朱成樓 陸 平 顧艷芬 汪緒倫

1.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523460；2.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523460；3. 廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院護(hù)理部，廣東東莞 523460

膿毒血癥是造成臨床危重癥患者死亡的原因之一，具有患病率高、病死率高、治療費(fèi)用高的“三高”特點(diǎn)[1]。發(fā)達(dá)國家中膿毒癥的患病率66/10萬～300/10萬，病死率27%～36%，其中以美國的發(fā)病率最高，高達(dá)437/10萬[2]。膿毒血癥患者因各種應(yīng)激因素進(jìn)而引發(fā)應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象，高血糖和胰島素抵抗促使病情加重，預(yù)后變差，致死率升高[3-4]，所以應(yīng)激性高血糖是導(dǎo)致膿毒血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]。目前認(rèn)為使用胰島素控制血糖，可以有效降低膿毒血癥患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究基于此現(xiàn)象，通過回顧性分析2019年5月至2020年5月我院收治的68例膿毒血癥患者的臨床資料，比較并分析膿毒血癥患者不同血糖水平的臨床特征及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2020年5月我院收治的膿毒血癥患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肺心病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重水腫等患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用微量泵泵入胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，規(guī)格10 ml∶400 U，國藥準(zhǔn)字：H10890001）50 U+生理鹽水（東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，規(guī)格100 ml∶0.9 g，國藥準(zhǔn)字：H20065568）50 ml后，使用美國拜耳公司生產(chǎn)的拜安康（Contour TS）快速血糖儀，取指尖末梢血檢測血糖水平，根據(jù)首次測得的血糖水平分為三組：A組（4.4～ 6.1 mmol/L）；B 組（6.2～ 8.3 mmol/L）；C組（8.4～ 10.0 mmol/L）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析三組患者的膿毒血癥嚴(yán)重程度、抗生素使用時(shí)間、多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、28 d病死率、ICU住院時(shí)間、感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）及急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evalution，APACHE）。①膿毒血癥嚴(yán)重程度判斷參考《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]。膿毒血癥：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)做出判斷；嚴(yán)重膿毒血癥：患者在膿毒血癥的基礎(chǔ)上伴有低血壓、組織器官灌注不良、器官功能障礙；膿毒性休克：經(jīng)積極的體液復(fù)蘇后仍無法改善組織器官灌注不足的現(xiàn)象及低血壓的癥狀；②觀察三組患者的抗生素使用時(shí)間、MODS發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、28 d病死率、ICU住院時(shí)間、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。關(guān)于SOFA評(píng)分評(píng)分[8]，內(nèi)容有呼吸、循環(huán)、血液、腎臟、肝、神經(jīng)，滿分43分，分?jǐn)?shù)越高，表示預(yù)后越差。關(guān)于APACHEⅡ[9]，內(nèi)容有急性心理評(píng)分（包含體溫、心率、呼吸等13項(xiàng)指標(biāo)）和慢性健康評(píng)分（包含既往健康住狀況、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥），滿分71分，分?jǐn)?shù)越高，表示預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組

依據(jù)患者使用胰島素治療后血糖水平分為三組：A組22例，男女比例12∶10，年齡35～61歲，平均（53.10±3.64）歲，外科術(shù)后5例；B組19例，男女比例11∶8，年齡37～60歲，平均（52.26±2.14）歲，外科術(shù)后4例；C組27例，男女比例16∶11，年齡33～63歲，平均（53.27±4.07）歲，外科術(shù)后8例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組患者膿毒血癥嚴(yán)重程度比較

三組患者膿毒血癥嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒癥休克的比例小于B組、C組，顯示A組膿毒血癥嚴(yán)重程度輕于B組、C組（P＜0.05）；C組的嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒癥休克的比例大于于B組，顯示C組膿毒血癥嚴(yán)重程度重于B組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者膿毒血癥嚴(yán)重程度比較 [n（%）]

2.3 三組不同血糖水平患者觀察指標(biāo)對(duì)比

B和C兩組患者的抗生素使用時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均長于A組（P＜0.05）；C組患者的MODS發(fā)生率均高于A、B組，ICU住院時(shí)間長于A、B組（P＜0.05）；三組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組不同血糖水平患者觀察指標(biāo)對(duì)比

2.4 三組患者SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比

C組患者的SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分高于A組和B組（P＜0.05）；B組患者的SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 3。

表3 三組患者SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 三組患者SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比（，分）

注：C組與A組比較，SOFA評(píng)分t=6.533，P=0.000；APACHE Ⅱ評(píng)分t=17.794，P=0.000。C組與 B組比較，SOFA評(píng)分 t=3.716，P=0.001；APACHE Ⅱ評(píng)分 t=13.525，P=0.000

組別 n SOFA評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分A組 22 5.49±0.86 13.57±1.13 B組 19 6.24±1.69 14.68±1.44 C組 27 8.16±1.75 21.36±1.78 F值 20.742 193.934 P值 0.000 0.000

3 討論

目前多數(shù)研究者[10-11]認(rèn)為，膿毒血癥是因化膿性病原菌進(jìn)入人體大量繁殖后，隨血液的流動(dòng)感染機(jī)體內(nèi)器官或組織并形成新的化膿性病灶。膿毒血癥發(fā)生以后， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能受損和循環(huán)功能障礙等臨床綜合征。當(dāng)膿毒血癥患者體內(nèi)釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)時(shí)，會(huì)形成一系列功能紊亂和炎癥反應(yīng)，引發(fā)應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗。而高血糖能夠促進(jìn)危重患者體內(nèi)的促炎細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)[12]。

有研究顯示，當(dāng)血糖水平＞11.11 mmol/L時(shí)，白細(xì)胞的黏附、趨化和吞噬功能減弱，使其滅菌活性受到部分抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞抵抗感染源的天然免疫系統(tǒng)受損，機(jī)體感染率增加[13]。通過本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，首次測得的血糖水平A組（4.4～6.1 mmol/L）、B組（6.2～8.3 mmol/L）、C組（8.4～10.0 mmol/L），膿毒血癥嚴(yán)重程度：C組＞B組＞A組，提示了血糖濃度越高，其病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，可能原因是機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)，葡萄糖的利用率下降，組織器官損害加重糖酵解的發(fā)生，產(chǎn)生更多的乳酸，乳酸堆積加重組織器官的損傷。臨床常采用胰島素治療膿毒血癥患者急性期出現(xiàn)的高血糖情況，胰島素控制血糖的作用有以下兩點(diǎn)：一是胰島素促進(jìn)單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞DR抗原受體的表達(dá)，增強(qiáng)白細(xì)胞功能；二是胰島素能夠減少人體內(nèi)各種炎癥因子產(chǎn)生，具有抗炎作用[14-15]。這說明，胰島素能夠糾正膿毒血癥患者急性期以及后續(xù)將會(huì)出現(xiàn)的高血糖情況，若使用胰島素后患者血糖仍高于參考區(qū)間，提示患者的病情較嚴(yán)重[16]。

本研究將患者入院后首次使用胰島素治療后根據(jù)血糖水平分為三組，本研究結(jié)果顯示，C組患者的MODS發(fā)生率、SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均高于A、B組，ICU住院時(shí)間長于A、B組，C組患者入院時(shí)首次測得的血糖高于A、B組，提示了入院時(shí)測得的血糖水平可以預(yù)測膿毒血癥的嚴(yán)重程度，血糖越高，患者的病情越嚴(yán)重，血糖與病情的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢。再使用胰島素后，正常血糖水平患者的臨床癥狀優(yōu)于胰島素使用后血糖升高的患者，血糖控制正常的情況下，患者的病情轉(zhuǎn)輕、病死率降低，預(yù)后良好。三組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究涉及的研究例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，胰島素控制后，血糖水平仍然升高者提示病情較嚴(yán)重，隨著血糖水平的升高，患者的MODS發(fā)生率亦升高，應(yīng)早期監(jiān)測并嚴(yán)格控制血糖水平，做好干預(yù)措施，改善預(yù)后。