彭嶠琛 吳秀娟 郭薇燕 覃少進(jìn) 李琰

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)的調(diào)幅音頻譜較窄，對(duì)基底膜的刺激部位也較窄，因此ASSR具有頻率特異性，是普遍用于臨床的客觀聽力檢測(cè)方法。行為聽閾和ASSR閾值相關(guān)性較高，特別是重度及其以上的聽力損失者［1～7］。聽神經(jīng)病(auditory neuropathy，AN)由Starr等最早命名，定義為因第Ⅷ顱神經(jīng)耳蝸支受損引起的一種臨床表現(xiàn)特殊的感音神經(jīng)性耳聾，聽力學(xué)表現(xiàn)為耳聲發(fā)射(OAE)和(或)耳蝸微音電位(cochlear microphonic，CM)正常而聽性腦干反應(yīng)(ABR)缺失或嚴(yán)重異常的聽功能障礙[8]。聽神經(jīng)病譜系障礙(auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD)能更好地詮釋這個(gè)疾病[9]。隨著聽覺檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，嬰幼兒ANSD得到廣泛關(guān)注，本文旨在通過比較ANSD患兒和極重度感音神經(jīng)性聾患兒的ASSR閾值，探討ANSD患兒行ASSR檢測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2020年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心聽力中心診斷為ANSD的45例(85耳)患兒(觀察組)為研究對(duì)象，其中男30例，女15例，年齡為3個(gè)月～4歲10個(gè)月，平均年齡15±15個(gè)月，選取ABR 100 dB nHL強(qiáng)度刺激時(shí)未引出反應(yīng)的耳側(cè)納入研究，DPOAE均可引出，鼓室圖為“A”型，鐙骨肌反射未引出，其中40例雙側(cè)ANSD，4例單側(cè)ANSD，1例為雙側(cè)ANSD(其左耳ABR閾值為80 dB nHL，予排除左耳)。選取32例（64耳）診斷為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾的患兒為對(duì)照組，其中男21例，女11例，年齡2個(gè)月～4歲2個(gè)月，平均14±13個(gè)月，雙側(cè)ABR100 dB nHL強(qiáng)度刺激時(shí)均未引出反應(yīng)，DPOAE未引出，鼓室圖為“A”型，鐙骨肌反射未引出。

1.2 檢查方法

所有患兒均口服10%水合氯醛溶液進(jìn)入睡眠后，在本院聽力中心進(jìn)行ASSR測(cè)試，室內(nèi)噪聲＜30 dB(A)。測(cè)試前用電耳鏡檢查患兒外耳道，清理外耳道耵聹。采用美國(guó)GSI Audera ASSR系統(tǒng)，使用鈕扣式電極，記錄電極置于前額正中緊靠發(fā)際處，參考電極置于左右乳突，地極置于鼻根部，極間阻抗≤3 kΩ。刺激聲為調(diào)幅調(diào)制聲，載波頻率分別為0.5、1、2、4 kHz，調(diào)制頻率分別為74、81、88、95 Hz。插入式耳機(jī)型號(hào)為Model TIP-50，單頻率單耳測(cè)試，若測(cè)試耳在儀器最大強(qiáng)度給聲時(shí)未能引出反應(yīng)則以120 dB HL計(jì)算，以便于統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)觀察組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患兒左右耳0.5～4 kHz的ASSR閾值見表1，觀察組雙耳各頻率ASSR閾值均極顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。觀察組患兒左右耳各頻率ASSR閾值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，對(duì)照組患兒左右耳各頻率ASSR閾值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 兩組患兒雙耳各頻率ASSR 閾值(dB HL)

3 討論

聽神經(jīng)病譜系障礙早期診斷和合理干預(yù)有利于嬰幼兒患者的聽力及語(yǔ)言功能發(fā)育。其聽力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為耳聲發(fā)射(OAE)正常和/或耳蝸微音電位(CM)正常引出、聽性腦干反應(yīng)(ABR)缺失或嚴(yán)重異常，可伴有中樞或周圍性病變。因耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞受損和聽神經(jīng)突觸和/或聽神經(jīng)本身功能不良導(dǎo)致的聽力障礙[8]。診斷ANSD主要是耳蝸外毛細(xì)胞功能測(cè)試和聽神經(jīng)功能測(cè)試。

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)是由調(diào)頻調(diào)幅的聲信號(hào)刺激，根據(jù)快速傅立葉變換原理(fast Flourier’s transformation)，利用計(jì)算機(jī)平均技術(shù)和頻率分析技術(shù)從腦電圖(EEG)中得出的誘發(fā)反應(yīng)波［10］。ASSR的記錄是在頻域分析的基礎(chǔ)上，調(diào)制信號(hào)刺激聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生與之相位鎖定的反應(yīng)，即鎖相現(xiàn)象。與ASSR不同，ABR波形的引出需要神經(jīng)遞質(zhì)被釋放到突觸間隙從而引起大量神經(jīng)纖維同步放電，其時(shí)域變化(Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期)有助于對(duì)蝸性和蝸后聾進(jìn)行鑒別診斷。ANSD患者的聽神經(jīng)元失去時(shí)間的鎖相性，但聽神經(jīng)存在一定的非同步放電傳到中樞［9］。ASSR的發(fā)生源是皮層或腦干，低位腦干和整個(gè)聽神經(jīng)系統(tǒng)均參與其反應(yīng)的形成，參與其反應(yīng)的成分比ABR多［11，14］，故本研究中ANSD組患兒的ABR以儀器最大給聲強(qiáng)度(100 dB nHL)刺激均未引出反應(yīng)，但ASSR各頻率均可記錄到不同程度的可重復(fù)反應(yīng)，能反映患兒皮層的聽閾。

隨著感音神經(jīng)性聾患兒聽閾的提高，ABR與ASSR相關(guān)性增加，4 kHz相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.96[12，13]。本研究中ANSD組的ASSR各頻率閾值明顯低于極重度感音神經(jīng)性聾患兒組，與其ABR結(jié)果差異大，相關(guān)性小(尤其是4 kHz)，因此認(rèn)為ABR與ASSR結(jié)果不一致性是ANSD的又一特征。該結(jié)論與王大勇[14]、趙建東[15]、史偉[16]等學(xué)者研究一致，對(duì)于不能進(jìn)行行為測(cè)聽及言語(yǔ)測(cè)聽的嬰幼兒尤為重要，早期確診，從而進(jìn)行合理干預(yù)；不能確診者定期復(fù)查和隨訪。

本研究中ANSD患兒的ASSR閾值整體從低頻到高頻逐漸降低，其中4 kHz閾值明顯較低，呈上升型聽力圖，與趙建東等［15］研究一致，是ANSD患兒的聽力學(xué)特點(diǎn)。表現(xiàn)為低頻聽力損失可能的原因有：其一低頻感知依靠放電速率，取決于聽神經(jīng)對(duì)聲音的定時(shí)鎖相能力，高頻聲音的感知?jiǎng)t取決于興奮的纖維部位，有部分神經(jīng)元活動(dòng)能完成高頻的感知覺察[17]；其二為編碼低頻聲音的聽神經(jīng)纖維在蝸后部分最長(zhǎng)，容易因ANSD影響受損，而編碼中頻聲音的神經(jīng)纖維最短，位于耳蝸底的回末端，不容易因ANSD受累，故ASSR閾值一般在4 kHz處較低[18]。

Rance[10]，許政敏[11]，趙建東［15］等研究聽神經(jīng)病譜系障礙患者的ASSR閾值和行為測(cè)聽閾值的相關(guān)性較低，而單純耳蝸性病變患者ASSR閾值與行為測(cè)聽閾值有很高的相關(guān)性。本研究中患兒年齡較小，精神發(fā)育遲緩不能配合行為測(cè)聽，未能獲得行為測(cè)聽和ASSR的相關(guān)性。

臨床中ANSD患兒有部分DPOAE可引出，有部分不能引出。本研究選取的ANSD患兒DPOAE均可引出，極重度感音神經(jīng)性聾患兒的DPOAE不能引出。DPOAE反映的是耳蝸外毛細(xì)胞功能，本研究中的ANSD患兒外毛細(xì)胞功能基本完好，SNHL患兒的外毛細(xì)胞功能已損傷，影響外毛細(xì)胞對(duì)耳蝸傳入通路的驅(qū)動(dòng)效應(yīng)，減弱聲刺激時(shí)基底膜振動(dòng)的幅度，降低了頻率選擇性［19］。這種外毛細(xì)胞功能損傷可能造成極重度感音神經(jīng)性聾患兒的ASSR閾值比ANSD患兒高，DPOAE引出能反映ANSD患者存在的非同步化反應(yīng)，并可傳至中樞，而極重度感音神經(jīng)性聾患兒則沒有。

目前已知ANSD的病因有新生兒高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病、早產(chǎn)、中毒、線粒體病、神經(jīng)退行性變疾病、代謝性神經(jīng)疾病、遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、神經(jīng)脫髓鞘病變、腦積水、宮內(nèi)感染、自體免疫性疾病、發(fā)育延遲等等，其中最重要的圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素是高膽紅素血癥和缺氧[20]。與外毛細(xì)胞損傷相比，缺氧對(duì)內(nèi)毛細(xì)胞的損傷更大。長(zhǎng)期輕度缺氧對(duì)內(nèi)毛細(xì)胞和耳蝸傳入系統(tǒng)的影響早于外毛細(xì)胞[21]。本研究45例ANSD患者中有高膽紅素血癥者15例，窒息缺氧者1例，可見嬰幼兒ANSD中高膽紅素血癥者占比極大，高水平的未結(jié)合膽紅素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和聽神經(jīng)功能影響較大，而對(duì)聽覺系統(tǒng)的感覺細(xì)胞影響較小，由于ANSD患者存在神經(jīng)發(fā)育遲緩或高膽紅素血癥、腦積水、缺氧、代謝毒素等因素，圍產(chǎn)期確診的ANSD可能是永久的，也可能是暫時(shí)的。Rance等［10］報(bào)道約有30%嬰幼兒聽神經(jīng)病的耳聲發(fā)射消失，意味著可能伴有耳蝸功能障礙。ANSD患者的OAE最初可以引出，但隨著時(shí)間推移逐步消失，臨床上高膽紅素血癥導(dǎo)致的ANSD患兒經(jīng)常出現(xiàn)這種情況，不表明患兒從ANSD轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫蚐NHL，而是膽紅素進(jìn)入腦組織損傷蝸后神經(jīng)細(xì)胞繼而累及耳蝸外毛細(xì)胞，同時(shí)合并耳蝸和蝸后異常的聽力損失。

ANSD患者的臨床評(píng)估結(jié)果可能看起來相似，但每個(gè)人的生理和行為結(jié)果千差萬(wàn)別。由于病變部位的差異，ANDS患者配戴助聽器和人工耳蝸植入效果因人而異。本研究45例ANSD患兒的ASSR閾值個(gè)體差異性較大，筆者將繼續(xù)追蹤和隨訪，了解其聽力康復(fù)情況和后續(xù)言語(yǔ)發(fā)育情況，以期總結(jié)不同ANSD患兒的干預(yù)治療效果。嬰幼兒由于年齡小不能配合行為測(cè)聽等主觀測(cè)試，ASSR閾值可以反映患者的聽覺系統(tǒng)對(duì)持續(xù)穩(wěn)定聲音的處理能力，或許也可以在一定程度上反映患者的病變部位。另有報(bào)道ASSR可能成為耳蝸和腦干處理言語(yǔ)信號(hào)能力的客觀檢測(cè)方法，有望運(yùn)用ASSR了解嬰幼兒聽神經(jīng)病患者的言語(yǔ)識(shí)別能力［22］。