李杰 劉竟慧 張蕾 李雨

[摘要]目的：探討三瓣吻合矯正術(shù)對(duì)重度上瞼下垂患者美學(xué)情況及眼瞼生理功能的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2016年12月-2018年12月收治的重度上瞼下垂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)摸球法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組接受提上瞼肌縮短、翼狀韌帶懸吊治療，觀察組接受三瓣吻合矯正術(shù)治療。觀察兩組患者眼瞼生理功能變化、面部美學(xué)比例改變、并發(fā)癥及美學(xué)評(píng)分情況。結(jié)果：兩組總有效率均較高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組上瞼活動(dòng)度及眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組上瞼活動(dòng)度高于對(duì)照組[（5.2±0.3）mm vs（4.8±0.4）mm]，眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度低于對(duì)照組[（1.5±0.3）mm vs（2.0±0.4）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療3個(gè)月后，觀察組雙瞼高度對(duì)稱評(píng)分[（2.53±0.32）]分、上瞼輪廓評(píng)分[（2.49±0.23）分]、重瞼形成效果評(píng)分[（2.70±0.15）分]高于對(duì)照組[（2.25±0.39）分、（2.28±0.31）分、（2.54±0.24）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)月后觀察組ΔL1/L2為（0.05±0.02），低于對(duì)照組的（0.09±0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)照組發(fā)生1例瞼外翻，1例感染;觀察組發(fā)生1例感染，1例血腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂療效好，可顯著改善患者美學(xué)效果及眼瞼生理功能。

[關(guān)鍵詞]三瓣吻合矯正術(shù);上瞼下垂;重度;美學(xué);眼瞼;生理功能

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0011-03

Observation on Aesthetic Effect of Three-valve Anastomosis Correction Surgery in the Treatment of Severe Blepharoptosis

LI Jie，LIU Jing-hui，ZHANG Lei，LI Yu

（Department of Ophthalmology，F(xiàn)uyang People's Hospital，F(xiàn)uyang 236000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of three-valve anastomosis correction on the aesthetic situation and physiological function of eyelid in patients with severe blepharoptosis. Methods? The patients with severe blepharoptosis who were admitted to our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as the research object. They were divided into the control group and the observation group， 30 cases each according to the touch ball method. The control group received levator palpebral muscle shortening and pterygium ligament suspension treatment， and the observation group received three-valve anastomosis correction. The changes of eyelid physiological function， facial aesthetic ratio， complications， and aesthetic score of the two groups of patients were observed. Results? The total effective rates of the two groups were higher， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. But the effective rate of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in upper eyelid activity and eyelid fissure height between the two groups before operation（P>0.05）. The upper eyelid activity of the observation group after the operation was higher than that of the control group [（5.2±0.3）mm vs （4.8±0.4）mm， P<0.05]. The eyelid fissure height was lower than that of the control group when the eyelid was closed naturally[（1.5±0.3）mm vs （2.0±0.4）mm， P<0.05]. After 3 months of treatment， the observation group's double eyelid height symmetry score ， upper eyelid outline score and double eyelid formation effect score [（2.53±0.32）， （2.49±0.23）， （2.70±0.15）] were higher than those of the control group [（2.25±0.39）， （2.28 ±0.31）， （2.54±0.24）， P<0.05]. After 3 months， the ΔL1/L2 of the observation group was （0.05±0.02）， which was lower than that of the control group （0.09±0.03， P<0.05）. Within 3 months after surgery， one case of blepharoptosis and one case of infection occurred in the control group， and one case of infection and one case of hematoma occurred in the observation group. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The three-valve anastomosis correction surgery has a good curative effect on severe blepharoptosis， and can significantly improve the patient's aesthetic effect and eyelid physiological function.

Key words： three-valve anastomosis correction surgery; blepharoptosis; severe; aesthetics; eyelid; physiological function

上瞼下垂不僅遮蓋瞳孔，還影響面部美觀及視覺發(fā)育。重度上瞼下垂可造成剝奪性弱視，手術(shù)是其重要治療手段[1]。目前上瞼下垂矯正手術(shù)方式多樣，臨床尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。既往研究認(rèn)為，在重度上瞼下垂患者中，傳統(tǒng)提上瞼肌縮短矯正術(shù)的臨床效果不滿意[2]，臨床仍需探索合適手術(shù)方法。三瓣吻合矯正術(shù)是最近發(fā)展的上瞼下垂矯形新技術(shù)[3]，但相關(guān)的報(bào)道較少，對(duì)于手術(shù)的效果及安全性仍待進(jìn)一步臨床研究，故本研究探討三瓣吻合矯正術(shù)對(duì)重度上瞼下垂患者美學(xué)情況及眼瞼生理功能的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2016年12月-2018年12月收治的重度上瞼下垂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)摸球法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。選取標(biāo)準(zhǔn)：符合重度上瞼下垂診斷[4]：上瞼緣下降至瞳孔中央水平線且下垂≥4mm，提上瞼肌肌力<4mm;眼球活動(dòng)正常;資料完整;無(wú)眼部手術(shù)史;對(duì)研究同意且簽署研究同意書;額肌功能正常;Bell征陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：面神經(jīng)麻痹;納入研究前1年內(nèi)接受肉毒毒素注射;再次復(fù)發(fā)者;再次手術(shù)者;皮膚松弛老化導(dǎo)致的上瞼下垂;斜視者;眼外傷者;重癥肌無(wú)力;提上直肌無(wú)功能者;依從性差不能配合研究者。

本次觀察組男8例，女22例，年齡6～57歲，平均年齡（32.1±4.6）歲，矯正視力0.2～0.8，平均（0.5±0.2）;對(duì)照組男9例，女21例，年齡6～54歲，平均年齡（31.6±4.7）歲，矯正視力0.2～0.9，平均（0.5±0.3）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.2.1 切口設(shè)計(jì)：兩組切口設(shè)計(jì)原則相同，按重瞼成形術(shù)及對(duì)側(cè)眼情況設(shè)計(jì)切口：切口距離瞼緣5～8mm，根據(jù)患者需求、臉型、眉眼間距、瞼裂長(zhǎng)短綜合考慮切口位置，根據(jù)皮膚松弛程度確定是否去除少量皮膚組織。

1.2.2 對(duì)照組：使用提上瞼肌縮短、翼狀韌帶懸吊治療。全身麻醉或局部麻醉（利多卡因局部浸潤(rùn)），按設(shè)計(jì)好的切口切開皮膚、眼輪匝肌，打開眶隔，去除脫出脂肪組織;對(duì)上穹窿部進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，分別在上穹窿部?jī)?nèi)外眥做垂直切口，并分離兩個(gè)垂直切口間的結(jié)膜下組織形成隧道;隧道內(nèi)放置橡膠條，將提上瞼肌提起并切斷，向上分離至暴露翼狀韌帶;分別將縮短的提上瞼肌與翼狀韌帶的內(nèi)、中、外進(jìn)行褥式縫合，將縫線活結(jié)固定在瞼板垂直中點(diǎn)、深度2/3～3/4處。調(diào)整縫線使瞼緣弧度自然、上瞼緣位于角膜上緣?？p合皮膚切口，縫線結(jié)扎使瞼緣呈輕度外翻。

1.2.3 觀察組：三瓣吻合矯正術(shù)治療。全身麻醉或局部麻醉（利多卡因局部浸潤(rùn)），根據(jù)切口設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)好切口，并在設(shè)計(jì)好切口的皮膚表面標(biāo)記，按標(biāo)記逐層切開皮膚、眼輪匝肌。以下為三瓣，即眶隔膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌腱膜瓣的制備方法：向上鈍性分離并暴露眶隔，在瞼板上緣、眶隔表面設(shè)計(jì)一梯形瓣，使其全跨瞼板寬：切開眶隔，打開眶隔膜，將眶隔膜游離，制備舌形眶隔膜瓣備用;向上分離額肌瓣，在眶下緣位置橫切額肌止點(diǎn)纖維，向上分離額肌，分離額部皮膚與額肌間層次、額肌與骨膜間層次，即游離額肌，形成額肌瓣，使額肌瓣寬約2cm，高達(dá)眉上緣約1.0cm;游離提上瞼肌腱膜，形成提上瞼肌腱膜瓣。將額肌筋膜瓣經(jīng)眶隔內(nèi)隧道下移，使提上瞼肌腱膜瓣、額肌筋膜瓣和眶隔膜瓣三瓣重疊，于內(nèi)、中、外分別進(jìn)行貫穿褥式縫合，先打一結(jié)，讓患者睜眼平視，調(diào)整縫線位置以及松緊度，觀察兩側(cè)對(duì)稱性及大小?？p合皮膚切口，額部加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)眼涂紅霉素眼藥膏，術(shù)后第3天換藥，7d左右拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效：術(shù)后3個(gè)月評(píng)估療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]，顯效指上瞼下垂完全矯正，自然平視上眼瞼緣在角膜上緣上1～2mm，眼瞼緣弧度自然、合理，術(shù)后3個(gè)月未出現(xiàn)相關(guān)功能障礙;有效指上瞼下垂顯著改善，自然平視上眼瞼緣在瞳孔上緣1mm以上，但與自然狀態(tài)相比欠矯1～2mm，重瞼形成，弧度較為自然，閉瞼不全低于2mm;無(wú)效指上瞼下垂未得到明顯矯正，上眼瞼緣較術(shù)前未見明顯改善，與自然狀態(tài)相比欠矯≥3mm。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 眼瞼生理功能變化：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢查上瞼活動(dòng)度以及眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度。

1.3.3 美學(xué)評(píng)分：于術(shù)后3個(gè)月由同一組醫(yī)生對(duì)雙瞼高度、上瞼輪廓、重瞼形成效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)效果優(yōu)、良、差分別計(jì)3、2、1分[6]。雙眼瞼高度對(duì)稱情況：1分指雙眼上瞼高度差>2mm;2分指高度差1～2mm;3分指高度差<1mm;上瞼輪廓：1分指輪廓不協(xié)調(diào);2分指輪廓尚可;3分指上瞼輪廓自然;重瞼形成效果：1分指兩側(cè)重瞼寬度差>2mm;2分指寬度差為1～2mm;3分指寬度差<1mm。

1.3.4 面部美學(xué)比例：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月測(cè)量正面平視照片中外眥垂線上眉毛上緣水平至下瞼緣水平距離（L1）、下瞼緣水平至經(jīng)鼻部最低點(diǎn)水平距離（L2），計(jì)算L1/L2比值，中國(guó)人最佳L1/L2比值平均為0.667[7]。比值越靠近0.667，說(shuō)明面部美學(xué)比例越好。ΔL1/L2指L1/L2與0.667的差值。

1.3.5 并發(fā)癥：觀察術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：兩組總有效率均較高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組眼瞼生理功能比較：術(shù)前兩組上瞼活動(dòng)度及眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組上瞼活動(dòng)度高于對(duì)照組，眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組美學(xué)評(píng)分比較：治療3個(gè)月后，觀察組雙瞼高度對(duì)稱評(píng)分、上瞼輪廓評(píng)分、重瞼形成效果評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組面部美學(xué)比例比較：3個(gè)月后，觀察組平均面部美學(xué)比例（L1/L2）為（0.63±0.12），對(duì)照組平均L1/L2為（0.62±0.14），觀察組ΔL1/L2為（0.05±0.02）低于對(duì)照組的（0.09±0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.076，P<0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較：術(shù)后3個(gè)月兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3? 討論

臨床認(rèn)為當(dāng)提上瞼肌肌力低于4mm時(shí)，單純提上瞼肌縮短術(shù)不能矯正上瞼下垂，還需聯(lián)合懸吊術(shù)[8]，故本研究對(duì)照組選用提上瞼肌縮短、翼狀韌帶懸吊治療，有效率高達(dá)90.0%，與觀察組差異不大，提示提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊治療重度上瞼下垂具有較好的效果，本研究結(jié)果符合既往研究[9-10]。提上瞼肌縮短術(shù)通過(guò)提舉上瞼肌肉，并將其縮短，可增強(qiáng)上瞼肌肉力量，矯正上瞼下垂。雖然重度上瞼下垂者的提上瞼肌肌力不佳，但肌肉通常發(fā)育良好、肌肉彈性及厚度到達(dá)手術(shù)需求，加之翼狀韌帶懸吊，可通過(guò)含彈力纖維、膠原纖維的翼狀韌帶懸吊，提高提上瞼肌肌力，矯正上瞼下垂[11]。

本研究中，觀察組治療效果總體優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，且術(shù)后3個(gè)月眼瞼生理功能優(yōu)于對(duì)照組，提示相比提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，三瓣吻合矯正術(shù)的治療效果更優(yōu)，眼瞼生理功能改善程度更高，并發(fā)癥可控制，安全性高。三瓣吻合矯正術(shù)中使用額肌瓣、提上瞼肌腱膜以及眶隔筋膜三個(gè)瓣膜吻合，通過(guò)三瓣吻合大大地提高了提上瞼肌力量，可獲得更強(qiáng)的提上瞼肌肌力[6]。三瓣吻合矯正術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①三個(gè)瓣膜在內(nèi)、中、外縫合，形成較強(qiáng)力量，彌補(bǔ)提上瞼肌肌力不佳，因此對(duì)缺乏提上瞼肌肌力力量的重度上瞼下垂者患者，可提高矯正效果;②術(shù)中不損傷提上瞼肌，故術(shù)后提上瞼肌功能恢復(fù)好，眼瞼生理功能恢復(fù)更好;③額肌瓣具有豐富血管神經(jīng)，彈性好，形態(tài)自然，具有較高自然收縮力，符合眼瞼的生理功能[12]?？舾艚钅ぜ疤嵘喜€肌腱膜具有彈性好、收縮力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可大大增強(qiáng)提上瞼肌肌力[13]，故三個(gè)瓣膜共同形成較強(qiáng)力量，彌補(bǔ)提上瞼肌肌力不佳。

在美學(xué)效果方面，觀察組美學(xué)效果評(píng)分顯著高于對(duì)照組，ΔL1/L2顯著低于對(duì)照組，提示三瓣吻合矯正術(shù)的美學(xué)效果更好。由于三瓣吻合矯正術(shù)術(shù)中不會(huì)損傷提上瞼肌或瞼板，故不會(huì)破壞提上瞼肌或瞼板的生理學(xué)功能，通過(guò)提上瞼肌腱膜、眶隔筋膜固定，額肌瓣自然收縮帶動(dòng)提上瞼肌收縮，將上瞼提起，故不會(huì)存在單純額肌瓣懸吊術(shù)導(dǎo)致的上瞼遲滯等問(wèn)題，術(shù)后瞼上舉時(shí)可獲得接近生理狀態(tài)、較為自然的運(yùn)動(dòng)，因此美學(xué)效果更加理想[14-15]。上瞼下垂患者由于長(zhǎng)期用力抬眉導(dǎo)致眉毛位置過(guò)高、中面部比例不協(xié)調(diào)，既往研究少有面部美學(xué)比例結(jié)果的變化，本研究采用面部比例評(píng)估方法對(duì)中面部美學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后患者角膜暴露程度增加，眼睛更加有神，由于提上瞼肌力量增強(qiáng)，眉毛水平位置下移，面部“中庭”距離變短，使得面部整體比例更加協(xié)調(diào)，而三瓣吻合矯正術(shù)額肌瓣力量使眉毛位置下移，上瞼上移，面部整體比例協(xié)調(diào)性更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊文慧，韓琪，顏華.內(nèi)眼手術(shù)后上瞼下垂的病因和治療[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（9）：641-644.

[2]賀姽娟，翁勝濤，李華.改良式上瞼提肌縮短術(shù)治療上瞼下垂66眼[J].中華整形外科雜志，2020，36（3）：308-312.

[3]劉冰.先天性上瞼下垂手術(shù)治療的進(jìn)展[J].組織工程與重建外科雜志，2017，13（5）：279-282.

[4]范先群.眼整形外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：110-115.

[5]史俊虎，劉杉，龐潤(rùn)暉，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的觀察與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（3）：15-18.

[6]李凱，秦巍，周明，等.三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂的生理功能及美學(xué)效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：15-18.

[7]冀晨陽(yáng)，李瑞庭，劉庭華，等.上瞼提肌腱膜折疊矯正上瞼下垂術(shù)后的中面部美學(xué)比例改變分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（20）：3448-3451.

[8]Diaz-Manera J，Luna S，Roig C.Ocular ptosis： differential diagnosis and treatment[J].Curr Opin Neurol，2018，31（5）：618-627.

[9]楊文華，楊嬌嬌，王雪梅.上瞼聯(lián)合筋膜鞘懸吊結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯治中重度上瞼下垂[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：37-39.

[10]柳姝伊，吳金梅，李婉禎，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂的療效觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2020，31（2）：96-99.

[11]楊蘇予，馬宏杰，劉瑜.提上瞼肌縮短聯(lián)合橫韌帶懸吊手術(shù)矯正先天性上瞼下垂臨床探討[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2019，27（3）：35-36，后插3.

[12]董剛，王菁潔.額肌瓣懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)在重度上瞼下垂患兒中的療效對(duì)比[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（6）：697-699.

[13]于洪巖，王永翔，陳志芳，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂的療效觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2019，30（9）：529-531，543.

[14]章志揚(yáng)，周雷，李威.三種手術(shù)方式矯正中重度上瞼下垂的療效[J].組織工程與重建外科雜志，2019，15（6）：416-418，442.

[15]李正斌，劉菲，楊群，等.重度上瞼下垂的治療方案[J].中華整形外科雜志，2018，34（10）：833-836.

[收稿日期]2020-06-15

本文引用格式：李杰，劉竟慧，張蕾，等.三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂美學(xué)效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：11-14.