譚梟瀟 郭群 楊云 張穎佳 何永靜 王繼華

[摘要]近年來(lái)，隨著女性思想的開(kāi)放和生活質(zhì)量的提高，會(huì)陰整形手術(shù)迅速發(fā)展和流行起來(lái)，而小陰唇縮小術(shù)作為會(huì)陰整形中最重要的手術(shù)更是被越來(lái)越多的女性所青睞。小陰唇肥大不僅影響美觀，而且會(huì)摩擦刺激引起不適和疼痛，妨礙會(huì)陰衛(wèi)生清潔和降低性生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懪孕睦斫】?。因此，擁有美學(xué)理念的小陰唇縮小術(shù)為解決小陰唇肥大所引起的外觀畸形和功能障礙尤其關(guān)鍵。本文結(jié)合文獻(xiàn)綜述小陰唇縮小術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀。

[關(guān)鍵詞]小陰唇肥大;小陰唇縮小術(shù);小陰唇解剖;美學(xué)理念;心理健康

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0172-04

The Development and Current Status of Labia Minora Reduction

TAN Xiao-xiao，GUO Qun，YANG Yun，ZHANG Ying-jia，HE Yong-jing，WANG Ji-hua

（Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract：In recent years， with the opening of women's mind and the improvement of quality of life， perineal plastic surgery has rapidly developed and become popular， and as the most important operation in perineal plastic surgery， labia minora reduction is favored by more and more women.Hypertrophy of the labia minora not only affects the beauty， but also causes discomfort and pain due to frictional stimulation， hinders the hygiene of the perineum and reduces the quality of sexual life， and even affects womens mental health. Therefore， the labia minora reduction surgery with an aesthetic concept is particularly critical to solve the appearance deformities and dysfunction caused by the hypertrophy of the labia minora.This article combines the literature to comprehensively describe the development and current status of labia minora reduction surgery.

Key words：hypertrophy of the labia minora;labia minora reduction;labia minora anatomy;definition and classification;aesthetic concept;mental health

由于女性審美觀念的轉(zhuǎn)變以及對(duì)于高品質(zhì)生活的追求，越來(lái)越多的女性因肥大的小陰唇影響日常及性生活而迫切需要手術(shù)治療。據(jù)美國(guó)美容整形外科學(xué)會(huì)（American society for aesthetic plastic surgery， ASAPS）統(tǒng)計(jì)，2012年～2017年小陰唇縮小術(shù)數(shù)量增長(zhǎng)217.3%[1]。大部分就醫(yī)者的動(dòng)機(jī)主要是肥大的小陰唇外形、穿衣摩擦刺激引起的不適、性生活疼痛感以及慢性尿路感染等[2-4]。目前為止，盡管沒(méi)有女性外生殖器理想的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是女性外生殖器美學(xué)的基本準(zhǔn)則包括[5]：①有對(duì)稱(chēng)的小陰唇，尤其是站立時(shí)小陰唇不突出超過(guò)大陰唇;②陰蒂包皮相當(dāng)短沒(méi)有額外褶皺;③大陰唇?jīng)]有多余的皮膚和過(guò)多的脂肪，否則會(huì)導(dǎo)致衣服的難看隆起;④陰阜具有輕度的豐滿感，但不會(huì)在穿衣時(shí)突出。所以臨床醫(yī)師需要結(jié)合小陰唇的大小、形狀、色澤以及患者的需求和運(yùn)用美學(xué)理念來(lái)選擇合適的術(shù)式，提高患者滿意度?，F(xiàn)就小陰唇肥大的定義、分類(lèi)、解剖和小陰唇縮小術(shù)的術(shù)式作一綜述。

1? 小陰唇肥大的定義和分類(lèi)

1.1 小陰唇肥大的定義：小陰唇的大小、形狀、顏色、對(duì)稱(chēng)性存在很大的個(gè)體差異，與遺傳、年齡、種族、肥胖及生育史等密切相關(guān)。小陰唇肥大主要有先天性和后天性的原因，后天性原因主要與局部反復(fù)牽拉、長(zhǎng)期慢性炎癥、外傷、外源性雄激素、肥胖以及多胎妊娠有關(guān)。

不同研究對(duì)于小陰唇的定義不盡相同，測(cè)量數(shù)據(jù)也存在差異，因此，目前對(duì)小陰唇肥大仍缺乏明確定義。1983年，F(xiàn)riedrich提出測(cè)量小陰唇基底部（陰道口）至小陰唇邊緣的最大寬度>5cm為小陰唇肥大。Rouzier[6]提出正常的小陰唇應(yīng)≤4cm，而Munhoz[7]則將正常小陰唇長(zhǎng)度定義為3cm。2011年，NS Crouch根據(jù)自然女性生殖器官變化的數(shù)據(jù)提出小陰唇肥大（>5cm）的客觀標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)筆者目前文獻(xiàn)總結(jié)，學(xué)術(shù)界多將小陰唇>4～5cm定義為小陰唇肥大。

1.2 小陰唇肥大的分類(lèi)：迄今為止，根據(jù)文獻(xiàn)小陰唇肥大的分類(lèi)尚無(wú)共識(shí)[8]，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的是1993年Franco分類(lèi)法。其分類(lèi)方法是根據(jù)小陰唇基底部至小陰唇末端的距離分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)：<2cm;Ⅱ級(jí)：2～4cm;Ⅲ級(jí)：>4～6cm;Ⅳ級(jí)：>6cm。而Chang等[9]認(rèn)為可將小陰唇突出分為IV型。Ⅰ型：正常，小陰唇頂點(diǎn)距大小陰唇間溝處2cm內(nèi)，不突出于大陰唇;Ⅱ型：小陰唇突出大陰唇，小陰唇頂點(diǎn)距大小陰唇間溝>2cm;Ⅲ型：在Ⅱ型基礎(chǔ)上，小陰唇組織高過(guò)陰蒂;Ⅳ型：在Ⅱ、Ⅲ型基礎(chǔ)上，小陰唇到達(dá)會(huì)陰或肛門(mén)。2011年，Cunha[10]將小陰唇、陰蒂包皮及系帶的肥大分為三類(lèi)：1類(lèi)：肥大僅局限于小陰唇;2類(lèi)：陰蒂包皮和系帶的肥大;3類(lèi)：小陰唇、陰蒂包皮和陰蒂系帶的總體肥大。2015年，Motakef等[11]根據(jù)小陰唇突出于大陰唇的長(zhǎng)度將小陰唇肥大分為三類(lèi)：1類(lèi)：小陰唇突出大陰唇<2cm;2類(lèi)：小陰唇突出于大陰唇2～4cm;3類(lèi)：小陰唇突出大陰唇>4cm。筆者認(rèn)為上述分類(lèi)方法都有其分類(lèi)的依據(jù)和目的，無(wú)論采用何種分類(lèi)方法都適用于臨床治療。

2? 小陰唇的解剖

準(zhǔn)確掌握小陰唇的血供模式和神經(jīng)分布對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言格外重要。小陰唇的血供模式包括主干型和平行型兩種。主干型血供模式多見(jiàn)于局部向外突出的小陰唇，血管呈放射狀發(fā)出分支，若去除小陰唇組織量過(guò)多而損傷基底部主干血管可能會(huì)引起遠(yuǎn)端皮瓣缺血壞死;平行型血供模式血管走形與小陰唇邊緣平行，小陰唇基底部靠近陰道口的血管呈蜿蜒曲屈狀[12]。因血供模式的個(gè)體差異，有國(guó)外學(xué)者提出術(shù)前在黑暗狀態(tài)下使用冷光源照射小陰唇表面[13]，可觀察小陰唇重要血管走形，避免術(shù)中損傷重要血管而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)端皮瓣壞死。因個(gè)人血管解剖差異，筆者認(rèn)為此方法可適用于所有患者術(shù)前檢查并在制定手術(shù)方式時(shí)可最大程度避免術(shù)后皮瓣壞死、切口愈合不良以及切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。2016年，Kelishadi[14]發(fā)現(xiàn)小陰唇富含不同種類(lèi)的感覺(jué)神經(jīng)纖維且神經(jīng)密度分布不均勻，中央?yún)^(qū)域多為粗大有髓鞘的神經(jīng)干，因此，絕大多數(shù)的小陰唇縮小術(shù)可以安全實(shí)施，術(shù)后不太可能出現(xiàn)小陰唇感覺(jué)消失。

3? 手術(shù)方式

HM Radman于1976年首次提出小陰唇縮小術(shù)。小陰唇縮小術(shù)傳統(tǒng)術(shù)式有三種，分別是弧線切除術(shù)、楔形切除術(shù)和去表皮縫合術(shù)。目前，臨床上運(yùn)用的術(shù)式幾乎都是上述三種傳統(tǒng)術(shù)式的改良或聯(lián)合，并有較好的效果和滿意度。

3.1 弧線切除術(shù)：弧線切除術(shù)是小陰唇縮小術(shù)中最早用也是最常用的一種方法，也有學(xué)者稱(chēng)為邊緣切除術(shù)。該法是將小陰唇最突出、冗余的外側(cè)組織切除，包括直線切除術(shù)、末梢弧線切除術(shù)、S型切除術(shù)和雙W型切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，適用于Franco分類(lèi)法中Ⅲ、Ⅳ級(jí)小陰唇肥大，術(shù)后患者滿意度高，但缺點(diǎn)是切除組織過(guò)多易引起神經(jīng)損傷，術(shù)后小陰唇部位感覺(jué)減退，而且小陰唇可能因中央部瘢痕攣縮形成向上或向下的“犬耳”畸形。因該術(shù)式容易引起瘢痕攣縮和感覺(jué)減退等并發(fā)癥，各種改良術(shù)式不斷被提出。2000年，Maas SM等[15]首先將弧形切除術(shù)改良為雙W型切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為將小陰唇邊緣的直線瘢痕改為“Z”字形瘢痕，防止縱向的瘢痕收縮，同時(shí)還保留了小陰唇邊緣的圓潤(rùn)輪廓，但其缺點(diǎn)是操作較為繁瑣，術(shù)后外觀并不理想。

3.2 楔形切除術(shù)：楔形切除術(shù)于1998年由Alter[16]提出，也適用于Franco分類(lèi)法中Ⅲ、Ⅳ級(jí)小陰唇肥大，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是保留了小陰唇正常的紋理、輪廓和顏色，小陰唇的功能和感覺(jué)不會(huì)喪失，但其缺點(diǎn)是小陰唇顏色過(guò)渡可能不自然，其斷端吻合口不一致會(huì)影響愈合，若切除組織量過(guò)多，容易發(fā)生術(shù)后傷口裂開(kāi)，還可造成陰唇系帶前移，陰道口繃緊，引起性交不適。筆者認(rèn)為目前比較流行的術(shù)式是楔形切除術(shù)，而擁有美學(xué)理念的各種改良聯(lián)合的方法也應(yīng)運(yùn)而生。其中包括擴(kuò)大的中央楔形切除術(shù)、中央楔形切除法合并 90°Z成形術(shù)、下方楔形切除合并上蒂皮瓣重建法，以及保留中心血管和神經(jīng)束的后外側(cè)楔形切除法[17]。2000年，Rouzier R提出采用中后、下部楔形切除小陰唇，但該術(shù)式很難掌握切除的小陰唇組織量[6]。2004年，Giraldo等[18]提出中央楔形切除術(shù)合并90°Z成形術(shù)，該術(shù)式有效避免直線瘢痕和瘢痕攣縮的發(fā)生，并且采用了間斷褥式縫合的方法，降低了術(shù)后拆線黏膜裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。2006年，Munhoz[7]提出下楔形切除合并上蒂皮瓣的新技術(shù)，該技術(shù)根據(jù)小陰唇組織量和皮膚松弛程度來(lái)設(shè)計(jì)小陰唇下方楔形切除范圍，將上方小陰唇帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移至下部，但術(shù)后外觀冗雜不自然，仍有皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。2016年，Alter GJ[19]通過(guò)上千例行中央楔形切除術(shù)的患者病例總結(jié)出楔形切除術(shù)在保持小陰唇感覺(jué)方面很可靠，因?yàn)椋思夹g(shù)保留了大部分小陰唇邊緣。2013年，曹玉嬌等提出楔形切除術(shù)聯(lián)合弧形切除術(shù)，同時(shí)保留了兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，適用范圍廣，小陰唇外觀自然美觀，患者滿意度較高。另外，其他學(xué)者提出星形切口等特殊類(lèi)型的楔形切除術(shù)。采用星形切口，在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意殘留小陰唇組織瓣的長(zhǎng)寬比例，該方法設(shè)計(jì)較為繁瑣，切口較多，初學(xué)者很難掌握。

3.3 去表皮縫合術(shù)：2000年，由Choi HT 和 Kim KT提出去表皮法小陰唇縮小術(shù)[20]。該方式適用于Francao分類(lèi)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)小陰唇肥大。該方法為去除小陰唇內(nèi)外側(cè)中央部分表皮，將切口兩側(cè)對(duì)位后重新縫合，避免了血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)小陰唇邊緣壞死和感覺(jué)消失。但該方法不能改善冗長(zhǎng)的小陰唇邊緣，而且去除的組織量有限。2012年，Cao提出改良的中后部去表皮法[21]。該方法應(yīng)注意小陰唇的縮小楔形的總長(zhǎng)度不小于從陰蒂包皮到后聯(lián)合的垂直長(zhǎng)度，術(shù)后瘢痕隱蔽，外觀自然。但是筆者認(rèn)為該法會(huì)導(dǎo)致小陰唇術(shù)后基底肥厚，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，剝離較為困難，對(duì)術(shù)者要求更高。2015年，Karabagli等[22]提出一種去表皮的改良聯(lián)合術(shù)式，該方法為分離部分大陰唇皮膚和皮下組織形成腔隙，將小陰唇內(nèi)外側(cè)突出部分去表皮形成皮下帶蒂皮瓣并固定于此腔隙中，該方式能縮小小陰唇的同時(shí)豐滿大陰唇，術(shù)后滿意度較高。

3.4 雙蒂法小陰唇縮小術(shù)：弧線切除術(shù)和楔形切除術(shù)都會(huì)破壞小陰唇邊緣的原始結(jié)構(gòu)，為此有學(xué)者提出采用雙蒂法行小陰唇縮小。此方法是在小陰唇中央設(shè)計(jì)橢圓形或梭形切口，形成邊緣和內(nèi)側(cè)的兩個(gè)帶蒂皮瓣，設(shè)計(jì)蒂部皮瓣時(shí)應(yīng)注意蒂部寬度適宜，一般不小于1cm，瓣的總長(zhǎng)寬比例不大于3：1，以防止血運(yùn)不佳，皮瓣壞死。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是能夠去除小陰唇中央肥大部分，將手術(shù)瘢痕留于小陰唇基底部，術(shù)后無(wú)邊緣壞死和感覺(jué)減退等并發(fā)癥，但小陰唇邊緣過(guò)長(zhǎng)的患者不適用于該方法。有學(xué)者提出采用弧形雙蒂瓣小陰唇縮小術(shù)，術(shù)后使用醫(yī)用ZT膠粘合傷口，有利于減輕切口瘢痕的形成，達(dá)到自然美觀的效果。

3.5 “燒瓶型”小陰唇縮小術(shù)：“燒瓶型”小陰唇縮小術(shù)由Gonzalez等[23]于2015年首次提出并成功為50多例患者實(shí)施手術(shù)，取得了較好的效果和滿意度。該技術(shù)根據(jù)患者小陰唇的大小、形狀以定制的方式精確切除必要區(qū)域的小陰唇表皮，將上下小陰唇皮瓣邊緣對(duì)齊縫合，將縱向切口隱藏于小陰唇內(nèi)側(cè)和大小陰唇間溝內(nèi)。該方法不僅能保留小陰唇的神經(jīng)血管供應(yīng)，而且能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)稱(chēng)性和自然美觀的效果，術(shù)前可以個(gè)體化設(shè)計(jì)，術(shù)后并發(fā)癥小，但是該術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)師有較高要求，需要有經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師才能完成。

3.6 陰蒂包皮和小陰唇聯(lián)合切除術(shù)：小陰唇肥大常伴有陰蒂包皮的增厚和下垂，因此，應(yīng)將外生殖器看作一個(gè)整體并運(yùn)用美學(xué)理念進(jìn)行矯正，單純行小陰唇縮小術(shù)會(huì)使生殖器外觀不自然[24-25]。通常水平陰蒂包皮冗余是通過(guò)垂直方向切除外側(cè)陰蒂折疊來(lái)治療的。而對(duì)于垂直的陰蒂包皮冗余，是沿陰蒂包皮整個(gè)寬度行倒“V”型切除直至陰蒂包皮的自由邊緣。2008年，GJ Alter描述了一種采用倒“V”型切口擴(kuò)大的中央楔形切除術(shù)，該切口通常向外側(cè)和前方彎曲，以切除多余的外側(cè)小陰唇和外側(cè)陰蒂包皮，術(shù)后患者滿意度較高。2013年，Gress[26]采用陰蒂包皮和小陰唇聯(lián)合切除方式治療812例患者，該方法將小陰唇和陰蒂看成一個(gè)整體，在整個(gè)長(zhǎng)度上均勻地減小陰唇，術(shù)后線條流暢，患者滿意度較高。該術(shù)式能讓患者性興奮性有所改善，是因?yàn)閷㈥幍俜胖迷诟拷幍揽诘奈恢?，它?huì)受到更直接的刺激[27]。

3.7 其他小陰唇縮小術(shù)：小陰唇二維切除術(shù)是將下半部小于90°的楔形切除與上半部中間去表皮法聯(lián)合，該方法能夠總體減小小陰唇長(zhǎng)度和厚度的同時(shí)并能保留小陰唇的黑色邊緣。激光切除術(shù)[28]是用脈沖式CO2激光人字形楔形切除且術(shù)后無(wú)需縫合，該方法類(lèi)似于直接切除術(shù)和楔形切除術(shù)。還有學(xué)者在行常規(guī)小陰唇縮小術(shù)的同時(shí)進(jìn)行大陰唇的組織填充，使得小陰唇相對(duì)性縮小[29]。但筆者認(rèn)為大陰唇組織填充安全性以及遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥并無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，選擇此種方式應(yīng)慎重。

4? 小結(jié)

隨著媒體網(wǎng)絡(luò)的廣泛傳播和人們的意識(shí)逐步提高，女性會(huì)陰整形在醫(yī)療美容市場(chǎng)的地位逐步提高。小陰唇作為女性外生殖器的一部分，有其獨(dú)特的功能和美，但因?yàn)槠渫庥^畸形和功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響女性的日常和社會(huì)生活，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響心理健康。因此，國(guó)外有學(xué)者采取生殖器外觀滿意度量表（GAS量表）來(lái)了解患者就醫(yī)的目的和需要解決的問(wèn)題[30]。目前，小陰唇縮小術(shù)的術(shù)式多種多樣，各種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，改良聯(lián)合的創(chuàng)新手術(shù)也是屢見(jiàn)不鮮。術(shù)者應(yīng)將外生殖器作為一個(gè)美學(xué)整體看待，無(wú)論采取何種術(shù)式，都應(yīng)運(yùn)用美學(xué)理念并結(jié)合患者小陰唇肥大的特征和術(shù)后外觀的美學(xué)要求為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案[31]。目前，整形醫(yī)師應(yīng)更關(guān)注術(shù)前和術(shù)后患者的心理健康和變化，因?yàn)檫@可能會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的滿意度。這對(duì)于整形醫(yī)師素質(zhì)的要求也越來(lái)越高，希望一個(gè)合格的術(shù)者要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)患者小陰唇肥大情況進(jìn)行詳細(xì)了解并與患者充分交流溝通，制定一套合適的手術(shù)方案，手術(shù)時(shí)應(yīng)做到微創(chuàng)，注意保持小陰唇的自然形態(tài)、色澤及功能，避免不必要的創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)良好護(hù)理和預(yù)防瘢痕組織增生，達(dá)到小陰唇外形的自然美觀。

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[收稿日期]2020-06-15

本文引用格式：譚梟瀟，郭群，楊云，等.小陰唇縮小術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：172-175.