周孝芹

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽蚌埠 233000

糖尿病為臨床常見的一種慢性疾病，多見于中老年群體，隨著近年來老齡化人口增多，糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中危重癥患者比例相應升高，成為臨床治療重點及難點。糖尿病重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）主要收治危重糖尿病患者，機械通氣為其主要治療手段，可預防呼吸衰竭，挽救或延長患者生命。呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）為ICU機械通氣過程中常見的一種并發(fā)癥，為患者致死的重要原因，故機械通氣期間配合適當?shù)淖o理積極預防VAP對降低病死率有重要意義[1]。集束化護理為現(xiàn)代護理學的重要組成部分，其以循證醫(yī)學為基礎，整合一系列有循證依據(jù)的護理措施對臨床某種疾病進行處理[2]。本研究將集束化護理用于2016年6月至2019年10月收治的30例糖尿病ICU機械通氣患者中，旨在觀察其對VAP的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年6月至2019年10月收治的糖尿病ICU機械通氣患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組男17例，女13例，年齡46～72歲，平均（59.13±3.65）歲，糖尿病病程2～12年，平均（7.02±1.52）年，平均空腹血糖（9.12±1.14）mmol/L。觀察組男16例，女 14例，年齡47～73歲，平均（59.18±3.69）歲，糖尿病病程2～13年，平均（7.05±1.57）年，平均空腹血糖（9.17±1.18）mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合WHO制訂的糖尿病診斷標準[3]；有通氣指征；通氣時間≥48 h；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）[4]≥10分；患者及家屬均對本研究知情，并簽訂同意書。

排除標準：胸部X線片顯示有肺挫傷、肺部出血者；有振動排痰禁忌證者；進入ICU前合并肺部感染者；合并肺部疾病者；精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)護理，包括健康宣教、心理干預、呼吸道護理、吸痰護理、口腔護理等，觀察組在此基礎上行集束化護理干預，具體措施見下。

①查閱近年來關于VAP的危險因素、防治措施等方面的文獻，并進行分析匯總，成立集束化護理小組，由護士長、主管護師、護師組成，均經專業(yè)培訓，并考核合格，根據(jù)醫(yī)院情況及患者病情制訂合理的集束化護理措施，將環(huán)境護理、呼吸道護理、無菌操作、體位及口腔護理等結合起來，形成一套全方位、系統(tǒng)化的護理策略。②保持室內通風、干燥，溫度調控在24～26℃，濕度調節(jié)為55%～60%，對感染與非感染患者進行分別管理，對探訪人數(shù)、時間嚴格控制，進入ICU需穿戴隔離服，預防交叉感染。③定期協(xié)助患者翻身（每間隔4 h/次）、扣背引流痰液，遵循霧化吸入、翻身扣背、吸痰三步法，吸痰前后吸純氧1 min，時間≤15 s，常規(guī)對聲門下分泌物進行沖洗引流，每間隔4 h/次，對氣道進行濕化，稀釋痰液，避免形成痰痂，同時行間斷負壓吸引痰液，避免損傷氣道黏膜。維持氣囊壓力在25～30 mmHg之間，無菌操作下定期更換呼吸機管道，更換時需將冷凝水清除干凈，每周1次，每周消毒1次濕化罐，每日更換1次無菌蒸餾水。④醫(yī)務人員嚴格遵循七步洗手法，每日應用紫外線對病房消毒，每日應用氮含量500 mg/L的消毒液對地面、床、桌面、儀器設備等進行擦洗，地面每日擦拭3遍，細菌數(shù)量應控制在200 cfu/m3以下。⑤協(xié)助患者取半坐位，或抬高頭部30°，可減少胃、食管返流，降低誤吸風險。應用0.1%氯已定液對患者行口腔護理，4次/d，根據(jù)患者口腔pH值選擇適合的清潔溶液，對長時間行機械通氣的患者進行口腔分泌物細菌培養(yǎng)，1周1次，根據(jù)結果選擇適當?shù)目谇痪植坑盟帯?/p>

1.4 觀察指標及評價標準

記錄兩組VAP發(fā)生率，VAP判斷標準[5]：機械通氣48 h內，出現(xiàn)體溫＞38℃、白細胞計數(shù)＞10×109/L、氣道內大量膿性分泌物，且胸部X線片顯示有新發(fā)浸潤性陰影。記錄兩組機械通氣及住院時間，于干預前、干預后2周應用臨床肺部感染積分（CPIS）[6]對兩組測評，總分12分，分數(shù)＞6分時可診斷VAP，分數(shù)越高提示肺部感染越嚴重。記錄兩組血氧飽和度（SpO2）、空腹血糖，SpO2正常值≥95%，空腹血糖正常值范圍3.9～6.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患者VAP發(fā)生率為6.67%（2/30），明顯低于對照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組患者機械通氣及住院時間比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣及住院時間比較（，d）

表1 兩組患者機械通氣及住院時間比較（，d）

組別 n 機械通氣時間 ICU住院時間觀察組 30 5.64±1.48 8.48±1.82對照組 30 9.74±1.93 12.97±2.68 t值 9.233 7.591 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者臨床指標比較

兩組干預前CPIS評分、SpO2、空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組干預后SpO2明顯高于對照組，CPIS評分、空腹血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（）

表2 兩組患者臨床指標比較（）

注：觀察組 CPIS、SpO2、空腹血糖干預前、后比較，t=15.407、7.789、11.325，P=0.000、0.000、0.000；對照組上述指標干預前、后比較，t=8.861、4.336、4.429，P=0.000、0.000、0.000

組別 n CPIS（分） SpO2（%） 空腹血糖（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 30 5.75±1.27 1.96±0.45 92.65±2.34 98.23±3.15 9.12±1.14 6.31±0.74對照組 30 5.78±1.24 3.41±0.78 92.58±2.29 95.27±2.51 9.17±1.18 7.96±0.92 t值 0.093 8.819 0.117 4.025 0.167 7.654 P值 0.927 0.000 0.907 0.000 0.868 0.000

3 討論

機械通氣為借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，為ICU患者提供呼吸支持的一種通氣方式，目前在臨床應用廣泛，可有效改善患者通氣功能[7]。VAP為機械通氣期間常見的一種并發(fā)癥，指通氣48 h至拔管后48 h內出現(xiàn)的肺炎。有研究表示，ICU患者中VAP發(fā)生率高達50%，且病死率＞40%，分析原因可能與患者體質差、肺功能受到影響、抵抗力差等因素相關，此外護士缺乏VAP相關知識、未正規(guī)培訓也可增加VAP發(fā)生風險[8]。近年來廣譜抗生素臨床應用廣泛增加，使得病原菌耐藥性增加，而VAP常為混合感染，容易引發(fā)多重耐藥菌，為臨床治療增加難度，可提高患者病死率。

集束化護理為以循證醫(yī)學為基礎的護理模式，主要將目前已證實對某種疾病有效的一系列治療及護理措施進行整合，為重癥患者提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范的護理服務，盡可能優(yōu)化護理結局，此理念首先作為預防VAP發(fā)生被引入護理領域中[9-10]。集束化護理主要包含3～6種經循證實踐證實的干預措施，其核心在于執(zhí)行過程中，將每一項措施持續(xù)、集中的實施，而非間斷、選擇性或分散的應用其中一項或幾項，各單元持續(xù)同時實施方能達到理想效果[11-12]。與傳統(tǒng)護理相比，集束化護理可集眾所長、互補優(yōu)勢，可最大程度提高護理質量，達到提高療效、改善預后的目的[13-14]。本研究在對患者實施集束化護理的過程中，并非簡單將常用護理措施進行捆綁，而是將循證醫(yī)學作為基礎，針對VAP發(fā)生的原因實施針對性的護理干預措施，包括環(huán)境護理、呼吸道護理、無菌操作、體位口腔護理、心理干預等[15]。吳堯[16]研究結果顯示，觀察組干預后VAP發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，本研究結果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，與吳堯[16]研究結果一致，提示集束化護理可有效降低VAP發(fā)生風險。觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均較對照組短，提示上述護理可有效縮短患者ICU住院時間，促進盡快康復。觀察組CPIS評分、SpO2、空腹血糖均與對照組有差異，提示集束化護理可有效改善患者預后。由于本研究選取樣本數(shù)量較少，結果可能會產生一定偏差，今后還需持續(xù)進行大樣本流行病學調查，以進一步證實結論可靠性。

綜上所述，集束化護理干預可有效預防糖尿病ICU機械通氣患者VAP，還可縮短患者ICU住院時間，改善血氧飽和度及空腹血糖，值得推廣。