魏永梅，馬俊彥，李 陽，王登本，高 穎，劉美芳，王麗娜，趙瑞婧，李建英，李東繁

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710003；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

支氣管擴(kuò)張癥多繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞后。由于反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，支氣管持久性擴(kuò)張[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯大量膿臭痰和(或)反復(fù)咯血[3]。近年來，隨著呼吸道感染的深入治療，其發(fā)病率有降低傾向。但隨著CT普及，尤其是高分辨率CT的應(yīng)用，在某些晚期慢阻肺患者也發(fā)現(xiàn)了一定比例的支氣管擴(kuò)張癥[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來新出現(xiàn)的治療方式，可直接接觸病灶，高效清除病灶膿液及病原體[5]。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究探討了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的臨床療效，但各研究樣本量均較小，檢驗(yàn)效能較低，結(jié)論的參考價(jià)值有限。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的臨床有效性，旨在為臨床治療提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)以及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2020年12月。中文檢索詞為“纖維支氣管鏡”“肺泡灌洗”“支氣管擴(kuò)張合并肺部感染”。英文檢索詞為“Bronchofiberscope”“Alveolar lavage”和“Bronchiectasis complicated with pulmonary infection”。除此之外，追溯所納文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表建庫至今關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的文獻(xiàn)。②研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究。③對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染、改善通氣、體位引流、機(jī)械及藥物排痰等常規(guī)內(nèi)科處理，必要時(shí)根據(jù)相關(guān)輔助檢查結(jié)果調(diào)整用藥。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。④結(jié)局指標(biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②數(shù)據(jù)資料不完整或質(zhì)量較差；③無本研究所需結(jié)局指標(biāo)；④重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選 將檢索到的文獻(xiàn)由2名研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，然后雙方相互核對(duì)入選文獻(xiàn)。如遇分歧，由第三方裁定。首先通過閱讀標(biāo)題及摘要排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其次閱讀全文進(jìn)行篩選，最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)所納入的文獻(xiàn)提取主要資料：作者和發(fā)表年份，試驗(yàn)分組及人數(shù)，干預(yù)措施，療效指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配方法、選擇偏倚、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Stata 14.0進(jìn)行發(fā)表偏倚及敏感性分析。計(jì)量資料采用平均差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%CI。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所納文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1且I2<50%，提示無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；反之，則表示所納文獻(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，最初獲得456篇相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要后初篩獲得127篇相關(guān)文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得26篇相關(guān)文獻(xiàn)。2名研究者分別閱讀文獻(xiàn)全文并討論，最終納入文獻(xiàn)26篇，均為中文文獻(xiàn)。共納入患者2110例，其中試驗(yàn)組1060例，對(duì)照組1050例。納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見圖1。23篇文獻(xiàn)提及“隨機(jī)”，其中有12篇提及了隨機(jī)的具體方案，1篇未提及，1篇采取自愿原則，1篇提及了“雙盲”，但都未提及病例退出情況。所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，選擇性報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)較小。

圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PaO2改善情況：見圖2。26篇文獻(xiàn)[5-29]均報(bào)道了經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染后PaO2改善情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=91%，P<0.00001)，敏感性分析未找到明確異質(zhì)來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者PaO2改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(MD=7.96，95%CI：6.42～9.49，P<0.00001)。

圖2 兩組患者PaO2改善情況比較森林圖

2.3.2 PaCO2降低情況：見圖3。6篇文獻(xiàn)[3,10,14,19,21,26]報(bào)道了經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染后PaCO2降低情況，共納入患者432例，其中試驗(yàn)組216例，對(duì)照組216例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=96%，P<0.00001)。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者PaCO2降低情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(MD=-6.50，95%CI：-8.69～-4.31，P<0.00001)。

圖3 兩組患者PaCO2降低情況比較森林圖

2.3.3 SaO2改善情況：見圖4。14篇文獻(xiàn)[7-10,12,18-20,22-24,27-29]報(bào)道了經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染后SaO2改善情況，共納入患者1124例，其中試驗(yàn)組562例，對(duì)照組562例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入文獻(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=82%，P<0.00001)。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者SaO2改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(MD=4.43，95%CI：3.34～5.53，P<0.00001)。

圖4 兩組患者SaO2改善情況比較森林圖

2.3.4 氧合指數(shù)改善情況：見圖5。16篇文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染后氧合指數(shù)改善情況[5-8,11-13,16,17,20,23,25-26,28-29]，共納入患者1344例，其中試驗(yàn)組677例，對(duì)照組667例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入文獻(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=97%，P<0.00001)。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者氧合指數(shù)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(MD=42.22，95%CI：40.27～44.16，P<0.00001)。

圖5 兩組患者氧合指數(shù)改善情況比較森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 以PaO2為指標(biāo)繪制漏斗圖(圖6)，結(jié)果顯示圖形不完全對(duì)稱，表明本研究有存在發(fā)表偏倚的可能性。通過Stata 14.0軟件對(duì)漏斗圖進(jìn)行精確性檢驗(yàn)，Egger線性回歸法所得P=0.033，提示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

圖6 PaO2發(fā)表偏倚漏斗圖

2.5 敏感性分析 通過Stata 14.0軟件分析得到 PaO2改善情況的敏感性分析結(jié)果，顯示刪除任意1篇納入的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)合并的PaO2改善情況均在總改善情況的95%CI以內(nèi)，沒有從根本上改變結(jié)果，因此本研究結(jié)果穩(wěn)定可信。

3 討 論

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管化膿性炎癥，導(dǎo)致支氣管管壁破壞、增厚，引起支氣管樹病理性持久性擴(kuò)張的氣道慢性炎癥[30]；也是以局部支氣管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不可逆性異常為病理特征的下呼吸道疾病[31]。出現(xiàn)咳嗽、咳痰提示支氣管擴(kuò)張合并感染，而反復(fù)感染會(huì)使原有病情加重，所以及時(shí)有效地控制感染是治療支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)鍵[31]。

目前常規(guī)內(nèi)科治療主要是控制感染、改善氣流受限、清除氣道分泌物、給予免疫調(diào)節(jié)劑等。其中，清除氣道分泌物在治療支氣管擴(kuò)張合并感染中占有很重要的地位。目前臨床常用清除氣道分泌物的方法包括側(cè)臥位聲門開放呼氣、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣呼吸)、用力呼氣技術(shù)、高頻胸部壓迫、有效咳嗽、刺激咳嗽、胸部叩擊(人工叩背、體外震動(dòng)排痰儀叩擊)[32]、無創(chuàng)正壓通氣等，但上述方法清除痰液及病原菌的速度過慢，往往會(huì)延長患者住院時(shí)間，且血?dú)夥治龅戎笜?biāo)改善較慢，加重患者經(jīng)濟(jì)與身心負(fù)擔(dān)。近年來，隨著排痰觀念進(jìn)一步深入人心、黏液高分泌與疾病發(fā)展關(guān)系的進(jìn)一步重視及纖維支氣管鏡下吸痰及灌洗技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是黏液高分泌狀態(tài)疾病如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張癥的臨床應(yīng)用療效得到了很好的改善，越來越多的臨床醫(yī)師提倡行纖維支氣管鏡肺泡灌洗進(jìn)行支氣管擴(kuò)張癥的治療。纖維支氣管鏡不僅可直視病灶，大大減輕患者不適感[33]，且可通過纖維支氣管鏡進(jìn)行刷片及活檢，必要時(shí)也可借助支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗清除氣道分泌物，為臨床進(jìn)一步診治提供微生物學(xué)依據(jù)。

本研究納入的文獻(xiàn)中，對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染、改善通氣、體位引流、機(jī)械及藥物排痰等常規(guī)內(nèi)科處理，必要時(shí)根據(jù)相關(guān)輔助檢查結(jié)果調(diào)整用藥；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是當(dāng)前臨床治療及檢查肺部疾病的新型技術(shù)[16,34]，屬于相對(duì)無創(chuàng)的治療及檢查技術(shù)，可直視病灶，清除氣道分泌物、病原菌及膿液等[10,35-36]，且灌洗所回收的液體可進(jìn)一步行微生物學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)[36]，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。本研究共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)26篇，涉及2110例支氣管擴(kuò)張合并感染患者，對(duì)PaO2、PaCO2、SaO2及氧合指數(shù)改善情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染具有顯著的臨床療效，能明顯提高患者PaO2、SaO2及氧合指數(shù)，降低PaCO2。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并肺部感染臨床療效顯著，可明顯改善患者的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2氧合指數(shù)。但本研究存在一定局限性：①納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚；②各研究療程不一；③隨機(jī)方法與盲法不清楚。故需更多設(shè)計(jì)良好、樣本量大、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證，進(jìn)而提供更可靠的臨床依據(jù)。