李冬梅 孟慶鑫 李忠娟 袁春華

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院物理診斷科，黑龍江牡丹江 157011

冠狀動脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）指患者行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）時發(fā)現(xiàn)血流緩慢[1]，雖然冠狀動脈沒有明顯的狹窄病變卻血流灌注延遲，其發(fā)生率為7%～25%[2]。目前研究表明，冠狀動脈慢血流現(xiàn)象可引起心絞痛，心律失常，急性心肌梗死，甚至是猝死[3]，嚴(yán)重影響人們的健康。隨著冠狀動脈造影檢查廣泛開展，此類患者并不少見，同時也越來越受心臟?？漆t(yī)生的重視。本研究以我院行冠狀動脈造影的患者100例進(jìn)行對比分析，探討動態(tài)心電圖對冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的應(yīng)用價值，旨在為臨床CSFP的快速診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心血管內(nèi)科于2019年3月至2020年5月收治冠心病患者100例，均行冠狀動脈造影檢查。50例冠狀動脈慢血流現(xiàn)象患者為CSFP組，50例冠狀動脈無明顯慢血流患者為對照組，所有患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。CSFP組男32例，女18例，年齡33～78歲，平均（56.2±4.1）歲；合并高血脂，高血壓分別為17例，21例。對照組男35例，女15例，年齡35～77歲，平均（56.8±4.2）歲，合并高血脂18例，高血壓20例；兩組患者性別、年齡、高血脂、高血壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均有反復(fù)心悸，胸悶，胸痛等癥狀。入標(biāo)選準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②冠狀動脈造影顯示冠狀動脈雖無明顯狹窄且符合CSFP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③不具有排除標(biāo)準(zhǔn)的任何一項。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死；心肌病；冠狀動脈痙攣；冠狀動脈擴(kuò)張；既往未行溶栓、冠狀動脈支架術(shù)、成形術(shù)及心臟起搏器植入等手術(shù)患者，不伴有極危高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。所有患者都有完整的臨床、造影和影像資料。

1.3 方法

所有患者均進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，同時針對CSFP組患者分別進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查及12導(dǎo)聯(lián)24小時動態(tài)心電圖檢查。

1.3.1 冠狀動脈造影檢查 是診斷冠心病的有效方法[4]，所有受檢者均用飛利浦Allura Xper FD10造影機(jī)；常規(guī)Seldinger法穿刺右側(cè)橈動脈引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，探尋冠狀動脈左右口插入，注入造影劑碘海醇，造影體位為蜘蛛位，右冠狀動脈選擇左肩位，前降支投照體位選擇右肩位，回旋支選擇正位從而使冠狀動脈顯影，將造影劑充盈冠脈血管末段時間＞3個心動周期時長，應(yīng)用矯正后的TIMI血流幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）作為評定冠脈血流速度的指標(biāo)，并明確三支冠狀動脈的解剖畸形及堵塞病變位置、程度與范圍等。

1.3.2 常規(guī)心電圖檢查 儀器為（日本光電株式會社，ECG-9135型設(shè)紙速為25 mm/s，增益=10 mm/mv，在安靜環(huán)境下，囑患者放松，仰臥位，正確鏈接導(dǎo)聯(lián)線，確保心電圖基線平穩(wěn)，無干擾，且圖像清晰。

1.3.3 12導(dǎo)聯(lián)24小時動態(tài)心電圖檢查 檢查方法如下：使用GE 24小時動態(tài)分析系統(tǒng)，為患者連續(xù)監(jiān)測24小時心電圖變化情況，將所獲取的數(shù)據(jù)上傳至計算機(jī)，主要收集記錄研究對象的心率、心肌缺血、心律失常類型，然后進(jìn)行綜合判斷，記錄異常心電圖形變化。

1.4 檢測標(biāo)準(zhǔn)

①通過TIMI計幀法對比CSFP組與對照組的血流計數(shù)，三支冠狀動脈的TIMI血流計數(shù)應(yīng)用TIMI計幀法進(jìn)行判定：第一幀為動脈充盈開始，最末幀則為血流達(dá)到動脈遠(yuǎn)端時，并將左前降支的幀數(shù)/1.7進(jìn)行矯正，當(dāng)平均TIMI幀數(shù)＞27幀，則定為冠狀動脈慢血流現(xiàn)象。②分析CSFP組患者采用常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖兩種檢查方法診斷心律失常情況，記錄檢測結(jié)果（房性早搏，室性早搏，房早二、三聯(lián)律，室早二、三聯(lián)律，短陣室速，房室傳導(dǎo)阻滯等），結(jié)合患者癥狀進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究中對所有實驗結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影中兩組患者的血流計數(shù)情況比較

冠狀動脈造影中CSFP組前降支，回旋支，右冠狀動脈的血流計數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組TIMI血流計數(shù)結(jié)果比較（，幀）

表1 兩組TIMI血流計數(shù)結(jié)果比較（，幀）

組別 n 前降支 回旋支 右冠狀動脈CSFP 組 50 40.21±7.33 39.87±5.02 45.26±5.36對照組 50 18.25±5.83 16.42±4.89 15.99±6.23 t值 6.345 10.641 3.859 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩種檢查方式心律失常檢出率情況分析

CSFP組患者在分別進(jìn)行常規(guī)和動態(tài)心電圖檢查時，對短陣室速，房室阻滯，室早二、三聯(lián)律，室早成對，房早二、三聯(lián)律，房早成對等動態(tài)心電圖檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。室性早搏早發(fā)，房性早搏早發(fā)動態(tài)心電圖檢出率低于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種檢查方式中心律失常情況比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）直至目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。1972年由TAMBE等[6]首先報道，可能與多種病理機(jī)制參與，超過80%的CSFP患者會出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的心血管事件。如室性心律失常、急性冠脈綜合征[7]、急性心肌梗死甚至猝死[8]危機(jī)患者生命。大多數(shù)CSFP患者都會有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等家族病史。有研究曾報道其中男性吸煙，微血管功能障礙，內(nèi)皮功能受損[9]、炎癥、動脈粥樣硬化、代謝異常都可能是CSFP的危害導(dǎo)致的。其主要的病理機(jī)制可能是微血管阻力增加[10]，CSFP患者微血管纖維組織增生，中膜及內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞退變，功能紊亂，導(dǎo)致微循環(huán)阻力增加[11]。有研究認(rèn)為CSFP是冠狀動脈硬化的早期表現(xiàn)[12]，冠脈病變時心臟收縮功能下降表現(xiàn)為心臟射血分?jǐn)?shù)正?；蛘呤墙档蚚13]，當(dāng)心室舒張功能異常時，左心室的順應(yīng)性降低；僵硬導(dǎo)致心室舒張末期心室內(nèi)的壓力明顯增大，而在舒張末期的容積則增大[14]。慢血流所導(dǎo)致二尖瓣舒張晚期血流速度明顯下降，臨床上患者往往表現(xiàn)類似急性冠脈綜合癥的心絞痛癥狀。目前對于心律失常與心肌缺血記錄心動周期變化檢查方法是傳統(tǒng)的常規(guī)心電圖檢測方法，具有無創(chuàng)、安全、低費用、可重復(fù)等優(yōu)勢，是目前診斷心臟基礎(chǔ)疾病的重要方法，但對于癥狀不典型的冠狀動脈慢血流的診斷效果欠佳，易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。而本研究是使用新型的24小時動態(tài)心電圖檢測方法，可以連續(xù)檢測患者24～48 h的心率變化，可以記錄心臟安靜狀態(tài)和日?；顒拥募s10萬次心電信號，還可以捕捉到陣發(fā)性心率失常和短暫性心肌缺血取得良好效果[15]。本研究結(jié)果顯示，CSFP組前降支，回旋支，右冠狀動脈的血流幀數(shù)大于對照組（P＜0.05）；兩組患者行24小時動態(tài)心電圖與普通常規(guī)心電圖檢查，動態(tài)心電圖在房性早搏二、三聯(lián)律，室性早搏二、三聯(lián)律，室早成對，房早成對，短陣室速，房室阻滯的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示24小時動態(tài)心電圖在用于冠狀動脈慢血流患者的心律失常及短暫心肌缺血的診斷率具有較高價值。CSFP目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，今后可能需開展多中心，大樣本的臨床研究來明確發(fā)病機(jī)制，制定相關(guān)共識和指南，提高CSFP的診治水平。

綜上所述，24小時動態(tài)心電圖在冠狀動脈慢血流的臨床診斷上可以成為篩查的檢查方法，可作為診斷冠狀動脈慢血流的可靠依據(jù)，并可以提前預(yù)防，改善患者預(yù)后，值得臨床今后推廣使用。