張小娟

1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

2021年4月7日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，提出將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷；2019年9月國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，提出增強(qiáng)居民醫(yī)保門診保障能力。門診費(fèi)用保障問題受到越來越多的關(guān)注；但一直以來，門診費(fèi)用保障存在爭(zhēng)論。有學(xué)者將住院等同于大病，門診等同于小病，反對(duì)保障門診費(fèi)用，如張玉新等提出普通門診疾病病程短、醫(yī)療費(fèi)用低，不足以對(duì)參?；颊咴斐蛇^重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且認(rèn)為“保門診”是泛福利制度，違背了保險(xiǎn)的大數(shù)法則和互助共濟(jì)原理。[1]而姜日進(jìn)等支持“保門診”的觀點(diǎn)，認(rèn)為門診屬于基本醫(yī)療需求應(yīng)該保障，而且門診服務(wù)對(duì)于預(yù)防和管理慢病至關(guān)重要，對(duì)門診服務(wù)的保障有限，可能會(huì)增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。[2-4]反對(duì)者將門診費(fèi)用等同于低費(fèi)用，而支持者并未就此進(jìn)行論證和反駁。李珍等從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位出發(fā)駁斥了以上兩種爭(zhēng)論，認(rèn)為基本醫(yī)保的目標(biāo)是降低參保人災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，所以基本醫(yī)保應(yīng)該保障超過災(zāi)難性支出的費(fèi)用，而不是所謂的“大病”“小病”“門診”或“住院”。[5]

當(dāng)前關(guān)于門診費(fèi)用保障的討論主要在理論層面，實(shí)證分析不足。本研究試圖梳理基本醫(yī)保門診住院板塊式支付的起源、發(fā)展及門診保障政策的形成和變遷；實(shí)證分析門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其引致的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；并基于基本醫(yī)保分散和保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，重構(gòu)門診住院待遇保障組合。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)是由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的一項(xiàng)全國性、綜合性的社會(huì)追蹤調(diào)查項(xiàng)目。本研究利用2014—2018年數(shù)據(jù)分析調(diào)查對(duì)象門診支出及疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)情況。

1.2 研究方法

由于CFPS數(shù)據(jù)僅收集了調(diào)查對(duì)象的住院和門診費(fèi)用及家庭自付的總醫(yī)療費(fèi)用，并未收集個(gè)人自付的門診和住院費(fèi)用信息，因此難以直接分析個(gè)人自付門診費(fèi)用對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響。本文采用反證法，即分析發(fā)生疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的家庭各成員住院服務(wù)利用情況。疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量指標(biāo)為災(zāi)難性衛(wèi)生支出和跌落貧困線。

(1)災(zāi)難性衛(wèi)生支出：

假設(shè)T為患者家庭的醫(yī)療支出(OOP)；X為家庭總支出；N為樣本的家庭數(shù)；f(x)為食品支出(必需支出)；z為災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)。如果T/x>z或T/f(x)>z則認(rèn)為發(fā)生災(zāi)難性支出。

災(zāi)難性支出發(fā)生率H定義為發(fā)生災(zāi)難性支出的家庭占總樣本的比重。

如果Ti/xi>z或Ti/f(xi)>z,E=1, 否則E=0。

以上計(jì)算以家庭總支出為例，均可以用f(xi)代替xi做分母，計(jì)算基于家庭非食品支出的災(zāi)難性支出。

(2)跌落貧困線：

假設(shè)T為家庭人均醫(yī)療支出；x為家庭人均總支出；PL為貧困線；Si為家庭人口規(guī)模；N為樣本的家庭數(shù)；Hgross為基于家庭總支出計(jì)算的貧困率，Hnet為基于家庭非醫(yī)療支出的貧困率，兩者之差為因病致貧率。

具體的貧困線標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 我國和國際貧困線(元)

2 結(jié)果

2.1 門診和住院板塊式支付的起源與發(fā)展

受職工養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合制度的影響，職工醫(yī)保建立之初分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合一方面受德國社會(huì)保險(xiǎn)模式的影響，另一方面受新加坡個(gè)人賬戶制度的影響，是自由主義和社會(huì)主義之間的取舍。當(dāng)時(shí)的改革采取了折中的方式，建立了統(tǒng)賬結(jié)合的制度，試圖獲取兩種制度的優(yōu)勢(shì)。1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))(以下簡稱“44號(hào)文”)規(guī)定，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金支付起付線以上部分，個(gè)人賬戶支付起付線以下部分。44號(hào)文以起付線為界劃定了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍，并未區(qū)分門診和住院費(fèi)用。但后來的實(shí)踐中大多將個(gè)人賬戶的支付范圍理解為門診費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用。[6]個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用，而統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的模式通常稱為板塊式。全國絕大部分地區(qū)職工醫(yī)保都采用了板塊式的報(bào)銷方式，個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用成為“共識(shí)”。

20世紀(jì)90年代末期，信息化等技術(shù)水平偏低，醫(yī)保報(bào)銷很大程度上還需要手工完成，門診費(fèi)用瑣碎，審核報(bào)銷工作量大，管理成本高，監(jiān)管難度大。另外，當(dāng)時(shí)的門診費(fèi)用整體較低，住院費(fèi)用是造成疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。因此，實(shí)施門診、住院板塊式支付制度，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分別用于門診和住院大病保障在當(dāng)時(shí)的技術(shù)和認(rèn)識(shí)水平下是可以理解的，也是恰當(dāng)合理的。

2003年建立的新農(nóng)合，由于籌資水平很低，初建時(shí)人均籌資僅30元，只能主要保障住院大病費(fèi)用，難以兼顧門診。同時(shí)，新農(nóng)合實(shí)施自愿參合原則，為提升參合積極性，促進(jìn)個(gè)人或家庭繳費(fèi)，部分地區(qū)借鑒職工醫(yī)保的做法，設(shè)立個(gè)人(家庭)賬戶，主要用于支付門診費(fèi)用。[7]2007年建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并未建立個(gè)人或家庭賬戶，但受到板塊式支付的影響，再加上籌資水平較低，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保障住院和門診大病。

2.2 門診費(fèi)用的變化

職工醫(yī)保建立初期，門診費(fèi)用較低，門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)不是患者及家庭面對(duì)的主要風(fēng)險(xiǎn)。但疾病譜已經(jīng)發(fā)生變化，醫(yī)療技術(shù)也不斷進(jìn)步，門診診療范圍已與往日大不相同，門診費(fèi)用還是低費(fèi)用嗎？門診費(fèi)用會(huì)引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)嗎？本文利用CFPS數(shù)據(jù)實(shí)證分析。

2.2.1 門診費(fèi)用并不等于低費(fèi)用

從圖1可以看出，患者年門診費(fèi)用和年住院費(fèi)用有明顯的交叉，門診費(fèi)用并不一定是低費(fèi)用。將CFPS調(diào)查對(duì)象進(jìn)一步區(qū)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，也顯示同樣的結(jié)果(圖2)。

注：橫坐標(biāo)為費(fèi)用的對(duì)數(shù)，縱坐標(biāo)為費(fèi)用對(duì)應(yīng)的密度，下同。圖1 2018年CFPS全調(diào)查對(duì)象年門診和年住院費(fèi)用對(duì)數(shù)核密度分布

圖2 2018年CFPS職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年門診和年住院費(fèi)用對(duì)數(shù)核密度分布

對(duì)居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊吣觊T診和年住院費(fèi)用分組分析發(fā)現(xiàn)，2014—2018年居民醫(yī)保年住院費(fèi)用5 000元以下組患者占比超過一半，而門診費(fèi)用在5 000元以上的患者占比約5%～8%，表明住院費(fèi)用并非一定是高費(fèi)用，而門診費(fèi)用不一定是低費(fèi)用，也會(huì)產(chǎn)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)?；颊咔闆r類似，職工醫(yī)保住院和門診高費(fèi)用段患者占比高于居民醫(yī)保，但同樣存在門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的交叉(表2、表3)。

表2 CFPS居民醫(yī)?；颊哔M(fèi)用分組分析(%)

表3 CFPS職工醫(yī)保患者費(fèi)用分組分析(%)

以上的分析表明，門診費(fèi)用不一定等于低費(fèi)用，那么發(fā)生高額門診費(fèi)用的患者是否均為慢病患者？對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，對(duì)不同醫(yī)保類型慢病患者和非慢病患者的門診費(fèi)用對(duì)數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各類醫(yī)保慢病患者門診費(fèi)用對(duì)數(shù)均數(shù)都高于非慢病患者(表4)。

表4 不同類型醫(yī)?；颊吣觊T診費(fèi)用對(duì)數(shù)t檢驗(yàn)

利用GraphPad Prism9作小提琴圖發(fā)現(xiàn)，慢病患者和非慢病患者年門診費(fèi)用對(duì)數(shù)的分布是相似的，均呈中間大兩頭小，且存在離散值，各類醫(yī)保人員及調(diào)查對(duì)象總體中慢病患者的費(fèi)用相對(duì)較高，但非慢病患者也有高費(fèi)用支出的可能(圖3、圖4)。

圖3 慢病患者與非慢病患者年門診費(fèi)用對(duì)數(shù)分布情況

圖4 各類醫(yī)保慢病患者與非慢病患者年門診費(fèi)用對(duì)數(shù)分布情況

由表5可以看出，慢病患者的門診費(fèi)用高于非慢病患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但非慢病患者仍有可能發(fā)生高額門診費(fèi)用支出，這在一定程度上說明當(dāng)前的門診慢病、特病保障政策不足以覆蓋高額門診費(fèi)用患者。

表5 是否患慢病對(duì)門診費(fèi)用的影響分析(%)

2.2.2 門診費(fèi)用引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

以上分析表明門診費(fèi)用不等于低費(fèi)用，那么門診費(fèi)用是否會(huì)引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)？2014—2018年發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中，不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)下所有家庭成員均未住院的比例在27%～59%之間，說明即使全家成員均未曾住院，門診費(fèi)用支出也會(huì)造成家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(表6、表7)。

表6 發(fā)生災(zāi)難性性支出(家庭非食品支出)家庭全家均未住院率分析(%)

表7 發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(家庭總支出)家庭全家均未住院率分析(%)

由表8可以看出，2014和2016年因病致貧家庭全家均未住院的比例超過一半，2018年有所下降，占比約三分之一；說明全家均未住院的情況下，很多家庭因門診費(fèi)用因病致貧。

表8 2014—2018年因病致貧家庭全家均未住院率分析(%)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出和跌落貧困線兩個(gè)指標(biāo)均表明門診費(fèi)用是引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。那么因門診費(fèi)用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭是因?yàn)轭净悸∵€是因?yàn)楸旧頌榻?jīng)濟(jì)脆弱的低收入家庭？表9分析發(fā)現(xiàn)，不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)下，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中所有家庭成員均未患慢病的家庭占大多數(shù)，超過65%，說明因門診費(fèi)用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭并非一定患慢病。

表9 因門診費(fèi)用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出(非食品支出)家庭患慢病分析(%)

表10可以看出，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中最低收入組占比最高，最高收入組占比最低，但并非只有低收入家庭才會(huì)因門診費(fèi)用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

表10 因門診費(fèi)用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭收入分布分析(%)

2.3 門診保障政策的變遷

我國基本醫(yī)保一直強(qiáng)調(diào)大病保障，醫(yī)保制度建立初期各地將大病保障等同于住院保障。但后來實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者的門診費(fèi)用并不低，很多患者尤其是慢病患者個(gè)人賬戶不足以支付門診費(fèi)用，患者因此面臨疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。[8]在此背景下，各地職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都開始探索“補(bǔ)丁”制度，實(shí)施門診大病(特病、慢病)政策，大多是利用統(tǒng)籌基金報(bào)銷特定病種的門診費(fèi)用，各地的規(guī)定病種差異較大。門診特病、慢病政策對(duì)部分患者的門診費(fèi)用提供了保護(hù)，但因?yàn)榘床》N保障且病種有限，仍有很多所患疾病未包含在規(guī)定病種范圍內(nèi)的患者，門診疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)并沒有得到防范。

為更好地防范患者的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，各地開始探索普通門診統(tǒng)籌。目前，大多統(tǒng)籌地區(qū)均建立了門診統(tǒng)籌政策，但因?yàn)殚T診和住院分開保障、板塊式支付，再加上居民醫(yī)保籌資水平不高，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)門診統(tǒng)籌的起付線和封頂線均較低，如部分地區(qū)居民醫(yī)保起付線50元，封頂線100元，此種門診統(tǒng)籌與家庭或個(gè)人賬戶在分散和保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)方面并未有本質(zhì)差異，基金支出效率低下，增加的基金支出沒有發(fā)揮分散和保護(hù)門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用。[9]還有少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，在較高的籌資水平下建立了支付限額較高的普通門診統(tǒng)籌制度，如北京、上海、杭州、廈門等。但即便如此，門診和住院板塊式支付的問題仍然存在。除非不設(shè)門診支付限額，否則部分高門診費(fèi)用患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)仍然難以得到有效防范。

不管是普通門診還是慢病門診都存在保障不足的問題。門診費(fèi)用的變化已經(jīng)得到了初步認(rèn)識(shí)，政府不斷嘗試修訂完善門診保障政策；但受限于理論認(rèn)識(shí)水平和門診、住院板塊式待遇保障組合結(jié)構(gòu)，門診保障水平?jīng)]有充分提高，門診保障不足。

2.4 門診保障的再認(rèn)識(shí)

隨著疾病譜的變化、診療技術(shù)的進(jìn)步，門診服務(wù)內(nèi)涵和費(fèi)用也在不斷變化，需要重新認(rèn)識(shí)。一是隨著疾病譜的變化，慢病已經(jīng)成為威脅生命健康和造成疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因。這些患者需要長期用藥，若病情控制良好，無需住院診療，但因?yàn)殚L期治療，雖次均門診費(fèi)用不高，但患者的年門診費(fèi)用可能并不低，甚至超過家庭的可支付能力，帶來經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。二是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，服務(wù)提供方式已經(jīng)有了明顯變化。許多原本需住院提供的服務(wù)，可以在門診提供，甚至許多手術(shù)都可以在門診完成。這也造成門診診療范圍的變化，門診疾病不一定是小病，而費(fèi)用也不一定是低費(fèi)用。文中的分析已經(jīng)證明門診費(fèi)用不等于低費(fèi)用，是引致經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因，且慢病患者的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)更高。三是疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨患者病情的發(fā)展而變化，如果不治療，小病會(huì)拖成大病，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。對(duì)于慢病患者這種情況尤為嚴(yán)重，這些患者大多僅需門診治療便可維持病情的穩(wěn)定，門診不予支付的待遇保障政策下，患者特別是低收入患者極有可能放棄診療，而最終小病變大病。四是門診報(bào)銷政策會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。門診不報(bào)銷的情況下，部分低收入患者因無力支付門診費(fèi)用會(huì)選擇放棄醫(yī)療服務(wù)，最終造成衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平。五是隨著信息化水平的提高，基金管理能力也不斷改進(jìn)，門診費(fèi)用報(bào)銷和監(jiān)管的成本已經(jīng)大幅降低，為實(shí)施門診費(fèi)用保障提供了基礎(chǔ)。

門診診療范圍和費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生明顯變化，門診的保障也應(yīng)該隨之變化。醫(yī)保的目標(biāo)是分散和保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，是否引致風(fēng)險(xiǎn)是判斷哪些費(fèi)用應(yīng)該被覆蓋的關(guān)鍵指標(biāo)。門診費(fèi)用是否應(yīng)該被保障同樣應(yīng)該判斷門診費(fèi)用是否會(huì)引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。既往基于服務(wù)類型對(duì)門診和住院費(fèi)用分別支付的政策已不能滿足當(dāng)前疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的需要，亟需改革。

2.5 基于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的目標(biāo)瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)重構(gòu)醫(yī)保待遇保障組合

基本醫(yī)保的目標(biāo)是保護(hù)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，不管是門診還是住院費(fèi)用保障都是為了防范風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)前基本醫(yī)保待遇保障組合基于“門診是小病，住院是大病”的錯(cuò)誤假設(shè)，造成部分風(fēng)險(xiǎn)沒有被保障的同時(shí)，大量資金流向了低風(fēng)險(xiǎn)甚至無風(fēng)險(xiǎn)處。要改進(jìn)基本醫(yī)保的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)效能，重構(gòu)待遇保障組合勢(shì)在必行。

近年來，我國政府一直在推動(dòng)普通門診統(tǒng)籌，但除個(gè)別籌資水平較高的地區(qū)外，多執(zhí)行低起付(甚至無起付)，低報(bào)銷限額(幾百元)的門診報(bào)銷政策。這種門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策幾乎無法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散和保護(hù)的功能。一方面這種門診統(tǒng)籌保護(hù)的不是風(fēng)險(xiǎn)。極低的起付線和限額幾百元的門診費(fèi)用對(duì)于絕大部分家庭不會(huì)造成疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此這種普通門診統(tǒng)籌保障的并非是風(fēng)險(xiǎn)，是一種泛福利制度。另一方面真正的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)無法通過這種門診統(tǒng)籌獲得保護(hù)。極低的起付線造成普通門診統(tǒng)籌成為“撒芝麻”式保障，再加上較低的籌資水平限制，支付限額只能很低，真正發(fā)生門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的患者得不到保護(hù)。

除門診費(fèi)用存在醫(yī)保基金利用效率低下的問題外，住院費(fèi)用保障也有類似的問題。當(dāng)前各地住院起付線偏低，大多僅不足千元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至不設(shè)起付線或者起付線僅100元。如此之低的住院起付線加上門診保障不足為門診轉(zhuǎn)住院大開方便之門。以某地居民醫(yī)保報(bào)銷政策為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線100元，報(bào)銷比例95%，假設(shè)該患者次住院費(fèi)用2 000元，全部使用目錄內(nèi)服務(wù)和藥品，該患者僅需個(gè)人支付起付線以下的100元和起付線以上個(gè)人共付的95元，共計(jì)195元。195元對(duì)于絕大多數(shù)家庭而言，并不會(huì)帶來風(fēng)險(xiǎn)。這種住院報(bào)銷存在過度保障的嫌疑，醫(yī)?；鹬С鲂实拖?，與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散的目標(biāo)相背離。

要提高門診保障水平，改進(jìn)醫(yī)?；鹬С鲂剩蚱崎T診和住院板塊式支付是關(guān)鍵，即通過調(diào)整待遇保障組合，瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，改善醫(yī)保經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)效能。對(duì)于患者而言，門診和住院費(fèi)用都會(huì)造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，那么從醫(yī)保疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的功能定位而言都應(yīng)獲得保護(hù)。而2010年頒布實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?！?，并未區(qū)分門診費(fèi)用和住院費(fèi)用。即使是最早的44號(hào)文也并未將門診和住院分開支付。醫(yī)保基金是有限的，而當(dāng)前醫(yī)保基金的支出效率有提高的空間。實(shí)施門診和住院按費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，門診和住院費(fèi)用執(zhí)行統(tǒng)一的起付線(體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，同時(shí)考慮到家庭的支付能力)和封頂線；同時(shí)為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)，門診報(bào)銷比例可略低，但與住院報(bào)銷比例不宜差異過大。

3 討論與建議

3.1 疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)研究需要更好的數(shù)據(jù)支持

疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的研究一直存在一個(gè)兩難問題，一是人群調(diào)查數(shù)據(jù)能夠收集患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況及費(fèi)用信息，但費(fèi)用主要基于調(diào)查對(duì)象的回憶，存在回憶性偏差，而門診費(fèi)用是瑣碎的，回憶偏差可能更大。二是基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保部門收集的數(shù)據(jù)，有準(zhǔn)確的費(fèi)用信息，卻沒有患者家庭經(jīng)濟(jì)情況數(shù)據(jù)，無法分析疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)狀況。與第二個(gè)問題相比，第一個(gè)問題雖存在一定的偏差，但仍可探討和分析。CFPS數(shù)據(jù)是當(dāng)前質(zhì)量較好的全國代表性數(shù)據(jù)，雖未收集患者門診和住院費(fèi)用報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用信息，但仍可以通過側(cè)面分析反映門診費(fèi)用變化及引致的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)情況。

3.2 門診費(fèi)用引致的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是患者及家庭面臨的重要風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分析主要基于患者或家庭支付的總費(fèi)用或者住院費(fèi)用，鮮有實(shí)證研究關(guān)注門診費(fèi)用引致的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問題。但在我國基本醫(yī)保門診和住院板塊式支付，門診和住院費(fèi)用保障存在明顯差異的背景下，門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注。本文先用反證法證明門診費(fèi)用是引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因，這表明當(dāng)前的門診保障政策不足以充分保障門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。隨后進(jìn)一步分析因門診費(fèi)用引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的家庭患慢病情況和經(jīng)濟(jì)狀況，發(fā)現(xiàn)盡管因門診費(fèi)用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出與慢病和收入情況相關(guān)，但無慢病患者的家庭和非低收入家庭也會(huì)因門診費(fèi)用而引致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這說明慢病患者和低收入家庭的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的確更高，也更值得關(guān)注，但普通家庭的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

3.3 重構(gòu)醫(yī)保待遇保障組合，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金支出效率，改善疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)效能

20世紀(jì)90年代建立的職工醫(yī)保采取門診和住院板塊式支付制度，但隨著門診服務(wù)范圍和費(fèi)用的變化，門診保障的理論和認(rèn)識(shí)沒有與時(shí)俱進(jìn)，門診保障政策不能滿足當(dāng)前門診費(fèi)用的保障需求，造成門診保障不足。縱觀實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，尤其是醫(yī)保制度較為完善的國家，均未將門診和住院費(fèi)用分開保障，而是基于費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。目前，我國醫(yī)保制度逐步完善，門診和住院板塊式支付制度造成醫(yī)?；鹬С鲂实拖?，風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)不足，亟待改革。建議重構(gòu)基本醫(yī)保待遇保障組合，打破門診住院板塊式支付，基于基本醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)目標(biāo)，探索瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的待遇保障組合。將門診和住院費(fèi)用統(tǒng)籌計(jì)算起付線和封頂線，起付線不宜過低，應(yīng)充分體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)并避免道德風(fēng)險(xiǎn)(通過醫(yī)療救助制度或者降低低收入人群起付線等措施保障低收入人群起付線以下部分費(fèi)用帶來的風(fēng)險(xiǎn))，門診和住院執(zhí)行相同或者差距較小的報(bào)銷比例。重構(gòu)的待遇保障組合可以調(diào)整基金的支出結(jié)構(gòu)，瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障，避免“撒胡椒面”式保障，提高醫(yī)保制度的風(fēng)險(xiǎn)保障效能。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。