張立超 吳京鳳 蘇鵬 云才

老年骨質(zhì)疏松性骨折患者日益增多，而老年髖部骨折這一類型嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至生存率[1]。對于老年髖部骨折，目前提倡盡早手術(shù)治療，有些指南及共識(shí)建議在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[2-3]，可以降低長期臥床并發(fā)癥及術(shù)后病死率[4]。但此類骨折治療難點(diǎn)是圍手術(shù)期的綜合處理與治療。老年髖部骨折患者往往合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，有些患者長期服用多種藥物，給骨科醫(yī)師圍術(shù)期處理帶來難度，也成為延遲手術(shù)的重要原因。目前主張的治療模式為骨科醫(yī)師與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師多學(xué)科協(xié)作模式[5]，甚至是老年科與骨科共管模式，以在治療時(shí)取長補(bǔ)短，有效減少術(shù)前等待時(shí)間及總住院時(shí)間，從而提供老年髖部骨折的治療效率[6-7]。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一種多學(xué)科共同合作的評(píng)估治療模式[8-9]；可以為滿足手術(shù)條件做快速調(diào)整，減少不必要的術(shù)前檢查，減少不必要的術(shù)前檢查,提高48 h內(nèi)手術(shù)率，減少總住院時(shí)間，提高出院前日?；顒?dòng)能力評(píng)分，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率等。本研究通過采用老年綜合評(píng)估手段對老年髖部骨折患者進(jìn)行圍術(shù)期評(píng)估，對評(píng)分異常的患者或者高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，旨在觀察老年綜合評(píng)估(CGA)方法應(yīng)用于髖部骨折圍手術(shù)期的效果。

資料與方法

一、資料

1．病例采集標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于65歲；②診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折或粗隆下骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③多發(fā)骨折；④存在手術(shù)禁忌或未能完成手術(shù)者。本研究經(jīng)過北京市石景山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)；所有受試者對研究知情，并簽署知情同意書。

2．病例來源：2016年10月至2018年10月北京市石景山醫(yī)院骨科收治的年齡大于65歲診斷為髖部骨折并接受手術(shù)治療的患者共165例；按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。研究組共80例接受圍術(shù)期老年綜合評(píng)估；對照組共85例常規(guī)內(nèi)科會(huì)診。兩組患者滿足手術(shù)條件后盡快安排手術(shù)，在住院48 h內(nèi)完成手術(shù)。比較兩組患者在年齡、性別、年齡、ASA分級(jí)、骨折類型、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、手術(shù)

入院后完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌；行CGA評(píng)估或內(nèi)科會(huì)診后，行手術(shù)治療。對無移位型股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位空心釘固定；移位型采用半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對轉(zhuǎn)子間骨折患者采用髓內(nèi)或髓外固定；不穩(wěn)定型采用髓內(nèi)固定。

三、老年綜合評(píng)估內(nèi)容與干預(yù)措施

由老年科醫(yī)師完成老年綜合評(píng)估并記錄評(píng)估表；對評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)病人采取相應(yīng)干預(yù)措施。內(nèi)容包括[10-11]：(1)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病評(píng)估：全面了解患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，快速調(diào)整內(nèi)科疾病以滿足手術(shù)條件，減少會(huì)診等待時(shí)間及會(huì)診次數(shù)，減少不必要的術(shù)前檢查。(2)營養(yǎng)評(píng)估(MNA-SF評(píng)分)：對于營養(yǎng)不良患者(≤11分)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。(3)軀體活動(dòng)能力評(píng)估(Bathel ADL評(píng)分)：對于術(shù)后跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者(≤60分)通過骨科醫(yī)師與護(hù)士宣教、協(xié)助康復(fù)及應(yīng)用防跌倒工具等手段有效預(yù)防或干預(yù)。(4)認(rèn)知功能評(píng)估(Mini cog評(píng)分、MMSE評(píng)分)，焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)估(SAS評(píng)分 SDS評(píng)分)：

表1 研究組與對照組患者的一般資料比較

對術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高患者，包括認(rèn)知功能差(Mini cog:≥1分，MMSE：≤17分)；存在焦慮狀態(tài)(SAS：≤50分)、抑郁狀態(tài)(SAS：≤52分)；麻醉科醫(yī)師及骨科醫(yī)師減少術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用苯二氮卓類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用；早期精神心理科會(huì)診并藥物干預(yù)(奧氮平、氟哌丁醇等)，增加家屬陪伴；盡量減少轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等方式干預(yù)。(5)衰弱評(píng)估(FRAIL評(píng)分)：對于存在衰弱狀態(tài)患者(≥3分)，加強(qiáng)營養(yǎng)狀態(tài)、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)看護(hù)、防止術(shù)后再跌倒。

四、譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國《精神并診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版修訂版》：(1)急性起病，病情波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識(shí)水平改變。具備1和2且符合3、4可診斷譫妄。術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第7 d期間可診斷術(shù)后譫妄[12]。

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后對患者進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)查隨訪，拍片至骨折愈合并指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，對患者隨訪至骨折愈合。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。對于連續(xù)性計(jì)量資料且滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。對于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；對于分類資料采用Pearsonyχ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17.0分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、共病狀態(tài)

CGA組與常規(guī)組在內(nèi)科合并疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但結(jié)果表明患者具有較高的共病指數(shù)(表2)。

二、髖部骨折的CGA

部分評(píng)估內(nèi)容因患者存在癡呆狀態(tài)或不能理解并配合完成評(píng)估量表。55%患者受傷前日?；顒?dòng)能力異常；營養(yǎng)情況異常率達(dá)58.1%；認(rèn)知、焦慮及抑郁等心理評(píng)估異常率為81.8%；77.3%患者處于衰弱狀態(tài)(表3)。

三、48 h手術(shù)率、術(shù)前等待、住院時(shí)間、術(shù)后譫妄發(fā)生率、出院前ADL評(píng)分

兩組患者在48 h手術(shù)率、術(shù)前等待時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后譫妄發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。實(shí)施老年綜合評(píng)估能提高骨科醫(yī)生對患者全面情況的判斷，對基礎(chǔ)病、共病狀態(tài)、活動(dòng)能力、營養(yǎng)情況、認(rèn)知焦慮抑郁情況及衰弱等方面進(jìn)行量化評(píng)估，并有針對性的實(shí)施預(yù)防干預(yù)治療措施，最終提高48 h手術(shù)率，縮短術(shù)前等待及總住院時(shí)間，并且能降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。但兩組在出院前ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

討 論

老年髖部骨折發(fā)生率逐漸升高，住院時(shí)間長，醫(yī)療花費(fèi)高，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高，給家庭以及國家都帶來的嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)。根據(jù)美國AAOS指南和我國的老年髖部骨折診療專家共識(shí)，骨折在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2-3]。由于患者常合并多種內(nèi)科疾病，需要內(nèi)科會(huì)診并穩(wěn)定內(nèi)科疾病，術(shù)前行多種檢查以及再次會(huì)診；另外口服用抗凝藥物，是造成手術(shù)延遲的重要原因。針對于減少術(shù)前等待時(shí)間，Grigoryan等[13]分析總結(jié)18項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)生和老年病科醫(yī)生協(xié)作治療老年髖部骨折，可以縮短住院時(shí)間，降低院內(nèi)病死率和長期病死率；吳新寶等[7]提出采用骨科和老年病科共管模式，可以縮短患者術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，提高老年髖部骨折的治療效率。另外，吳小寧等[14]研究表明應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式能縮短老年髖部骨折患者的術(shù)前待床日、總住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,以及減少住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,較傳統(tǒng)模式更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。以上的研究均說明了老年科或者多學(xué)科協(xié)作的模式均可以提高老年髖部骨折的治療效率，縮短住院時(shí)間并且能減少病死率。本研究通過對患者術(shù)前常規(guī)行CGA，能更為全面掌握患者的一般情況，減少會(huì)診次數(shù)和等待時(shí)間，減少不必要的術(shù)前檢查，從而提高了48 h手術(shù)率，縮短術(shù)前等待時(shí)間和總住院時(shí)間。通過數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)實(shí)施CGA，將48 h手術(shù)率提高到28.6%；但比例仍然不高。原因可能為沒有建立急診住院或手術(shù)綠色通道、評(píng)估延遲、遇周末手術(shù)延期等多種因素；總住院時(shí)間縮短至20.8 d；但比較國外或國內(nèi)較大醫(yī)學(xué)中心仍然較長。住院時(shí)間受多種因素影響，不僅包括醫(yī)療因素，還包括一定社會(huì)因素干擾。

譫妄是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且可誘發(fā)癡呆，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，譫妄的發(fā)病機(jī)制不清，但術(shù)前針對性的預(yù)防干預(yù)是有效的防治措施。CGA是一種多學(xué)科共同合作的評(píng)估治療模式。通過對老年患者綜合評(píng)估，全面收集老年患者身體、精神、需求等多方面信息，內(nèi)容包括醫(yī)療評(píng)估(疾病診斷、老年并發(fā)癥、多重用藥)、軀體能力評(píng)估(自理能力、移動(dòng)和平衡能力)、精神心理評(píng)估、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、環(huán)境評(píng)估[9]。CGA不僅針對疾病本身，而且針對老年患者整體情況進(jìn)行評(píng)估掌握；不僅關(guān)注身體情況，更關(guān)注認(rèn)知心理情況。目前CGA 對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期干預(yù)效果尚不一致，國內(nèi)對CGA的研究更是非常少。Pajulammi等[15]針對年齡>65歲的髖部骨折患者，實(shí)施CGA較常規(guī)組可降低患者病死率。Prestmo等[16]對年齡>70歲的髖部骨折并手術(shù)治療的患者進(jìn)行CGA可降低病死率，縮短住院時(shí)間，降低功能喪失率。Hempenius等[17]研究顯示對老年髖部骨折實(shí)施CGA可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。以上結(jié)果均充分說明了CGA 能降低老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率，降低術(shù)后病死率，降低髖關(guān)節(jié)功能喪失率。本研究也發(fā)現(xiàn)，對患者行CGA，術(shù)前可評(píng)估術(shù)后譫妄的高危人群，有效處理措施和針對性用藥，能夠降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

表2 研究組與對照組患者在內(nèi)科合并疾病的比較[例(%)]

表3 研究組與對照組患者老年髖部骨折CGA評(píng)估

表4 研究組與對照組患者在48h手術(shù)率、術(shù)前等待、住院時(shí)間、術(shù)后譫妄發(fā)生率、出院前ADL評(píng)分的比較

CGA是老年醫(yī)學(xué)的重要輔助治療工具。本研究結(jié)果顯示CGA在老年髖部骨折患者應(yīng)用中的優(yōu)勢，使骨科醫(yī)師更為全面的掌握老年人的整體情況，以最短的時(shí)間評(píng)估并調(diào)整至滿足手術(shù)條件，減少不必要的會(huì)診時(shí)間等待及非必要的術(shù)前檢查，提高了老年髖部骨折治療效率，值得臨床推廣。