戴倩雅，楊倩怡

（中山市人民醫(yī)院南朗分院，廣東 中山 528400）

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥是臨床上最常見的產(chǎn)后骨盆損傷性疾患，其病理基礎(chǔ)為恥骨聯(lián)合間隔超過生理范圍，主要臨床表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合處疼痛、觸痛，活動及負(fù)重時(shí)疼痛加重，翻身困難，行走不便，伴有腰背部和下肢的放射痛［1］。輕者可在產(chǎn)后自行緩慢恢復(fù)，故臨床關(guān)注較少，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少；重者恢復(fù)期漫長，甚至無明顯恢復(fù)，可伴有嚴(yán)重的腰背部、臀部疼痛，行走困難等，影響日常生活，需盡快手術(shù)治療［2］。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后身痛”范疇，病機(jī)主要表現(xiàn)為氣虛血瘀［3］，筆者認(rèn)為該病當(dāng)從“虛”、從“瘀”論治，治療上應(yīng)以“補(bǔ)氣生血調(diào)其本，活血祛瘀治其標(biāo)”為法。筆者運(yùn)用“前后配穴”溫針法治療產(chǎn)后恥骨分離癥取得顯著療效，現(xiàn)從產(chǎn)后恥骨分離癥病因病機(jī)入手，結(jié)合臨床驗(yàn)案1例，探討產(chǎn)后恥骨分離癥的臨床治療思路。

1 病因病機(jī)

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥發(fā)生在婦女產(chǎn)后營血大虧之際，與婦女產(chǎn)褥期的生理特點(diǎn)緊密相關(guān)。因婦人產(chǎn)后氣血虛弱、元?dú)馓潛p，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕邪乘虛內(nèi)侵機(jī)體，稽留骨盆、經(jīng)絡(luò)，使氣血凝滯，筋脈失養(yǎng)或阻滯經(jīng)絡(luò)而致［4］。

具體而言，該病發(fā)病具有下列三個(gè)病因病機(jī)特點(diǎn)：一是正虛，二是血瘀，三是風(fēng)寒濕邪。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離是建立在氣血津液虛損的基礎(chǔ)上發(fā)生的，正虛是發(fā)病的本質(zhì)，如《女科精要》中記載“產(chǎn)后身痛者，是血虛而不能榮也”［5］；《校注婦人良方》認(rèn)為“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急”［4］。孕期氣血凝聚胞宮滋養(yǎng)胎兒，分娩過程耗氣耗血，加之產(chǎn)后惡露并行，乳汁分泌，則進(jìn)一步加重產(chǎn)后氣血虧虛程度。又產(chǎn)后婦女氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，五臟虛損，氣虛則行血乏力，氣機(jī)升降失常，瘀血內(nèi)停，阻滯關(guān)節(jié)，不通則痛；津血耗傷，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。亦如《女科要旨》云“產(chǎn)后百節(jié)開張，敗血走流諸處，留停日久不散，結(jié)聚成此疼痛”［6］；《陳素庵婦科補(bǔ)解》認(rèn)為：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時(shí)損動，血?dú)馍凳С６魷P(guān)節(jié)，筋脈引急，是以遍身疼痛也?！保?］故“血瘀”是產(chǎn)后身痛發(fā)生的關(guān)鍵?！秲?nèi)經(jīng)》有云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《女科經(jīng)綸》云“去血過多，虛而風(fēng)寒襲之，亦為疼痛”［8］，風(fēng)寒濕邪外侵機(jī)體是產(chǎn)后身痛發(fā)生的外在因素。婦女生產(chǎn)后氣血虧虛，營衛(wèi)失和，腠理空豁，風(fēng)寒濕邪得以留戀、深入，閉阻經(jīng)脈，阻礙氣血正常運(yùn)行，不通則痛。綜上，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的發(fā)病是以正虛為本，瘀血內(nèi)停、風(fēng)寒濕邪侵襲虛體為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 臨證驗(yàn)案

患者，女，36歲，經(jīng)產(chǎn)婦，2020年5月7日順產(chǎn)一子，產(chǎn)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合部疼痛1個(gè)月余，疼痛呈持續(xù)性，彎腰、翻身、行走時(shí)疼痛明顯加重，活動受限。骨盆X片提示恥骨聯(lián)合分離，距離約14.1 mm，余骨盆骨質(zhì)未見明顯異常（見圖1）。經(jīng)藥物止痛、臥床休息、骨盆帶矯正、運(yùn)動療法等治療后效果不甚理想，其后又經(jīng)外院針灸治療未見明顯療效，仍因疼痛不能站立及行走。經(jīng)人介紹于6月12日前來就診，患者由輪椅推入診室，精神稍倦，面色無華，唇色稍暗，訴恥骨聯(lián)合部疼痛，站立、翻身、彎腰等動作時(shí)疼痛明顯加重，活動受限，難以行走，因疼痛受限而致產(chǎn)后以來一直使用輪椅。疼痛劇烈時(shí)伴有冷汗出，稍稍活動隨即汗多。怕風(fēng)，無畏寒。母乳喂養(yǎng)，乳汁分泌量一般。惡露大致正常。納眠一般，小便不耐憋，大便難，稍硬，2～3天/次，乏力。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：心肺查體未見特殊異常。疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）評分為9分。脊柱無畸形、活動度正常，腰骶部棘旁壓痛及明顯叩擊痛。四肢未見畸形，未見肌肉萎縮，四肢肌張力正常，肌力5級。恥骨聯(lián)合加壓試驗(yàn)陽性，骨盆分離試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛，證屬氣虛血瘀，治療以“益氣養(yǎng)血，活血祛瘀”為法。

圖1 患者治療前骨盆X片

治療給予“前后配穴”溫針法聯(lián)合推拿手法，取穴：天樞（雙）、中極、關(guān)元、氣海、髀關(guān)（雙）、腎俞（雙）、次髎（雙）。先取仰臥位，針刺天樞（雙）、中極、關(guān)元、氣海、髀關(guān)（雙），針刺得氣后，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，隨即將艾炷置于針柄上，施以溫針灸療法，灸一壯；灸畢后，緩慢助患者翻身，取俯臥位，針刺腎俞（雙），次髎（雙），針刺得氣后予溫針法，灸至透熱到小腹或骨盆，3壯畢后，患者訴整個(gè)盆腔緩緩熱感，可出針。一次治療后患者疼痛明顯緩解，可緩慢自行翻身、坐起，攙扶下可站立及行走，僅訴站立及行走時(shí)疼痛明顯，NRS評分為4分，囑3天后返院行第二次治療。依前法行第二次治療，治療結(jié)束后，患者可獨(dú)自站立及行走，不需要他人輔助，恥骨聯(lián)合部疼痛感基本緩解，NRS評分為1分。6月18日復(fù)查骨盆X線提示：骨盆骨質(zhì)未見明顯異常，原恥骨聯(lián)合分離已恢復(fù)正常（見圖2）。1個(gè)月、3個(gè)月后電話隨訪均未見復(fù)發(fā)。

圖2 患者治療后骨盆X片

3 討論與體會

3.1 從陰引陽，從陽引陰，前后配穴《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”。疾病產(chǎn)生的本質(zhì)是陰陽失衡，針灸治療疾病的基本原則在于調(diào)和陰陽，所謂“陰平陽秘，精神乃治”?！额惤?jīng)》云“陰陽之義，不止一端，如表里也，氣血也，經(jīng)絡(luò)也，臟腑也，上下、左右有分也，時(shí)日之旺衰有辨也”［9］，對于針灸之陰陽的臨床應(yīng)用不僅局限于臟腑經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性，也包括了取穴部位的陰陽、針刺手法的陰陽、針刺時(shí)辰的陰陽等。前后配穴法，即腹背陰陽配穴法、俞募配穴法，是指將人體前部（腹部）和后部（背部）的腧穴配合應(yīng)用來治療疾病的一種配穴方法。該法起源于“偶刺法”，最早在《靈樞·官針》中有記載“以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心不痹”［10］。《難經(jīng)集注》云：“腹為陰，五臟之募皆在腹。故云募皆在陰。背為陽，五臟之俞皆在背，故云俞皆在陽。五內(nèi)有病，則出行于陽，陽俞在背也。外體有病，則入行于陰，陰募在腹也，故針法云，從陽引陰，從陰引陽，此之謂也。”［11］腹為陰位，背為陽位，天樞、中極、關(guān)元、氣海穴位于腹部，屬陰；腎俞、次髎位于背部，屬陽；前后相配伍，可起到“從陰引陽，從陽引陰”的作用，具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢臟腑氣血的效果。

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥主要臨床表現(xiàn)為疼痛，乃因體虛受邪，筋脈引急所致，既有氣血之“不榮”，也有氣血之“不通”。前述案例所取天樞、關(guān)元、氣海、中極均是人體腹部的重要腧穴，除天樞外，其余三穴均位于任脈上。任脈在人體前正中線，其起于胞中，出于會陰，與腎經(jīng)膀胱經(jīng)相會，沿脊里上行，乃“陰脈之?！?，取關(guān)元、氣海扶正補(bǔ)虛，中極屬膀胱經(jīng)募穴，是膀胱之氣積聚的部位，具有調(diào)節(jié)膀胱功能的作用。天樞屬于腹募穴，是足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣積聚之處，刺激天樞穴可以從陰引陽治療彎腰、翻身困難等腰痛不適癥狀。臨床研究表明天樞配腎俞治療腰痛有顯著療效［12］。從肌筋膜的角度而言，腹直肌和腰肌通過筋膜包繞相連，深刺天樞穴達(dá)腹直肌層面筋膜可以緩解腰肌的緊張與痙攣，起到調(diào)整脊柱動態(tài)平衡的作用，改善腰痛癥狀［13］。背部所取之腎俞、次髎位于足太陽膀胱經(jīng)上，太陽為巨，陽氣化生精微，內(nèi)可以養(yǎng)神，外可以柔筋，是故所以“主筋所生病”癥。針刺腎俞、次髎具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰、調(diào)理沖任、活血祛瘀的功效。其中次髎治療婦科相關(guān)疾病歷代醫(yī)家均多有記載，如《針灸大成》載“八髎總治腰痛，兼治腸、胱，疝氣、淋濁、帶下、月經(jīng)病，二便不利等局部之病”［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出，針刺次髎穴可直接刺激子宮陰道叢發(fā)出的神經(jīng)纖維，通過對神經(jīng)的刺激作用起到調(diào)節(jié)子宮功能、調(diào)節(jié)盆底功能［15-16］。可見，在穴位的選用上既兼顧養(yǎng)氣血，亦不離暢經(jīng)絡(luò)，謹(jǐn)守前后配穴的取穴原則，從陰引陽，從陽引陰，以達(dá)其“和”。

3.2 注重胃經(jīng)經(jīng)穴運(yùn)用，以調(diào)氣血止痹痛 《靈樞·營衛(wèi)生會》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”，強(qiáng)調(diào)了氣血由脾胃化生以奉養(yǎng)全身。李杲《脾胃論》中尤重脾胃，提出“內(nèi)傷脾胃、百病由生”，突出了調(diào)理脾胃功能以助氣血化生有源在疾病治療中的重要性。正虛是產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離發(fā)病的本質(zhì)，治療上當(dāng)以扶正為本，而扶正需以調(diào)脾胃、養(yǎng)氣血為重［17］。

天樞、髀關(guān)均在足陽明胃經(jīng)上，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，針刺該經(jīng)穴位可以補(bǔ)益中氣，健脾養(yǎng)胃，后天脾胃之本健運(yùn)則氣血化生有源，促進(jìn)受納水谷輸化精微，先天之本得到補(bǔ)充、供養(yǎng)。另《經(jīng)穴命名淺解》對髀關(guān)位置記載為“通內(nèi)達(dá)外之處為關(guān)，膝上的大骨名髀，上端為杵，接柱髀樞，下端為槌，連接于胻骨，穴適當(dāng)二者交關(guān)之處，因名髀關(guān)”［18］，髀關(guān)處于大腿兩側(cè)，骨盆兩旁，對骨盆相關(guān)疾病具有良好治療作用。歷代醫(yī)家中均有記載：《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載其主治“痹厥，股內(nèi)筋絡(luò)急”［19］；《針灸聚英》載其主“腰痛，足麻木，痿痹，小腹引喉痹”［20］。天樞乃脾胃升降之樞紐，斡旋中焦，升降相和。左、右天樞各為所主，樞機(jī)始動，陰陽平和，右天樞主胃，以降為和，左天樞主脾，以升為用［21］。天樞通過升降氣機(jī)而調(diào)理脾胃，肝腎之陰隨脾氣左升，心肺之陽隨胃氣右降，則脾升胃降，升降有常，一氣周流，氣血化生源源不絕。此外，有醫(yī)家指出“產(chǎn)后身痛，或臨產(chǎn)之時(shí)，生理不順，憂恐思慮，內(nèi)傷其神，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，外勞其形，內(nèi)外俱傷，形神皆瘁而致”［22］，情緒因素影響產(chǎn)后身痛的發(fā)展與預(yù)后。女子以肝為先天之本，肝藏血，主疏泄，體陰用陽。天樞從位置上看，亦位于帶脈之上，帶脈與足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣相會于天樞穴，而沖、任、督三脈一源三歧，皆絡(luò)帶脈，故后天化生的精血通過天樞濡養(yǎng)周身，則肝膽氣血疏泄有源，從而順達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血，痹痛得緩。

3.3 重視灸法的運(yùn)用 艾灸是通過艾葉制成的艾條、艾炷的燃燒，產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，刺激人體特定的腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，從而起到溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)虛固脫、升陽舉陷、活血祛瘀、祛寒止痛等功效，達(dá)到防病治病的一種特色外治療法。燃燒的載體——艾，氣味芳香，入脾、腎、肝經(jīng)，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等藥理作用。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虛弱為本，風(fēng)寒濕之邪乘虛侵入機(jī)體為標(biāo)，治療方法選用上需充分考慮患者產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)。灸法的運(yùn)用不僅能扶正固脫，溫通氣血，還可以祛風(fēng)寒濕之外邪，兼顧了調(diào)本治標(biāo)，故筆者在治療產(chǎn)后恥骨分離上尤其重視艾灸的使用，灸量的大小要以患者感到下腹部或盆腔有緩緩熱感為宜。溫針灸可使艾炷燃燒的溫?zé)嵝?yīng)通過針體傳入穴位，具有更強(qiáng)的溫通經(jīng)脈、行氣活血作用，尤善治寒濕腰痛之證?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，溫針灸具有良好的消炎鎮(zhèn)痛作用，艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)通過針灸針傳達(dá)到相關(guān)穴位，可刺激穴位釋放拮抗炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，減少機(jī)體對炎性反應(yīng)刺激的敏感程度，從而提高痛閾，起到緩解疼痛的作用［23］。另外，溫針灸傳達(dá)更多的溫?zé)嵝?yīng)，改善局部血液循環(huán)，組織代謝加強(qiáng)，促進(jìn)炎性滲出物質(zhì)的吸收與退變組織的修復(fù)［24］。

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離發(fā)病率較低，故暫未進(jìn)行系統(tǒng)對照研究。筆者十余年來在臨床工作中僅遇近10例此類患者，均采用“前后配穴”溫針法治療，療效顯著，可有效恢復(fù)盆底功能，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。目前僅是作為個(gè)案分享，往后的工作中仍需要繼續(xù)完善該類病例的收集，進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，以便推廣應(yīng)用。