蔣敏 羅倫

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是臨床常見的頭暈或眩暈疾病[1]。本疾病在某一特定頭位時，可以激發(fā)伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈。BPPV為周圍性眩暈的常見疾患，患者大多數(shù)首次以眩暈入院耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科。在BPPV中后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV)最為常見，約占80%～90%[2]。PC-BPPV最有效的治療方法為Epley法復位。PC-BPPV復位治療后，Epley推薦進行體位限制[3]。但是，目前關于復位后是否需要體位限制說法不一。體位限制可提高復位成功率，縮短康復進程[4]；也可以提高復位有效率[5]。但是，有些學者認為手法復位后不需要體位限制[6]。PC-BPPV在復位治療后是否需要體位限制是國內(nèi)相關從業(yè)人員爭議的地方；同時體位限制是否對復位后成功率有影響，值得深入研究。為了驗證體位限制對PC-BPPV手法復位后有效率及復發(fā)率的影響，本研究對比實驗組和對照組之間的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院康復科2015年4月～2018年3月PCBPPV住院患者52例。納入標準：①床上翻身、坐起、躺下時出現(xiàn)反復發(fā)作、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)。②Dix—Hallpike試驗或側(cè)臥試驗(side—lying test）陽性。排除標準：所有患者均做頭顱MRI或CT未見明顯異常，排除其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病等，無嚴重心臟病及其他疾病[7]。按照入院順序，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，實驗組26例，其中女18例，男8例，年齡平均48.62±7.36歲，平均病程9.34±5.82天；對照組26例，其中女17例，男9例，年齡平均49.13±8.18歲，平均病程8.92±5.78天，兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 實驗組：在常規(guī)康復治療（常規(guī)藥物治療、針灸和理療）基礎上增加Epley法復位及復位后體位限制：①患者正坐于檢查床上，檢查者位于床旁，雙手把持患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，保持上述頭位不變，同時囑患者迅速仰臥，頭向后懸垂于床平面下30°；②將頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°；③將患者頭和身體一起轉(zhuǎn)向健側(cè)，使患者側(cè)臥，頭部與水平面呈135°；④保持患者最后頭位坐起，收頜，頭前傾20°；每個體位保持1 min，或眩暈和眼震消失。操作完成后進行評估，若患者癥狀仍存在則再做一次。每次復位后建議患者睡覺時前兩日保持半臥位，隨后5天保持頭下兩個枕頭，避免朝患側(cè)臥位，盡量保持直立位[8，9]。常規(guī)治療1次/天，7天為1個療程；Epley法復位法治療1次/周，一次治療無效者，間隔7天重復治療。

1.2.2 對照組：在常規(guī)康復治療基礎上增加Epley法復位。常規(guī)治療1次/天，7天為1個療程；Epley法復位法治療1次/周，一次治療無效者，間隔7天重復治療。

1.3 評定指標

兩組治療1周、2周、1個月后，采用眩暈癥狀和眼震情況進行評定。所有評定過程均由專人負責。參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉分會標準[10]，本研究療效判斷標準如下：(1)痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；(2)改善：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；(3)無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的耳石癥?？傆行?(痊愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥的發(fā)生率=（頸肩部不適例數(shù)+入睡困難例數(shù)）/總例數(shù)×100%。(5)復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

選用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，組間、組內(nèi)治療1、2周、1個月后有效率采用廣義線性模型分析。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及1年內(nèi)復發(fā)率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療1周、2周、1個月后，每組患者不同時間點有效率比較無差異顯著（Wald=0.321，P=0.571），兩組患者相同時間點有效率也無顯著差異（Wald=3.049，P=0.218），分組因素與時間因素間不存在交互效應（Wald=0.160，P=0.923）見表1。實驗組在1個月內(nèi)有效率呈持續(xù)性增長，對照組有效率呈前低后高性增長，但在1個月后與實驗組持平，后期可能超過實驗組，兩組患者治療后有效率變化趨勢圖見圖1。實驗組26例患者中有3例出現(xiàn)頸肩部不適癥狀，5例患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難，兩組間體位限制后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），兩組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率見表2。復位后1年內(nèi)對照組無1例復發(fā)，實驗組有1例復發(fā)，復發(fā)率3.8%，兩組復發(fā)率無顯著差異（P>0.05），兩組間一年內(nèi)復發(fā)率見表3。

表1 兩組患者不同時間點治療有效率比較

表3 兩組間一年內(nèi)復發(fā)率比較

圖1 兩組患者治療后有效率變化趨勢圖

表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

眩暈是因機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動性或位置性錯覺，它涉及耳鼻喉科、神經(jīng)科、眼科、骨科、康復科等學科。據(jù)統(tǒng)計，眩暈癥在內(nèi)科門診病人中占5%，在耳鼻喉科門診病人中占15%[11]。引起眩暈的疾病很多，不同疾病的原因也不同。按照病變部位的不同，大致可以分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩大類。中樞性眩暈是由腦組織、腦神經(jīng)疾病引起，如聽神經(jīng)瘤、腦血管病變等，約占眩暈病人總數(shù)的30%。周圍性眩暈約占70%，多數(shù)周圍性眩暈與耳部疾病有關。BPPV是常見的周圍性眩暈，一直以來在康復科診出率不高，往往以眩暈癥收治，主要以藥物配合針灸、理療處理，治療效果較好但患者平均住院時間較長。在BPPV中PC-BPPV最為常見，約占4/5。Epley復位法由Epley在1992年提出，該治療方法簡單、有效，一直延用至今，Epley還建議復位后對患者實行體位限制[3]。我科針對PC-BPPV患者采用Epley復位后會建議患者睡覺時保持體位限制，復位后患者有效率高且復發(fā)率低，平均住院時間縮短。但是體位限制后一部分患者出現(xiàn)頸肩部不適，同時部分患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難。通過分析發(fā)現(xiàn)患者睡覺時頭下墊兩個枕頭，使頸椎長時間處于過屈位，導致頸部后部肌群，特別是枕后肌群長期牽拉，導致肌群痙攣，進一步導致小關節(jié)紊亂，出現(xiàn)頸肩部僵硬疼痛、關節(jié)活動受限等。由于復位后體位限制，固定的睡眠姿勢打破了患者睡眠姿勢習慣，導致部分患者入睡困難，嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量。

Epley法復位原理是利用改變頭部活動促使管石在重力作用下重新回到橢圓囊內(nèi)[12]，療效較好。國內(nèi)部分學者認為，復位治療后進行體位限制，可使管石在橢圓囊內(nèi)更加穩(wěn)定，不易再次脫落，從而提高其復位成功率，減少復發(fā)率[13]。洪安輝等[14]對73位后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Epley法復位治療后體位限制時間對治療效果的影響研究發(fā)現(xiàn)，Epley手法治療PC-BPPV后體位限制時間對臨床療效無明顯影響。國外也有學者研究發(fā)現(xiàn)復位后頭位限制方法并不能明顯改善手法復位后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效[15，16]，且有增加頸部肌肉僵硬風險，不推薦常規(guī)使用[17]。后半規(guī)管耳石癥眩暈的發(fā)生與長期保持固定睡姿有一定的相關性[18]，患者經(jīng)常改變睡眠姿勢可能有助于改善眩暈癥狀和預防BPPV復發(fā)[19]。在我國最新良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南中[20]，對復位后是否需要體位限制未做明確說明，且對體位限制對復位后的良性陣發(fā)性位置性眩暈的復發(fā)率影響也未做相關闡述。本文通過設計對照組與實驗組驗證體位限制對手法復位后的后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效，發(fā)現(xiàn)治療1周、2周、1個月后，治療組和對照組不同時間點治療有效率差異無顯著差異（P>0.05），但是實驗組有3例患者出現(xiàn)頸肩部不適癥狀，5例患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難。出院后1年內(nèi)對照組和實驗組僅有一例復發(fā)，兩組1年內(nèi)復發(fā)率無差異。

綜上所述，體位限制對改良Epley法復位治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的復位有效率無顯著相關性，而且有增加頸肩部不適及影響睡眠質(zhì)量風險，不推薦臨床使用；對本身伴有頸椎病、老年患者及睡眠障礙患者禁用。但是由于本研究病例數(shù)量有限，觀察時間較短，雖然兩組不同時間點有效率無顯著差異，但從兩組患者治療后有效率變化趨勢圖可以發(fā)現(xiàn)對照組有效率隨著時間推移呈跳躍式遞增趨勢，在后期可能出現(xiàn)對照組有效率超過試驗組，表明變換體位可能有助于增加復位成功率，目前國內(nèi)尚無此方面研究，值得進一步研究。同時本研究顯示體位限制不會影響后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的復發(fā)率，但由于本研究后期隨訪只有1年，體位限制是否對復位后中長期復發(fā)率有影響值得進一步研究。