徐漢瑾，楊英，張文華，李婷，張劉杰

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷及休克等外源性因素引起的急危重癥，該病以肺順應(yīng)性降低、肺容積減少、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫和低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變［1-3］。目前，該病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，病死率可達(dá)50%以上［4-6］。因此，探討影響ARDS患者預(yù)后的危險因素可以提高臨床救治成功率。肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略主要包含小潮氣量、低氣道平臺壓、肺開放/肺復(fù)張策略、部分液體通氣、壓力控制通氣、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣、正壓通氣等［7-9］。有研究顯示，肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略中的正壓通氣可有效避免ARDS患者氣壓傷的發(fā)生，明顯改善患者預(yù)后，其療效已得到臨床廣泛認(rèn)可［10-13］。但目前臨床有關(guān)正壓通氣時間多依據(jù)臨床經(jīng)驗，缺乏相關(guān)規(guī)定，這給臨床實踐帶來不便。因而分析正壓通氣時間與ARDS患者預(yù)后的關(guān)系對指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范治療方案具有重要價值。本研究旨在探討正壓通氣時間對ARDS患者死亡率的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2018年3月于陜西省第四人民醫(yī)院接受治療的ARDS患者105例，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸情況將其分為存活組（n=60）和死亡組（n=45）。本研究獲得陜西省第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)〔倫理批號：（2015）倫審（會）第（03004）號〕。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為ARDS［14］；（2）直系親屬知情同意并簽署科研研究知情同意書；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）年齡＜18歲者；（3）ICU住院時間＜24 h者；（4）伴有心、肝、脾、腎等重要臟器損傷者；（5）既往伴有肺損傷者；（6）氣胸與血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（7）既往存在酒精依賴或毒品依賴者。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括：性別、年齡、病因〔分為肺源性ARDS（pulmonary acute respiratory distress syndrome，ARD-Sp）和非肺源性ARDS（extrapulmonary acute respiratory distress syndrome，ARD-Sexp）〕，轉(zhuǎn)入ICU時急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、潮氣量（tidal volume，VT）、氧合指數(shù)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血糖、高血壓發(fā)生情況、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）、C反應(yīng)蛋白、膿毒癥嚴(yán)重程度（分為無膿毒癥、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克），抗凝劑（低分子肝素）使用情況、血管活性藥物（多巴胺或去甲腎上腺素）使用情況、機(jī)械通氣時間、正壓通氣時間、人工氣道開放時間（從開始建立人工氣道到最終拔管或死亡時間）、入住ICU時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；ARDS患者預(yù)后影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線確定正壓通氣時間預(yù)測ARDS患者死亡的最佳截斷值；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組性別、VT、氧合指數(shù)、血糖、高血壓發(fā)生率、C反應(yīng)蛋白、膿毒癥嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時間、人工氣道開放時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；存活組年齡、病因為ARD-Sp者所占比例、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、Ang Ⅱ、使用血管活性藥物者所占比例低于死亡組，使用抗凝劑者所占比例高于死亡組，正壓通氣時間短于死亡組，入住ICU時間、總住院時間長于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 ARDS患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析 分別以年齡（賦值：實測值）、病因（賦值：ARDSp=0，ARDSexp=1）、APACHE Ⅱ評分（賦值：實測值）、SOFA評分（賦值：實測值）、PCT（賦值：實測值）、Ang Ⅱ（賦值：實測值）、使用抗凝劑情況（賦值：是=0，否=1）、使用血管活性藥物情況（賦值：是=0，否=1）、正壓通氣時間（賦值：實測值）、入住ICU時間（賦值：實測值）、總住院時間（賦值：實測值）為自變量，ARDS患者預(yù)后為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、Ang Ⅱ、正壓通氣時間、入住ICU時間、總住院時間可能是ARDS患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 ARDS患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with ARDS

2.3 ARDS患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、Ang Ⅱ、正壓通氣時間、入住ICU時間、總住院時間為自變量（賦值均為實測值），ARDS患者預(yù)后為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、Ang Ⅱ、正壓通氣時間、入住ICU時間、總住院時間是ARDS患者預(yù)后的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 ARDS患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with ARDS

2.4 正壓通氣時間預(yù)測ARDS患者死亡的最佳截斷值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，正壓通氣時間預(yù)測ARDS患者死亡的AUC為0.76〔95%CI（0.56，0.83）〕，最佳截斷值為13.0 d。

2.5 不同正壓通氣時間ARDS患者死亡率比較 所有ARDS患者中，正壓通氣時間≤13.0 d的有58例，＞13.0 d的有47例。正壓通氣時間≤13.0 d的ARDS患者死亡率低于正壓通氣時間＞13.0 d的ARDS患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.19，P＜0.01），見圖1。

圖1 不同正壓通氣時間ARDS患者的生存曲線Figure 1 Survival curve of ARDS patients with different duration of positive pressure ventilation

3 討論

臨床上以糾正ARDS患者低氧血癥為首要目標(biāo)，且機(jī)械通氣治療已成為ARDS重要的治療手段之一［15］。然而，隨著研究的日益深入，有大量報道指出，傳統(tǒng)的容量控制性機(jī)械通氣的吸氣峰壓較高，引起肺循環(huán)阻力升高和肺動脈高壓，最終導(dǎo)致ARDS患者出現(xiàn)嚴(yán)重的氣壓傷，并誘發(fā)右心室血流動力學(xué)紊亂［16-17］。因此，選擇一種既能保證氧合又對循環(huán)系統(tǒng)影響最小的通氣治療措施對于改善ARDS患者預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。正壓通氣指主要通過鼻面罩將呼吸機(jī)與患者相連，該通氣方式目前已逐漸應(yīng)用于急性呼吸衰竭、心源性肺水腫的臨床診療中，但其在ARDS中的應(yīng)用仍存在爭議［18］，值得深入研究。因而，如何根據(jù)ARDS患者的缺氧程度設(shè)置理想的VT和最佳通氣時間，以降低致命性低氧血癥的發(fā)生率和減少肺損傷，仍有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探究正壓通氣時間對ARDS患者死亡率的影響，結(jié)果顯示，正壓通氣時間≤13.0 d的ARDS患者死亡率低于正壓通氣時間＞13.0 d的ARDS患者，提示并不是正壓通氣時間越長越好，而應(yīng)固定或盡量縮短正壓通氣時間，以利于ARDS患者預(yù)后。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、Ang Ⅱ、正壓通氣時間、入住ICU時間、總住院時間是ARDS患者預(yù)后的獨立影響因素，這與既往研究結(jié)果［19］一致。隨著年齡的增加，ARDS患者不良預(yù)后風(fēng)險亦增加，這可能是因為隨著年齡增加，患者機(jī)體功能逐漸衰退，肺彈性功能降低，且對藥物治療的反應(yīng)性也逐漸減弱，影響治療效果和預(yù)后［20］。APACHE Ⅱ評分可反映疾病的嚴(yán)重程度，目前采用正壓通氣治療輕度ARDS的研究報道較多，而中重度ARDS患者選擇正壓通氣治療時應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，原因在于中重度ARDS患者具有病情重、病情變化快的特點，而正壓通氣患者氣道自潔能力較差，易發(fā)生復(fù)合性并發(fā)癥（如誤吸、低血壓和呼吸道脫水等），從而加重病情［21］。SOFA評分可用于評估感染患者器官衰竭的急性變化情況，SOFA評分越高，表示患者預(yù)后越差［22］。PCT被廣泛用于感染狀態(tài)的判斷，其水平的升高表示患者病情加重，不利于預(yù)后。Ang Ⅱ是內(nèi)皮功能紊亂的標(biāo)志物，ARDS發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)為肺泡內(nèi)皮-毛細(xì)血管屏障的破壞，Ang Ⅱ可以反映ARDS患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，并與ARDS的病情嚴(yán)重程度及病死率呈正相關(guān)［23］，本研究結(jié)果再次驗證了這一結(jié)論。另外，隨著正壓通氣時間的延長，VT逐漸降低，患者呼吸頻率隨之加快，而呼吸頻率過快可能會導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，且小VT也會增加患者呼吸性酸中毒和高碳酸血癥的風(fēng)險［24］。入住ICU時間和總住院時間也是ARDS患者預(yù)后的獨立影響因素，SROUR等［11］也認(rèn)為，入住ICU時間和總住院時間與病死率呈顯著相關(guān)性，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，正壓通氣時間是ARDS患者死亡率的獨立影響因素，其對ARDS患者死亡率有一定預(yù)測價值，且正壓通氣時間控制在13 d內(nèi)更有利于患者預(yù)后。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，后續(xù)仍需進(jìn)行更大樣本量的臨床研究以進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：徐漢瑾進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張劉杰進(jìn)行研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張文華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；楊英進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李婷進(jìn)行英文的修訂。

本文無利益沖突。