閆俊壢，馬學(xué)志，李本永

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八一醫(yī)院腫瘤科，河北 承德 067000

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤疾病之一，亞洲是食管癌患者發(fā)病率較高的地區(qū)，調(diào)查顯示，食管癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。目前對(duì)于食管癌的治療主要通過(guò)放射治療進(jìn)行。通過(guò)對(duì)腫瘤靶區(qū)給予足夠的照射劑量，最大可能殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)對(duì)于周邊正常組織的侵?jǐn)_較小。但有研究資料顯示，及時(shí)通過(guò)較為有效的放射性治療手段進(jìn)行治療，患者的長(zhǎng)期生存率仍然處于較低的水平［2］。而在對(duì)食管癌患者的放射治療中，對(duì)于周邊組織均有一定的損傷，其中以肺損傷較為常見［3］。研究報(bào)道，在胸部腫瘤患者的放射治療中，放射性肺損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為2%～15%［4］，食管癌患者在接受放射性治療后發(fā)生急性肺損傷的比例更可高達(dá)13%～36%［5］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。肺組織與患者的食道是相并聯(lián)的器官，放射性肺損傷的發(fā)生與治療的劑量顯著相關(guān)，而在治療中的受照射體積又是影響患者肺損傷的重要因素之一［6］。三維適形放射治療隨著計(jì)算機(jī)和放療設(shè)備的更新而被廣泛使用，通過(guò)對(duì)射束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使高劑量區(qū)在三維分布上與腫瘤形狀一致，確保腫瘤靶區(qū)和周邊正常組織照射量更為精準(zhǔn)，同時(shí)也可通過(guò)增加射野來(lái)改善腫瘤靶區(qū)的照射［7］。對(duì)于接受放射治療的食管癌患者，一方面為了提高局控率，優(yōu)化靶區(qū)劑量分布，也應(yīng)注意保護(hù)周邊器官，如肺和心臟，減少照射相關(guān)急性損傷的發(fā)生。盡管已有較多關(guān)于食管癌患者三維適形放療與放射性肺損傷的研究，但三維適形放療的物理參數(shù)與放射性肺損傷之間的關(guān)系更應(yīng)被深入探討。近來(lái)，有關(guān)肺癌患者接受適形放療后，放射性肺損傷與低劑量區(qū)受照體積相關(guān)性的研究已有報(bào)道［8］，但食管癌患者發(fā)生放射性肺損傷與低劑量區(qū)受照體積之間的相關(guān)性研究還較為缺乏。本研究通過(guò)探討食管癌患者三維適應(yīng)放射治療后放射性肺損傷與肺低劑量區(qū)受照體積的關(guān)系，有助于篩選適宜的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并為臨床放射性肺損傷患者的個(gè)性化放療方案制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究，選取我院2015年1月～2020年1月診斷的96例食管癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；全部患者經(jīng)胃鏡確診為食管中上段腫瘤；所有患者意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病和溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：多源性腫瘤患者；術(shù)前進(jìn)行放化療治療或其他輔助治療者；伴有嚴(yán)重凝血功能異常者；合并嚴(yán)重的臟器功能異常者。96例患者中，男性44 例，女性52 例，年齡47.55±2.69 歲，BMI 為24.51±2.09 kg/m2，病理類型：鱗癌患者88例，腺癌患者4例，腺鱗癌患者4例，TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期患者55例，Ⅲ期41例。

1.2 研究方法

所有患者均采取三維適應(yīng)放射進(jìn)行治療，療前，采用CT掃描對(duì)腫瘤精確位置進(jìn)行確認(rèn)，掃描完成的圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維治療系統(tǒng)，明確臨床靶區(qū)、計(jì)劃治療靶區(qū)以及治療中的敏感區(qū)域，依據(jù)淋巴結(jié)的侵襲范圍明確大體腫瘤區(qū)以及臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)的參數(shù)設(shè)定為XY兩軸外放0.7 cm，z軸外放1 cm，患者的治療劑量設(shè)定為50～70 Gy，治療5～7周為1個(gè)治療周期，共計(jì)治療25～35 次。本研究采用的放療儀器為直線加速器（SHA600C，6MV-X）。采用STAR2000生成劑量系統(tǒng)直方圖，對(duì)患者的V5、V10、V20、V30、平均肺劑量、處方劑量進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同放射性肺損傷患者的一般資料比較 分別對(duì)發(fā)生放射性肺損傷以及非放射性肺損傷患者性別、年齡、BMI、TNM分期、病理類型進(jìn)行比較。放射性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）［10］進(jìn)行診斷。肺損傷情況在患者術(shù)后6月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 放射性肺損傷患者的單因素分析 分別對(duì)發(fā)生放射性肺損傷以及非放射性肺損傷患者的V5、V10、V20、V30、平均肺劑量、最小肺劑量、最大肺劑量進(jìn)行比較。

1.3.3 不同肺損傷嚴(yán)重程度肺劑量的回歸分析 采用參數(shù)回歸模型對(duì)患者的1～3級(jí)放射性肺炎以及1～3級(jí)放射性肺纖維化患者的V5、V10、V20、V30、平均肺劑量、最小肺劑量、最大肺劑量的回歸結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肺損傷患者的一般資料比較

放射性肺損傷以及非放射性肺損傷患者的性別、年齡、BMI、TNM分期、病理類型之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 放射性肺損傷患者的單因素分析

發(fā)生放射性肺損傷V5（t=12.939，P<0.001）、V10（t=25.047，P<0.001）、V20（t=26.972，P<0.001）、V30（t=9.096，P<0.001）、平均肺劑量（t=7.365，P<0.001）高于非放射性肺損傷患者，兩組患者的最小肺劑量（t=0.838，P=0.404）、最大肺劑量（t=0.157，P=0.875）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 放射性肺損傷患者的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of patients with radiation-induced lung injury（Mean±SD）

2.3 不同肺損傷嚴(yán)重程度肺劑量的回歸分析

在對(duì)患者的治療中，V5、V10、V20是造成患者唯一2級(jí)以上放射性肺損傷的高危因素，而患者的放射性肺纖維化患者與肺劑量之間無(wú)相關(guān)性（P>0.05，表3）。

表3 不同肺損傷嚴(yán)重程度肺劑量的回歸分析Tab.3 Regression analysis of lung dose in different severity of lung injury［χ2(P)］

3 討論

放射治療是食管癌患者的治療的重要手段之一，而在對(duì)患者的治療中，放射治療過(guò)程中會(huì)對(duì)正常組織，特別是肺臟，造成一定的損傷［11-12］。因此，在三維適應(yīng)放射治療中，放療相關(guān)物理參數(shù)對(duì)放射性肺炎前瞻性預(yù)測(cè)至關(guān)重要，通過(guò)對(duì)患者的照射劑量以及照射范圍進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，以改善患者的治療效果以及不良反應(yīng)。其中，放射性肺損傷與肺低劑量區(qū)受照體積相關(guān)性進(jìn)行分析，對(duì)于提升患者的治療舒適性以及安全性具有顯著的意義［13］。

本研究中，放射性肺損傷組與非放射性肺損傷組患者的肺低劑量區(qū)受照體積的比較，兩組患者的V5、V10、V20、V30、平均肺劑量、最小肺劑量、最大肺劑量之間的差異存在顯著差異，而通過(guò)對(duì)患者的放射性肺損傷與肺低劑量區(qū)受照體積的相關(guān)性分析，V5、V10、V20是造成患者唯一2級(jí)以上放射性肺損傷的高危因素。付和誼等［14］的研究指出，在非小細(xì)胞肺癌患者的三維適形放療中，V5、V10、V20、V30與2級(jí)以上的急性放射性肺炎均具有顯著相關(guān)性；有研究證實(shí)，在食管癌三維適形放療中，肺臟V5、V20、V25與放射性肺損傷密切相關(guān)［7］；有研究指出V20及V30是造成食管癌患者放射性治療中肺損傷的重要因素［15］，與本研究結(jié)果類似。由于肺臟對(duì)于射線的敏感性較高，低劑量的體積的增加有可能是造成患者肺損傷的重要因素［15］。上述結(jié)果也提示，肺臟低劑量區(qū)體積和食管癌三維適形放療所致急性放射性肺損傷密切相關(guān)。

本研究揭示了在1級(jí)以及2級(jí)放射性肺損傷患者中，肺低劑量區(qū)受照體積是其發(fā)展的重要影響因素，而在較為嚴(yán)重的3級(jí)放射性肺損傷則與肺低劑量區(qū)受照體積相關(guān)性較小，所以在輕度的放射性肺損傷患者研究中，患者的V5、V10、V20具有患者肺損傷的重要預(yù)測(cè)價(jià)值，這與同類研究的結(jié)果基本相同［14,16-19］。故在早期肺損傷患者的治療中，及時(shí)根據(jù)患者的治療情況，及時(shí)對(duì)肺低劑量區(qū)受照體積進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于患者預(yù)后及不良癥狀的改善和治療方案的及時(shí)調(diào)整等具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，平均肺劑量也是造成患者的1～2級(jí)放射性肺損傷的重要危險(xiǎn)因素。所以在對(duì)患者的肺劑量進(jìn)行調(diào)整過(guò)程中，除了及時(shí)對(duì)患者的V5、V10、V20等進(jìn)行調(diào)整，在適形的基礎(chǔ)上及時(shí)對(duì)患者的照射劑量進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于減少放射性肺損傷的發(fā)生也具有重要的意義。同時(shí)在治療的過(guò)程中，在保證對(duì)患者正常肺劑量體積進(jìn)行控制的前提下，適當(dāng)對(duì)患者的處方劑量以及GTV劑量進(jìn)行控制，有助于提升患者食管癌腫靶區(qū)的局部控制率，亦不會(huì)加重患者的放射性肺損傷［20-21］。

綜上所述，V5、V10、V20是對(duì)放射性肺炎的有效預(yù)測(cè)因素，在對(duì)食管癌患者的放射性治療中，在對(duì)治療效果進(jìn)行保證的前提下，可通過(guò)調(diào)整肺低劑量區(qū)受照體積，及時(shí)減緩甚至避免放射性肺損傷，對(duì)于患者的預(yù)精準(zhǔn)治療具有積極意義。