劉艷瑰

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣東廣州 510440

顱腦損傷[1-2]（traumatic brain injury，TBI）通常為腦部受到間接或者直接的暴力作用，從而引起的一種比較常見(jiàn)的頭外部損傷，一般可單獨(dú)存在，也可同其他損傷共同存在。另外，顱腦損傷可能引發(fā)意識(shí)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等多種功能障礙，而采取傳統(tǒng)康復(fù)治療手段及新型康復(fù)治療技術(shù)，可積極促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善患者功能障礙及生活質(zhì)量[3-4]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)研究的是顱腦損傷患者早期康復(fù)治療的療效，并未對(duì)其采取康復(fù)治療的時(shí)間分別情況進(jìn)行分析探討，因此，本研究旨在探討綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)期顱腦損傷患者整體功能恢復(fù)等方面的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2020年1月1日在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院的所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，均為從外院診治后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行康復(fù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確顱腦損傷史，外院確診為中度或者重度顱腦損傷；經(jīng)急性期治療，現(xiàn)處于恢復(fù)期；頭顱CT或MRI掃描證實(shí)符合影像學(xué)改變；生命體征平穩(wěn)；接受綜合康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院確診為輕度顱腦損傷患者；現(xiàn)處于急性期；合并脊髓損傷、意識(shí)障礙、精神障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。最終符合標(biāo)準(zhǔn)患者共69例，其中男56例，女13例，年齡11～67歲。致傷原因分別為交通事故32例，高處墜落23例，摔傷9例，鈍器打擊3例，其他2例。另外，根據(jù)患者受傷至我院住院康復(fù)治療開(kāi)始的時(shí)間，將患者分為A組（＜3個(gè)月）、B組（3～6個(gè)月）、C組（6～9個(gè)月）和D組（＞9個(gè)月）4個(gè)組別，其中A組18例，平均年齡（35.78±14.63）歲；B組14例，平均年齡（37.79±11.83）歲；C組22例，平均年齡（39.45±12.14）歲；D組15例，平均年齡（38.14±13.27）歲。四組組患者間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院當(dāng)日進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，書(shū)寫(xiě)病歷；入院7天內(nèi)，進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定；綜合康復(fù)治療1~2個(gè)月后，再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定；每次評(píng)定均包含MBI及FIM等項(xiàng)目。

患者基本信息及評(píng)定結(jié)果均在本院電子病歷系統(tǒng)中獲取，記錄患者性別、年齡、病程、診斷、受傷機(jī)制、癱瘓肢體、治療前后MBI及FIM評(píng)分等信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)患者康復(fù)治療開(kāi)始的時(shí)間（＜3個(gè)月、3～6個(gè)月、7～9個(gè)月、＞9個(gè)月），將所有入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象分為A組、B組、C組和D組4個(gè)組別。

顱腦損傷患者因受傷的機(jī)制不同，導(dǎo)致患者的損傷程度、部位等不同，入院時(shí)年齡、病程長(zhǎng)短、功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況及合并癥情況均存在明顯差異，故應(yīng)根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化的綜合康復(fù)治療方案。每位患者入院時(shí)先進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果，確定康復(fù)目標(biāo)，制訂個(gè)性化的康復(fù)治療方案，并根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整綜合康復(fù)治療方案。治療上除給予常規(guī)的臨床藥物治療及護(hù)理，針對(duì)患者存在的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、吞咽、言語(yǔ)、心理等功能障礙，采取相應(yīng)的傳統(tǒng)康復(fù)手段如神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、生活自理能力訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、電療法、針灸、推拿、水療、心理疏導(dǎo)、病房延續(xù)治療等，以及新型康復(fù)技術(shù)如機(jī)器人訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、音樂(lè)治療等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

選定改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[5-7]量表，對(duì)研究對(duì)象日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力改善情況進(jìn)行評(píng)定，此量表包含10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)定內(nèi)容分別含有修飾、進(jìn)食、用廁、控制小便、控制大便、洗澡、穿衣、上下樓、床椅轉(zhuǎn)動(dòng)、平地行走，滿分為100分，分值越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好。通過(guò)功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure，F(xiàn)IM）[8]量表評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，評(píng)定內(nèi)容主要包括自我照料、交流、括約肌控制、行走、轉(zhuǎn)移、社會(huì)認(rèn)知等6個(gè)方面。FIM從運(yùn)動(dòng)類(lèi)及認(rèn)知類(lèi)再分析，其中運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分包含自我照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走等4個(gè)方面，認(rèn)知類(lèi)評(píng)分包含交流、社會(huì)認(rèn)知等2個(gè)方面。FIM的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分，得分越高，表示獨(dú)立性越好，依賴性越小。所有的評(píng)定均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師評(píng)定，操作規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件將所有患者的基本資料進(jìn)行錄入和處理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療前后MBI評(píng)分情況

根據(jù)改良Barthel指數(shù)（MBI）中10個(gè)項(xiàng)目量表（滿分為100分），評(píng)定所有患者ADL評(píng)分。分析在治療前四組患者的日常生活活動(dòng)能力間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.784，P＞0.05），通過(guò)1～2個(gè)月的治療，A組、B組、C組和D組得分均高于治療前，且各組治療前后的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組患者治療后MBI評(píng)分與其他三組評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者治療前后MBI評(píng)分比較（，分）

表1 四組患者治療前后MBI評(píng)分比較（，分）

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 18 48.22±29.28 69.22±31.00 4.118 0.001 B 組 14 49.93±34.59 59.86±36.23a 2.28 0.040 C 組 22 46.14±29.04 62.91±29.89a 4.828 0.000 D組 15 41.13±30.71 54.27±28.67ab 3.639 0.003 F值 0.784 2.752 P值 0.507 0.009

2.2 四組患者治療前后FIM評(píng)分情況

治療前四組患者的FIM綜合評(píng)分間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.506，P＞0.05），經(jīng)2個(gè)月治療后評(píng)定得，A組、B組、C組和D組的治療后評(píng)分也均高于治療前，且各組治療前后評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組患者治療后FIM綜合評(píng)分與其他三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者治療前后FIM評(píng)分的比較（，分）

表2 四組患者治療前后FIM評(píng)分的比較（，分）

注：a表示與A組比較，P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 18 67.94±29.26 82.33±33.34 4.062 0.001 B 組 14 64.64±32.90 76.36±36.57a 2.337 0.036 C 組 22 63.82±29.15 78.00±30.86a 8.636 0.000 D組 15 75.47±29.43 77.47±29.05a 4.300 0.001 F值 0.506 2.443 P值 0.680 0.016

2.3 四組患者治療前后FIM運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分情況

治療前四組患者的FIM運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分情況間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.836，P＞0.05），通過(guò)比較2個(gè)月治療后評(píng)分發(fā)現(xiàn)，A組、B組、C組和D組的治療后評(píng)分也均高于治療前，且各組治療前后評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組患者治療后FIM運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分與其他三組評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組患者治療前后FIM運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分情況的比較（，分）

表3 四組患者治療前后FIM運(yùn)動(dòng)類(lèi)評(píng)分情況的比較（，分）

注：a表示與A組比較，P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 18 46.00±21.38 68.39±24.11 3.939 0.001 B 組 14 46.29±24.82 57.86±26.88a 2.397 0.032 C 組 22 45.23±21.18 54.36±24.62a 4.924 0.000 D組 15 46.07±23.05 50.53±21.49a 4.007 0.001 F值 0.836 2.065 P值 0.479 0.025

2.4 四組患者治療前后FIM認(rèn)知類(lèi)評(píng)分情況

治療前四組患者的FIM認(rèn)知類(lèi)評(píng)分情況間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.508，P＞0.05），經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療后，A組、B組、C組和D組的治療后的FIM運(yùn)動(dòng)評(píng)分也均高于治療前，且各組治療前后評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＜0.05），A組患者治療后FIM認(rèn)知類(lèi)評(píng)分與其他三組評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組患者治療前后FIM認(rèn)知類(lèi)評(píng)分的比較（，分）

表4 四組患者治療前后FIM認(rèn)知類(lèi)評(píng)分的比較（，分）

注：a表示與A組比較，P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 18 21.94±10.39 27.94±10.67 2.915 0.010 B組 14 18.43±11.06 21.57±11.67a 3.325 0.024 C組 22 18.59±9.02 21.32±10.20a 5.215 0.000 D組 15 19.40±7.94 23.93±8.99a 4.000 0.001 F值 0.508 2.324 P值 0.678 0.019

3 討論

顱腦損傷大部分是由各種外部因素[9-10]，如交通事故、高處墜落等導(dǎo)致的高級(jí)神經(jīng)中樞系統(tǒng)損傷，損傷后患者很容易出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言或認(rèn)知功能障礙，從而使患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)異常、感覺(jué)功能減弱、肌張力異常、肌力下降及各肌群間協(xié)調(diào)性障礙等并發(fā)癥，因?yàn)槿梭w腦細(xì)胞的不可再生，患者重傷后也只能通過(guò)其他腦組織以代償?shù)男问絹?lái)補(bǔ)償機(jī)體所喪失的某些功能。因此，顱腦損傷患者通常會(huì)留下不同程度的后遺癥，從而影響患者的正常生活。在傳統(tǒng)的治療中，患者從清醒后即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，但重型顱腦損傷的患者，由于腦損傷較為嚴(yán)重，且神經(jīng)功能缺失，若要促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，必須加強(qiáng)功能恢復(fù)訓(xùn)練[11-12]。目前有大量研究證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者具有顯著療效[13-15]，通過(guò)進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者者不正確的姿勢(shì)，同時(shí)長(zhǎng)期肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能對(duì)人體運(yùn)動(dòng)反射弧產(chǎn)生連續(xù)刺激，促使大腦運(yùn)動(dòng)中樞建立臨時(shí)性條件反射，隨著這種臨時(shí)性條件反射作用不斷增強(qiáng)，可能有助于患者受損腦區(qū)功能重組代償并形成新的神經(jīng)通路從而加速受損神經(jīng)功能恢復(fù)，這與本研究結(jié)果顯示相一致。

本研究顯示，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療，治療1～2個(gè)月后四組患者的MBI及FIM評(píng)分均高于治療前，且四組病人患者康復(fù)治療后的MBI及FIM評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患者運(yùn)動(dòng)功能均得到了較好的恢復(fù)，且治療1～2個(gè)月后，A組的改善程度優(yōu)于其他組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示顱腦損傷恢復(fù)期患者經(jīng)過(guò)綜合康復(fù)治療，生活自理能力、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能均不同程度改善，患者越早介入綜合康復(fù)治療功能改善越明顯，特別是運(yùn)動(dòng)功能，且中后期的患者經(jīng)過(guò)治療亦能改善功能障礙， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷恢復(fù)期患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療，可有效提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)和日常生活能力，使患者的生活質(zhì)量得到較好的提升，早期進(jìn)行綜合康復(fù)治療效果更佳。雖然中后期患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療，康復(fù)進(jìn)展速度下降，但功能障礙等仍有不同程度提高。顱腦損傷患者在綜合醫(yī)院進(jìn)行急性期的治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范綜合康復(fù)治療，可改善各項(xiàng)功能障礙，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，且本研究是回顧性資料，各組之間的受傷機(jī)制及部位、功能障礙、并發(fā)癥、康復(fù)治療措施、患者治療配合程度等存在差異，應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、相對(duì)控制條件的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。