董 華

廣東省化州市人民醫(yī)院超聲科，廣東化州 525100

膀胱腫瘤是一種較為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病，將會為患者的機體健康造成較大的不良影響，臨床中主要使用手術的方式進行治療，多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，此種方式無需對患者造成較大的創(chuàng)傷，并且能夠使患者在術后獲得較快的恢復[1-2]。但通過臨床實踐與觀察顯示，此種手術方式引起神經(jīng)反射，從而導致股內收肌群發(fā)生收縮的不良情況，使患者的肌肉出現(xiàn)無法控制的抖動情況，輕則對手術的順利進行造成不良影響，重則將會導致患者出現(xiàn)膀胱穿孔、血管損傷等不良情況[3-4]。為有效避免上述不良情況的產(chǎn)生，閉孔神經(jīng)阻滯方式成為主要使用方式，然而此種麻醉阻滯方式是一種盲探穿刺方式，因而無法獲得準確的穿刺效果，甚至還會對血管造成不良損傷[5]。近年來伴隨著超聲技術的不斷發(fā)展成熟，臨床醫(yī)生開始在超聲引導下實施閉孔神經(jīng)阻滯方式，不僅能夠獲得精準的穿刺，同時還會對血管進行有效的保護，從而能夠使患者獲得良好的麻醉效果，因而獲得了較為廣泛的臨床應用范圍[6]。本研究將探討超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法對80例2018年4月至2019年3月我院收治的膀胱腫瘤患者進行分組。對照組中男29例，女11例；年齡45～75歲，平均（60.1±4.9）歲；腫瘤大小2.5～3.1 cm，平均（2.8±0.1）cm；腫瘤位置情況：25例患者位于右側，15例患者位于左側。觀察組中男30例，女10例；年齡45～76歲，平均（60.9±5.1）歲；腫瘤大小2.5～3.2 cm，平均（2.9±0.2）cm；腫瘤位置情況：26例患者位于右側，14例患者位于左側。兩組患者的年齡、性別等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)檢查均符合膀胱腫瘤臨床診斷標準[7]，且均在我院接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療；②家屬對本研究的手術、麻醉方式表示同意與知情。排除標準：①存在嚴重的心血管疾病；②患有其他泌尿系統(tǒng)腫瘤疾??；③存在肝腎功能異常情況；④無法順利交流與溝通。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 ①術前8 h禁食，術前4 h禁飲。進行手術操作前需要為患者肌注苯巴比妥（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國藥準字H20057384，0.1 g）100 mg與阿托品（焦作福瑞堂制藥有限公司，國藥準字 H41021273，1 ml∶ 5 mg）0.5 mg。待患者進入手術室后，需要用mindrayBeneviewT5多功能監(jiān)護儀[上海涵飛器械醫(yī)療有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2009第321069]對患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）進行持續(xù)監(jiān)測。②使兩組患者均保持右側臥位，均對兩組患者在腰2～3或腰3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下進行穿刺，經(jīng)穿刺點為患者注射0.5%的布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20070023，5 ml∶鹽酸左布比卡因37.5 mg）15 mg，之后立即輔助患者采取平臥位，以對麻醉平面進行調節(jié)。③對觀察組患者進行麻醉固定，之后對其大腿進行輕度外展外旋操作，對手術部位進行嚴格的消毒，選擇HD7-2型便攜超聲儀，將探頭放置于平行于腹股溝折痕稍上方的位置，之后將探頭向內側移動探頭至恥骨肌部位；將探頭放置于股血管短軸切面位置，然后將探頭向內側緩慢移動直至恥骨肌。閉孔神經(jīng)呈現(xiàn)出卵圓形高回聲的結構，在超聲的輔助下將穿刺針由遠端向近端進針至閉孔神經(jīng)旁，之后開始為患者推注麻醉藥劑，并對麻醉藥劑的擴散情況進行觀察，以便能夠對浸潤神經(jīng)進行充分麻醉。

1.2.2 手術方式 對兩組患者均實施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，具體操作方式如下：選擇英國佳樂等離子體雙極電切系統(tǒng)、鏡鞘F26、物鏡角度30°，將電切功率設定為200 W，將電凝功率設定為100 W，將生理鹽水作為沖洗灌注液，灌注液的懸掛高度需要超過床面約80 cm。選取順行或逆行的方式進行切除腫瘤的操作，深度至肌層。隨后對創(chuàng)面及周圍黏膜緣進行電凝，使用生理鹽水將切除組織完全沖洗出。手術中若未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的不良情況，則可將深度切至深肌層，甚至可見漿膜；手術中若發(fā)生穿孔，需要立即停止手術操作，并及時進行處理。對于未穿透膀胱且出血不多的患者而言，術后可及時為膀胱灌注絲裂霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33020786，2 mg）40 mg與生理鹽水40 ml的混合液。

1.3 觀察指標及評價標準

①入室、切皮前、切皮時、術中30 min、術中60 min、術 中 90 min、拔 管 后 30 min的 心 率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）的變化情況。HR的正常范圍是60～100次/min，MAP的正常范圍是70～105 mmHg。②術前與術后的動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、疼痛評分（visual analogue scale，VAS）的變化情況。采用視覺模擬評分法評價疼痛情況[8]，分數(shù)范圍是0～10分，分數(shù)越高，表示疼痛感越強。SaO2的正常范圍是95%～99%，PaO2的正常范圍是95～100 mmHg，PaCO2的正常范圍是35～45 mmHg。③電切時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、麻醉起效時間、拔管時間、蘇醒時間、留置導尿管時間、住院時間、術中出血量情況。④1年后的復發(fā)率情況，判斷標準：經(jīng)影像學檢查出現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶。⑤閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率情況、膀胱穿孔發(fā)生率情況，以影像學檢查結果為主。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者各時間點HR、MAP的比較

入室、切皮前、術中30 min、術中60 min、術中90 min，兩組患者的HR與MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），切皮時、拔管后 30 min，觀察組的HR與MAP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者各時間點HR、MAP的比較（，n=40）

表1 兩組患者各時間點HR、MAP的比較（，n=40）

注：與同組入室時比較，*P＜0.05

組別HR（次 /min）入室 切皮前 切皮時 術中30 min 術中60 min 術中90 min 拔管后30 min對照組 78.69±7.64 62.98±7.82* 67.93±10.84* 62.94±4.87* 61.69±6.47* 62.98±4.63* 73.98±7.85*觀察組 79.85±10.52 63.86±8.74* 62.13±6.54* 60.93±4.82* 60.19±5.47* 62.83±4.72* 68.53±9.47*t值 0.564 0.475 2.897 1.855 1.120 0.143 2.802 P值 0.574 0.636 0.005 0.067 0.266 0.886 0.006組別 MAP（mmHg）入室 切皮前 切皮時 術中30 min 術中60 min 術中90 min 拔管后30 min對照組 98.96±27.54 67.98±9.98* 85.92±14.78* 62.98±4.97* 62.69±3.27* 62.68±3.29* 95.98±12.96*觀察組 98.63±14.98 66.86±8.94* 68.97±9.87* 62.95±3.92* 62.09±2.19* 62.63±2.39* 88.93±8.92*t值 0.067 0.529 6.032 0.030 0.964 0.078 2.834 P值 0.947 0.599 0.000 0.976 0.338 0.938 0.006

2.2 兩組患者術前術后SaO2、PaO2、PaCO2、VAS評分的比較

術前，兩組患者的 SaO2、PaO2、PaCO2水平、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后觀察組的SaO2、PaO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平、VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者各項時間指標與術中出血量比較

觀察組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組，其他各項時間指標明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項時間指標與術中出血量比較（，n=40）

表3 兩組患者各項時間指標與術中出血量比較（，n=40）

組別 電切時間（min）術中出血量（ml）對照組 27.96±6.64 7.03±2.11 16.82±1.45 12.93±9.67 26.98±11.74 6.76±2.12 7.34±2.82 29.68±2.63觀察組 17.52±5.32 9.59±3.26 11.23±1.32 6.98±3.57 20.13±12.05 4.67±1.98 5.62±1.95 18.31±3.08 t值 7.760 4.169 18.030 3.651 2.575 4.557 3.173 17.755 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.012 0.000 0.002 0.000鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（min）麻醉起效時間（min）拔管時間（d）蘇醒時間（min）留置導尿管時間（d）住院時間（d）

2.4 兩組患者1年后的復發(fā)率比較

觀察組1年后的復發(fā)率為2.50%（1/40），明顯低于對照組的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.135，P=0.013）。

2.5 兩組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率比較

觀察組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表 2 兩組患者術前術后SaO2、PaO2、PaCO2、VAS評分的比較（，n=40）

表 2 兩組患者術前術后SaO2、PaO2、PaCO2、VAS評分的比較（，n=40）

組別 SaO2（%）PaO2（mmHg）術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值對照組 95.98±0.74 93.26±1.62 9.659 0.000 80.36±5.26 79.68±7.94 0.452 0.653觀察組 96.32±1.25 95.16±1.98 3.133 0.002 80.25±10.28 84.93±12.47 1.831 0.071 t值 1.480 4.697 0.060 2.246 P值 0.143 0.000 0.952 0.028組別 PaCO2（mmHg） VAS評分（分）術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值對照組 44.25±2.96 43.19±1.48 2.026 0.046 6.98±1.75 4.81±1.26 6.364 0.000觀察組 44.36±2.87 37.54±1.09 14.050 0.000 6.91±1.93 2.03±0.96 14.318 0.000 t值 0.169 19.441 0.170 11.100 P值 0.866 0.000 0.866 0.000

表4 兩組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤在臨床中較為常見，具有高復發(fā)率的特點，可對泌尿系統(tǒng)健康造成較大的不良損傷，及時有效治療成為消除腫瘤病灶的關鍵。臨床中主要使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術進行治療，然而通過臨床觀察顯示，該種手術方式較易導致患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的不良情況，從而導致患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，不利于術后康復。因此為有效預防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，需要使用一種有效的麻醉阻滯方式。以往臨床中單純使用腰麻-硬脊膜外阻滯方式，然而此種麻醉方式無法有效對閉孔神經(jīng)及閉孔神經(jīng)所支配肌肉之間的神經(jīng)肌肉節(jié)點的傳導過程予以阻斷，因而無法獲得有效的預防效果[9-10]。

閉孔神經(jīng)阻滯成為繼腰麻-硬脊膜外阻滯方式之后臨床中的常用方式，雖然能夠獲得一定的效果，但由于此種方式是一種盲探穿刺法，因而可能會對患者的血管造成較大的不良損傷[11-12]。隨著技術的改進及超聲技術的不斷發(fā)展成熟，目前臨床中多使用超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯方式。在超聲的引導下，臨床操作人員可依據(jù)閉孔神經(jīng)的大致走向，于腹股溝下方、股動脈內側、股內收肌外側進行探測，因而能夠對閉孔神經(jīng)位置進行準確確定，之后能夠將利多卡因準確地注射于閉孔神經(jīng)周圍，使患者獲得充分的麻醉阻滯效果，使閉孔神經(jīng)的運動與感覺傳導獲得有效消除，從而有效地降低甚至避免閉孔反射等不良情況的發(fā)生，加強對患者的保護[11]。同時通過臨床實踐觀察與研究顯示，超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯方式還具有如下特點：①由于此種方式僅對閉孔神經(jīng)局部進行麻醉阻滯，因而不需要為患者使用氣管插管與肌松藥物，進而不會較大程度上影響患者的呼吸與心臟功能，特別是對于肺功能減退、心功能不良的患者，此種麻醉方式更為適用[13]；②在超聲引導下，能夠對閉孔神經(jīng)進行精確的定位，并且此種麻醉方式具有簡便操作與阻滯效果確切的特點，便于操作人員全面有效地掌握；相比于常規(guī)的腰麻-硬脊膜外阻滯方式等方式，無需花費較長的麻醉時間，還能夠獲得較長時間的持續(xù)麻醉鎮(zhèn)痛效果，從而確?；颊呤中g的順利進行；③不會導致患者產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，因而具有較高的安全性[14]。通過結果顯示，患者使用超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯方式后，患者的切皮時、拔管后30 min的HR與MAP明顯降低，術后SaO2、PaO2水平明顯較高，PaCO2水平、VAS評分明顯較低，并且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯較長，電切時間、麻醉起效時間、拔管時間、蘇醒時間、留置導尿管時間、住院時間明顯較短，術中出血量明顯較少，術后1年的復發(fā)率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率明顯較低，提示此種麻醉阻滯方式能夠發(fā)揮良好的效果。依據(jù)蔣桂瓊等[15]的研究顯示，為患者使用超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后，患者的手術時間為（20±6）min，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為3.33%，本研究結果與其相近。

綜上所述，本研究認為超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術中的應用具有良好的臨床效果，不僅能夠提升SaO2、PaO2水平與滿意度，同時能夠降低HR與MAP、術后1年的復發(fā)率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，縮短電切時間、麻醉起效時間、拔管時間、蘇醒時間、留置導尿管時間、住院時間，減少術中出血量、住院費用。但由于本研究的樣本數(shù)量較小，因而為獲得更加準確的結果，需要不斷擴充樣本數(shù)量。