金 杰 李志偉 吳光遠(yuǎn) 王贇琛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨傷科臨床常見病，由于多種原因致使纖維環(huán)破裂，髓核突出引起神經(jīng)根、馬尾等受壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰部及下肢疼痛麻木[1]。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀可緩解，但仍有相當(dāng)一部分患者需行手術(shù)治療。隨著脊柱微創(chuàng)理念的發(fā)展，LDH治療已從傳統(tǒng)開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，其中經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除（PELD）已成為手術(shù)主流。PELD具有諸多優(yōu)勢，可以解決椎間盤突出的壓迫，但部分患者術(shù)后仍有腰腿疼痛等殘余癥狀，術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)仍會(huì)造成復(fù)發(fā)，故規(guī)范術(shù)后康復(fù)方式尤為重要，而目前脊柱內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)方案尚未統(tǒng)一[2]。八段錦在LDH治療中有確切療效，但運(yùn)用于脊柱內(nèi)鏡術(shù)后研究較少，缺少系統(tǒng)性臨床觀察[3]。近年來我們改良傳統(tǒng)八段錦部分動(dòng)作，將其聯(lián)合常規(guī)康復(fù)鍛煉應(yīng)用于LDH行PELD術(shù)后患者，并設(shè)計(jì)相關(guān)臨床研究，探討其在術(shù)后康復(fù)中的作用，為臨床進(jìn)一步推廣提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院2020年6月至2020年11月收治的LDH行PELD手術(shù)成功的患者60例，按入院日期將符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者以隨機(jī)數(shù)表法分為八段錦組與對(duì)照組，每組30例。八段錦組男21例，女9例；平均年齡（47.57±13.77）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.18±2.84）kg/m2；平均病程（3.15±3.72）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段L3/4、L4/5、L5/S1分別為2、14、14例。對(duì)照組男18例，女12例；平均年齡（46.77±12.42）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.94±3.32）kg/m2；平均病程（3.45±3.28）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段L3/4、L4/5、L5/S1分別為1、15、14例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：2020SEZ-007）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《2013年北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥診療指南》中的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；經(jīng)保守治療無效，且行單一節(jié)段PELD手術(shù)成功；簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并結(jié)核、腫瘤及精神病等嚴(yán)重原發(fā)性內(nèi)科疾病和器官嚴(yán)重?fù)p害者；術(shù)后出現(xiàn)腰椎感染者；既往有腰椎手術(shù)史者；正在參與其他臨床試驗(yàn)或不能完成預(yù)定康復(fù)方案者。

2 康復(fù)干預(yù)方法

2.1 康復(fù)前處理 2組患者均按照《經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)》[5]642，完善術(shù)前檢查，明確診斷，交代患者病情和手術(shù)目的、方式及風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，指導(dǎo)其完成術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者病情，選擇局麻經(jīng)椎間孔入路或全麻經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)方式進(jìn)行髓核摘除。術(shù)后2組患者均予常規(guī)抗炎止痛、消除神經(jīng)水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，術(shù)后相對(duì)臥床1個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴腰圍保護(hù)，術(shù)后避免咳嗽、久坐、久站及重體力勞作。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療方案：在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下，于術(shù)后1周內(nèi)仰臥位做踝泵鍛煉、被動(dòng)過渡到主動(dòng)直腿抬高練習(xí)；術(shù)后2周行腰背肌鍛煉，從五點(diǎn)支撐過渡為三點(diǎn)支撐及飛燕點(diǎn)水式；術(shù)后3至4周，繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌肉力量鍛煉。術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月，繼續(xù)前期康復(fù)方案，結(jié)合自身情況逐漸增加鍛煉數(shù)量和頻率。

2.3 八段錦組 在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加改良八段錦功法處方。參考國家體育總局頒布的八段錦功法[6]，請(qǐng)民間武術(shù)傳人對(duì)部分動(dòng)作進(jìn)行改良。于術(shù)后當(dāng)天給患者微信推送改良八段錦功法視頻進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。功法鍛煉每日2遍，早晚各1遍，每周鍛煉6 d，休息1 d，連續(xù)1個(gè)月為1個(gè)療程，進(jìn)行3個(gè)療程。術(shù)后第3天至術(shù)后1個(gè)月佩戴腰圍進(jìn)行改良八段錦功法鍛煉，術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月可解除腰圍進(jìn)行鍛煉。所有鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，可根據(jù)自身情況增加鍛煉次數(shù)。

改良八段錦功法主要對(duì)搖頭擺尾去心火、兩手攀膝固腎腰、背后七顛百病消進(jìn)行動(dòng)作改良，其余動(dòng)作如雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃舉單手、五勞七傷往后瞧、攥拳怒目增氣力等較前相仿。搖頭擺尾去心火（改良）動(dòng)作要點(diǎn)：雙膝微彎伴隨雙手掌心向上，伸直搭于胸前；身體以腰脊為軸心向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)右手順勢扶于腹部，左手向后扶于腰背部，自然擺動(dòng)腰部，下蹲身體，緩慢牽拉腰背部肌肉；還原，向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)身體牽拉肌肉。兩手攀膝固腎腰（改良）動(dòng)作要點(diǎn)：雙膝微彎伴隨雙手掌心向上，伸直搭于胸前；兩手掌心朝下扶于丹田，向后扶于腰臀部；緩慢下蹲，以腰為軸，身體順勢稍前俯，雙手掌向下扶于大腿后側(cè)、雙側(cè)膝部；身體緩緩直起，雙手掌向上扶于大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝處。如此反復(fù)，此動(dòng)作量力而行。背后七顛百病消（改良）動(dòng)作要點(diǎn)：下蹲呈馬步，雙手掌心向前置于兩側(cè)髖部，雙手與膝蓋同時(shí)內(nèi)收，一收一展間，兩足逐漸并攏；兩膝微彎，雙手扶于丹田，隨后雙手平掌下按丹田，順勢將兩腳跟向上提起，稍作停頓，將兩腳跟緩慢下落著地，隨著雙手掌一上一下，此動(dòng)作配合提肛運(yùn)動(dòng)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于康復(fù)前、康復(fù)1個(gè)月、康復(fù)3個(gè)月時(shí)進(jìn)行以下指標(biāo)測定與評(píng)估。

3.1.1 腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 使用VAS[7]評(píng)估術(shù)后腰腿疼痛改善情況。VAS設(shè)0～10分，患者根據(jù)自身情況選擇疼痛等級(jí)，分值越高表示疼痛越重。

3.1.2 日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛（JOA）評(píng)分 JOA評(píng)分[8]用于評(píng)價(jià)手術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況。JOA總評(píng)分最高為29分，最低為0分，分值包括對(duì)癥狀、體征及日?；顒?dòng)情況的評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能恢復(fù)越差。

3.1.3 腰骶部多裂肌表面肌電信號(hào) 使用表面肌電圖儀對(duì)腰骶部多裂肌進(jìn)行表面肌電信號(hào)采集，評(píng)估肌肉肌力和疲勞度，量化肌肉功能[9]。采用上海諾誠公司生產(chǎn)的表面肌電圖儀（型號(hào)MyoMove-EOW）進(jìn)行測試。根據(jù)表面肌電圖儀器操作說明書，將電極片放置于L4/5棘突水平兩側(cè)多裂肌位置，距后正中線約2 cm，電極片間距為3 cm，重復(fù)測量2次，間隔5 min。利用Version 1.0軟件進(jìn)行表面肌電信號(hào)處理，記錄腰骶部患側(cè)多裂肌表面肌電圖平均肌電波幅（average electromyography，AEMG）、中 位 頻 率（median frequency，MF）、 平均功率頻率（mean power frequency，MPF）。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于康復(fù)3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定[10]。優(yōu)：腰腿痛癥狀及體征完全消失，活動(dòng)不受限，恢復(fù)原來的工作和生活；良：偶爾有輕微腰腿痛癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：腰腿痛癥狀減輕，但仍間歇性疼痛發(fā)作，偶爾需服用止痛藥，影響正常工作和生活；差：治療前后疼痛及功能無差別，甚至加重，與上述療效相差甚遠(yuǎn)，需二次手術(shù)或其他治療。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，對(duì)于符合正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)進(jìn)行2組間對(duì)比，如不符合則用秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后療效指標(biāo)采用多因素重復(fù)測量方差分析；等級(jí)資料采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)；臨床優(yōu)良率使用百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 康復(fù)干預(yù)結(jié)果

3.4.1 2組患者康復(fù)干預(yù)前后腰腿疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較 康復(fù)前2組患者腰腿疼痛VAS評(píng)分比較（P=0.155）、JOA評(píng)分比較（P=0.667），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；康復(fù)干預(yù)各時(shí)期組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表1。

表1 八段錦組與對(duì)照組患者康復(fù)干預(yù)前后腰腿疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 八段錦組與對(duì)照組患者康復(fù)干預(yù)前后腰腿疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組康復(fù)前比較，**P＜0.01；與本組康復(fù)1個(gè)月時(shí)比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 腰腿疼痛VAS評(píng)分 JOA評(píng)分八段錦組30康復(fù)前 4.67±0.80 14.50±1.23康復(fù)1個(gè)月 2.00±0.74** 19.50±2.10**#康復(fù)3個(gè)月 0.77±0.94**△△## 24.53±1.38**△△##對(duì)照組 30康復(fù)前 4.97±0.81 14.37±1.16康復(fù)1個(gè)月 2.27±0.87** 18.17±2.88**康復(fù)3個(gè)月 1.43±0.97**△△ 23.00±1.68**△△

3.4.2 2組患者康復(fù)干預(yù)前后患側(cè)多裂肌表面肌電圖指標(biāo)比較 康復(fù)前2組患者患側(cè)多裂肌表面肌電圖AEMG、MPF、MF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），康復(fù)干預(yù)各時(shí)期組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表2。

表2 八段錦組與對(duì)照組患者康復(fù)干預(yù)前后患側(cè)表面肌電圖指標(biāo)比較（±s）

表2 八段錦組與對(duì)照組患者康復(fù)干預(yù)前后患側(cè)表面肌電圖指標(biāo)比較（±s）

注： 與本組康復(fù)前比較，**P＜0.01；與本組康復(fù)1個(gè)月時(shí)比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 患側(cè)多裂肌表面肌電圖平均肌電波幅/μV患側(cè)多裂肌表面肌電圖平均功率頻率/Hz患側(cè)多裂肌表面肌電圖中位頻率/Hz八段錦組30康復(fù)前 50.78±22.14 92.90±13.73 67.43±21.63康復(fù)1個(gè)月 56.52±22.25** 100.23±17.37** 77.17±19.11**康復(fù)3個(gè)月 70.23±25.13**△△# 111.81±18.57**△△# 88.15±18.18**△△#對(duì)照組30康復(fù)前 48.62±19.55 91.09±10.26 67.96±15.55康復(fù)1個(gè)月 54.13±17.80** 95.81±11.58** 75.82±15.62**康復(fù)3個(gè)月 59.24±15.85**△ 102.44±13.66**△△ 78.59±15.76**△

3.4.3 2組患者臨床療效比較 康復(fù)干預(yù)3個(gè)月時(shí)，2組患者臨床療效比較見表3。

表3 八段錦組與對(duì)照組患者臨床療效比較

4 討論

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，PELD已廣泛應(yīng)用于臨床，該術(shù)式對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響極小，故而使患者行早期康復(fù)鍛煉成為可能。LDH患者多伴有腰椎力學(xué)失衡，手術(shù)雖然解除了壓迫因素，但是豎脊肌和多裂肌等核心肌肉的慢性損傷仍然不能恢復(fù)，易再次造成腰椎失穩(wěn)而復(fù)發(fā)[11]，故而術(shù)后康復(fù)鍛煉意義重大。

LDH術(shù)后可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹癥”等范疇，病因?yàn)闅庋軗p、肝腎虧虛。手術(shù)易造成患者氣血筋脈肌肉損傷，“不榮則痛”，加之先天肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，發(fā)為此病[12]。八段錦作為祖國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)，是一種呼吸運(yùn)動(dòng)與肢體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的養(yǎng)生術(shù)。該功法共分為8個(gè)動(dòng)作，整體動(dòng)作柔和連貫，習(xí)練時(shí)講究動(dòng)靜結(jié)合、松緊有度，使氣貫始終，具有調(diào)和氣血陰陽、舒經(jīng)通絡(luò)、分解粘滯、強(qiáng)壯筋骨、通利關(guān)節(jié)、增強(qiáng)體質(zhì)、改善心境等功效，目前已廣泛運(yùn)用于多個(gè)疾病的術(shù)后康復(fù)[13]。研究表明，八段錦以腰為軸，協(xié)同運(yùn)動(dòng)全身多個(gè)肌肉關(guān)節(jié)，改善腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)腰部肌肉力量，恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡；加速腰背部局部微血運(yùn)，加快炎性物質(zhì)代謝，減輕炎癥反應(yīng)；多個(gè)動(dòng)作牽拉腰部肌肉筋膜及粘連軟組織，改善機(jī)械壓迫；提高免疫力和調(diào)節(jié)心理輕質(zhì)，達(dá)到治療LDH的目的[14]。對(duì)于PELD術(shù)后康復(fù)相關(guān)共識(shí)建議，康復(fù)鍛煉時(shí)需要保持腰背部直立，減少過度彎腰、引起腰椎屈伸旋轉(zhuǎn)以及負(fù)重[5]649。而傳統(tǒng)八段錦功法動(dòng)作中“搖頭擺尾去心火”“兩手攀膝固腎腰”“背后七顛百病消”三組動(dòng)作幅度較大，易使患者鍛煉時(shí)過度屈伸及旋轉(zhuǎn)，致使疾病復(fù)發(fā)。故我們結(jié)合PELD術(shù)后患者的特點(diǎn)，對(duì)部分動(dòng)作進(jìn)行了優(yōu)化，使其更加適用于PELD術(shù)后患者康復(fù)治療，安全性更高。

目前表面肌電圖已用于LDH患者康復(fù)功能評(píng)定，其中多裂肌在LDH發(fā)病中具有一定意義，該測量方法可作為評(píng)價(jià)LDH患者行PELD術(shù)后康復(fù)效果評(píng)定的客觀指標(biāo)[15]。表面肌電圖指標(biāo)中，AEMG是時(shí)域指標(biāo)，可以反映一段時(shí)間內(nèi)肌電振幅均值，該值越大，肌力越大；MF和MPF是頻域指標(biāo)，可以反映表面肌電頻譜變化，數(shù)值越大，肌肉耐力越高。本研究將表面肌電圖應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定，通過觀察患側(cè)多裂肌AEMG、MF和MPF指標(biāo)，可以可靠、穩(wěn)定、客觀、無創(chuàng)地反映肌肉力量和肌肉耐疲勞度[16]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合改良八段錦功法鍛煉后，PELD術(shù)后患者患側(cè)腰骶部多裂肌AEMG、MF和MPF增加，JOA評(píng)分提高，腰背疼痛VAS評(píng)分降低，且對(duì)上述指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于不使用功法的對(duì)照組。由此說明，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用改良八段錦功法鍛煉，能夠提高腰部多裂肌肌力和耐疲勞度，改善術(shù)后腰腿部疼痛和腰椎功能。改良八段錦功法是一項(xiàng)安全、有效的康復(fù)鍛煉功法。當(dāng)然，本研究收集數(shù)據(jù)有限，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在偏差，下一步將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，運(yùn)用表面肌電圖對(duì)更多核心肌肉及下肢肌肉表面肌電信號(hào)進(jìn)行測定，進(jìn)行改良八段錦促進(jìn)患者康復(fù)的內(nèi)在機(jī)制分析，評(píng)價(jià)本療法的遠(yuǎn)期療效。