然該方案在今后的教學中仍需繼續(xù)改進。方劑學理論深邃，源流深遠，單靠學生現有的知識基礎自我學習無法窺及一斑，需由理論扎實、臨床經驗豐富的教師言傳身教，因此傳統(tǒng)的教師教授型授課方式也不能完全放棄，LBL與PBL兩種教學方法相輔相成、長短互補才是方劑學教學的應取之道。