吳小培，禹玲，賁國平

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見癥狀之一，發(fā)生率為37%～78%［1］，主要因患者吞咽相關(guān)中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的吞咽動(dòng)作不連貫，進(jìn)而出現(xiàn)嗆咳或誤吸等吞咽障礙癥狀［2］，嚴(yán)重影響患者的正常飲食及營養(yǎng)狀況［3］。留置胃管可為吞咽障礙患者提供一定的營養(yǎng)支持及維持酸堿平衡，但長期留置胃管會(huì)引發(fā)感染、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥。急性腦卒中患者的吞咽障礙可累及咀嚼肌、咽喉部等肌肉，導(dǎo)致其對(duì)食物的控制能力下降，吞咽食物時(shí)食物易被吸入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎。因此，及時(shí)評(píng)估病情、早期安全拔管后給予經(jīng)口喂養(yǎng)至關(guān)重要［4］。洼田飲水試驗(yàn)?zāi)茌^好地反映患者對(duì)液體的吞咽情況，但無法評(píng)估其對(duì)不同性狀食物的吞咽情況。而Gugging吞咽功能評(píng)估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）是通過間接吞咽試驗(yàn)、直接吞咽試驗(yàn)來全面評(píng)估患者對(duì)各種性狀食物的吞咽情況，規(guī)避了評(píng)估過程中主觀判斷的弊端［5-6］。目前臨床關(guān)于將洼田飲水試驗(yàn)、GUSS作為拔管指標(biāo)的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但其對(duì)營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量影響的研究較少。本研究旨在探討以GUSS作為急性腦卒中伴吞咽障礙患者拔管指征的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月—2020年8月海安市人民醫(yī)院收治的急性腦卒中伴吞咽障礙并留置胃管患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；（2）符合《第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》［8］中的腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙者；（2）既往伴有影響吞咽功能的疾病者；（3）后循環(huán)梗死導(dǎo)致腦神經(jīng)功能紊亂者；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（5）合并惡性、營養(yǎng)不良等代謝性疾病者；（6）住院時(shí)間＜1周者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各46例。剔除死亡、住院1周內(nèi)自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院患者，最終對(duì)照組納入38例、試驗(yàn)組納入42例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)海安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者以洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果作為拔管指征，患者取端坐位或半坐位，服用溫水30 ml，根據(jù)患者飲水時(shí)間及嗆咳情況將結(jié)果分為Ⅰ級(jí)（1次飲完且無嗆咳）、Ⅱ級(jí)（2次飲完且無嗆咳）、Ⅲ級(jí)（1次飲完且有嗆咳）、Ⅳ級(jí)（2次及以上飲完且有嗆咳）、Ⅴ級(jí)（無法飲完且有嗆咳）［9］。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者可拔除胃管、經(jīng)口喂養(yǎng)，并進(jìn)行相應(yīng)的飲食管理；Ⅲ級(jí)及以上者繼續(xù)留置胃管，給予鼻飼流質(zhì)飲食，并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練直至符合拔管指征。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者以GUSS評(píng)估結(jié)果作為拔管指征，該量表包括間接吞咽試驗(yàn)（5分）和直接吞咽試驗(yàn)（分為糊狀5分、液體5分、固體5分），順利完成間接吞咽試驗(yàn)后方可進(jìn)入直接吞咽試驗(yàn)。將GUSS評(píng)分為20分視為吞咽功能正常，GUSS評(píng)分為15～19分視為輕度吞咽障礙，GUSS評(píng)分為10～14分視為中度吞咽障礙，GUSS評(píng)分＜10分視為重度吞咽障礙［10］。GUSS評(píng)分≥15分患者可拔除胃管進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)，并進(jìn)行相應(yīng)的飲食管理；GUSS評(píng)分＜15分患者需繼續(xù)留置胃管，給予鼻飼流質(zhì)飲食，并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練直至符合拔管指征。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者拔管后胃管復(fù)插率及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率。其中吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的誤吸史；伴咳嗽、體溫＞38.5 ℃或伴呼吸困難，胸部X線檢查顯示有新的浸潤影像［11］。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m2；不確定時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%或3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%［12］。（2）比較兩組患者拔管前及出院時(shí)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。采集患者空腹靜脈血4 ml，取血清，采用散射免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白（albumin，Alb）、前清蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TNF）水平。（3）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）［13］評(píng)估兩組患者拔管前及出院時(shí)生活質(zhì)量，問卷內(nèi)容包括心理功能（20個(gè)條目）、軀體功能（20個(gè)條目）、社會(huì)功能（20個(gè)條目）、物質(zhì)生活狀態(tài)（14個(gè)條目）4個(gè)維度，每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～5分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.862。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃管復(fù)插率及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率 試驗(yàn)組患者拔管后吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者拔管后胃管復(fù)插率、營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管后胃管復(fù)插率及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of gastric tube reattachment rate and incidence of inhalation pneumonia，malnutrition after pulling out the tube between the two groups

2.2 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 兩組患者拔管前血清Alb、PA、TNF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者出院時(shí)血清Alb、PA、TNF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)血清Alb、PA、TNF水平分別高于本組拔管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者拔管前及出院時(shí)血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of serum nutrition indexes between the two groups before pulling out the tube and after discharge

表3 兩組患者拔管前及出院時(shí)血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of serum nutrition indexes between the two groups before pulling out the tube and after discharge

注：與本組拔管前比較，aP＜0.05；Alb=白蛋白，PA=前清蛋白，TNF=轉(zhuǎn)鐵蛋白

A l b P A T N F拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí)對(duì)照組 3 8 3 2.5 6±4.1 2 3 5.4 8±4.3 4 a 0.2 1±0.0 6 0.2 7±0.0 4 a 1.3 2±0.2 6 1.5 2±0.3 0 a試驗(yàn)組 4 2 3 1.4 2±4.3 4 3 9.2 4±2.4 5 a 0.2 0±0.0 5 0.3 1±0.0 7 a 1.3 0±0.2 4 1.7 8±0.2 5 a t值 1.2 0 2 4.8 3 0 0.8 1 3 3.0 9 4 0.3 5 8 4.2 2 5 P值 0.2 3 3 ＜0.0 0 1 0.4 1 9 0.0 0 3 0.7 2 1 ＜0.0 0 1組別 例數(shù)

2.3 生活質(zhì)量 兩組患者拔管前心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者出院時(shí)心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分分別高于本組拔管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者拔管前及出院時(shí)GQOLI-74評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of GQOLI-74 score between the two groups before pulling out the tube and after discharge

表4 兩組患者拔管前及出院時(shí)GQOLI-74評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of GQOLI-74 score between the two groups before pulling out the tube and after discharge

注：與本組拔管前比較，aP＜0.05；GQOLI-74=生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷

心理功能評(píng)分 軀體功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分 物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分 GQOLI-74總分拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí) 拔管前 出院時(shí)對(duì)照組 38 53.12±7.45 62.45±8.45a 45.10±6.25 60.32±7.45a 47.65±6.52 62.44±7.56a 51.64±6.56 60.23±8.21a 197.51±17.12 245.44±20.45a試驗(yàn)組 42 52.34±7.21 70.23±8.12a 43.64±6.32 65.45±7.56a 47.12±6.41 68.31±7.14a 50.32±7.20 67.45±7.32a 193.42±18.44 271.44±18.52a t值 0.476 4.198 1.037 3.052 0.366 3.571 0.854 4.158 1.025 5.968 P值 0.636 ＜0.001 0.303 0.003 0.715 0.001 0.396 ＜0.001 0.309 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

目前我國腦卒中患病人數(shù)高達(dá)1 242萬，每年死于腦卒中者約196萬，70%的幸存者遺留不同程度的吞咽、語言、肢體功能障礙等后遺癥［14］。對(duì)于腦卒中伴吞咽障礙患者，留置胃管給予鼻飼喂養(yǎng)能夠?yàn)槠涮峁┰缙跔I養(yǎng)支持，但長期留置胃管會(huì)刺激患者呼吸道與口腔，降低吞咽反射，誘發(fā)鼻咽黏膜糜爛、反流性食管炎等并發(fā)癥，且對(duì)于意識(shí)清楚患者而言，鼻飼喂養(yǎng)是一種痛苦的體驗(yàn)［15］。相關(guān)研究表明，腦卒中患者吞咽障礙多為一過性癥狀，43%～86%患者可于發(fā)病后2～4周內(nèi)自行恢復(fù)［16］。早期拔管后給予經(jīng)口喂養(yǎng)可降低患者對(duì)留置胃管的不耐受性，緩解長期鼻飼喂養(yǎng)所致咽喉肌失用性萎縮程度，保證早期營養(yǎng)干預(yù)效果，但問題的關(guān)鍵在于挑選何種吞咽障礙評(píng)估工具，如何定義拔管指征。

洼田飲水試驗(yàn)是臨床評(píng)估吞咽障礙的常用方式［17］，其能較好地反映患者對(duì)液體的吞咽功能，但也會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。部分患者因結(jié)締組織彈性下降、咽縮肌運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)咽喉部感覺、知覺功能減退，同時(shí)該試驗(yàn)無法評(píng)估患者對(duì)其他性狀食物的吞咽情況，評(píng)估時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)分級(jí)紊亂，敏感性較差，易引起拔管過早或過遲現(xiàn)象［18］。而GUSS首先篩查的是患者的間接吞咽功能，通過觀察患者的意識(shí)、咳嗽、清嗓、唾液等情況，合格后方可進(jìn)行半固體、液體、固體等直接吞咽測(cè)試，且在每個(gè)環(huán)節(jié)合格后方能進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)測(cè)試［19-20］，其中直接吞咽測(cè)試是從半固體食物開始，可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不同性狀食物的測(cè)試能較全面地了解患者的進(jìn)食情況，進(jìn)而了解患者吞咽障礙嚴(yán)重程度［21-22］。本研究中以GUSS評(píng)分≥15分及洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)作為腦卒中伴吞咽障礙患者的拔管指征，結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者拔管后吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，與楊志鳳等［23］研究結(jié)果相似，表明與洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)相比，以GUSS評(píng)分≥15分作為拔管指征可更有效地降低急性腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，具有一定安全性。

血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)是反映急性腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)，而改善營養(yǎng)狀況也是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵［24］。以GUSS評(píng)分≥15分作為拔管指征雖然未排除輕度吞咽障礙患者，但該類患者可通過調(diào)整進(jìn)食性狀、加強(qiáng)飲食管理及吞咽功能訓(xùn)練后而達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。也有學(xué)者認(rèn)為，GUSS較洼田飲水試驗(yàn)在篩查吞咽障礙上具有較高的靈敏度和特異度，其多性狀食物測(cè)試與遞進(jìn)式測(cè)試的方式能夠避免醫(yī)生在測(cè)試過程中主觀判斷的弊端，更能反映患者真實(shí)的進(jìn)食情況，為早期經(jīng)口喂養(yǎng)提供一定支持［25］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者出院時(shí)血清Alb、PA、TNF水平高于對(duì)照組，與王獻(xiàn)忠［26］研究結(jié)果相似，表明與洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)相比，以GUSS評(píng)分≥15分作為拔管指征可更有效地改善急性腦卒中伴吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。

生活質(zhì)量是衡量個(gè)體在生理、社會(huì)及環(huán)境等領(lǐng)域生存狀態(tài)的重要指標(biāo)。急性腦卒中患者常遺留偏癱、吞咽障礙等后遺癥，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，而留置胃管會(huì)導(dǎo)致形象及生活受限，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［27］。盡早拔除胃管可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及家人的照顧負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者出院時(shí)心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分高于對(duì)照組，表明與洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)相比，以GUSS評(píng)分≥15分作為拔管指征可更有效地改善急性腦卒中伴吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。需要指出的是，不論何種吞咽功能評(píng)估方式，動(dòng)態(tài)評(píng)估應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的吞咽功能與攝食訓(xùn)練才是護(hù)理干預(yù)的根本。

綜上所述，與洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)相比，以GUSS評(píng)分≥15分作為拔管指征可更有效地降低急性腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，具有一定安全性。但本研究為小樣本量研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后需要擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：吳小培進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；禹玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；賁國平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。