袁文秀，湯海英，李婭，陽仁美

（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶）

0 引言

肺癌已成為近50 年以來全球發(fā)病率和病死率增長最快的惡性腫瘤之一[1]，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery,VATS）在肺癌手術(shù)治療中應(yīng)用廣泛[2]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后康復快、住院時間短等優(yōu)點[3]。但胸腔鏡手術(shù)仍會破壞胸廓的完整性，并且會發(fā)生嚴重的胸痛等現(xiàn)象[4]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過圍術(shù)期采取一系列以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎(chǔ)的多模式優(yōu)化方案，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后恢復，從而縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率和死亡率[5]。術(shù)后疼痛管理是ERAS 圍術(shù)期重要措施之一。因此，本研究通過數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）主觀疼痛評估及活動性疼痛的客觀評估相結(jié)合的管理方法，較好地改善了患者疼痛質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年10 月至2020 年3 月肺癌術(shù)后患者100例作為研究對象，2019 年10 月至12 月為對照組，2020 年1 月至3 月為觀察組，每組各50 例，兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成及同一組護士術(shù)后護理。兩組性別、年齡、學歷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者均為全身麻醉胸腔鏡下且術(shù)中冰凍切片顯示為肺癌的肺葉切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，直接返回病房，24h 未發(fā)生并發(fā)癥；②術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛療法；③有較好的溝通和交流能力，學會使用NRS 疼痛評估；④病情允許患者實施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活動。⑤自愿參加本研究。排除標準：①術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；②語言交流障礙?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 評估工具

1.2.1 主觀評估工具

NRS 是全球推薦使用的主觀疼痛評估工具[6]。量表由0-10 數(shù)字組成，0 表示無痛，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。

1.2.2 客觀評估工具

采用中文版功能活動評分（functional activity score，F(xiàn)AS），由童鶯歌等[6]將其改良為四等級FAS，通過驗證其信效度良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.98，內(nèi)容效度系數(shù)為0.94。

1.3 方法

1.3.1 疼痛評估方法及干預(yù)措施

1.3.1.1 對照組

疼痛管理按照本院疼痛護理管理規(guī)范，根據(jù)NRS 評分實施護理。

1.3.1.2 觀察組

在常規(guī)疼痛管理的基礎(chǔ)上采用四等級FAS 評估患者功能活動受疼痛限制程度，術(shù)后功能活動疼痛控制目標為FAS ≤Ⅱ級[6]。根據(jù)不同評估結(jié)果采取相應(yīng)措施。若患者NRS 疼痛評分與四等級FAS 評估在不同疼痛強度時，按照疼痛強度高的采取處理措施。24h 內(nèi)評估至少 4 次，分別為（7：00、11：00、15：00、19：00）運用NRS 和FAS 評估患者NRS 疼痛評分、FAS 等級及有效咳嗽頻次，下床活動時間。

1.3.2 健康宣教

①術(shù)前講解NRS 評估方法，告知患者及家屬有效控制疼痛的重要性及緩解措施；②訓練患者有效咳嗽的方法：患者取半坐臥位，先緩慢進行2-3 次深呼吸，再深吸氣后屏氣數(shù)秒，然后進行2-3 次短促而有力的咳嗽，最后，縮唇將余氣盡量呼出[7]。查閱文獻并結(jié)合肺癌術(shù)后護理要點，將有效咳嗽和早期下床活動作為功能活動受限評估的指標；③術(shù)后指導患者及家屬正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛；④講解術(shù)后有效咳嗽，早期下床活動的重要性并取得配合；⑤責任護士正確記錄患者完成有效咳嗽頻次，下床活動時間。術(shù)后全麻清醒后6h 內(nèi)，醫(yī)護人員鼓勵并協(xié)助患者進行首次有效咳嗽。

1.3.3 人員培訓

對本病區(qū)所有參加研究的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓。培訓內(nèi)容包括疼痛護理管理規(guī)范、FAS 評估方法及評估時間、患者實施有效咳嗽及下床活動活動評價標準、健康教育包括的詳細內(nèi)容等，保證疼痛評估的準確性及疼痛的同質(zhì)化管理。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)有效咳嗽頻次、首次下床活動時間；兩者患者靜息時、功能活動時疼痛NRS 評分；不同時間點觀察組FAS 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息時、功能活動時疼痛NRS 評分，術(shù)后 24 h 內(nèi)有效咳嗽頻次、首次下床活動時間比較

兩者患者靜息時、功能活動時疼痛NRS 評分，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者有效咳嗽頻次高于對照組；下床活動時間較對照組提前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 觀察組不同時間點FAS 評分及活動疼痛控制目標率

觀察組不同時間點四等級的FAS 評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；活動疼痛控制目標率由30%上升至86%。見表1。

表1 觀察組不同時間點FAS 評分及活動疼痛控制目標率

3 討論

國內(nèi)調(diào)查顯示，術(shù)后61%的病人經(jīng)歷了中度至重度疼痛，85%的患者在咳嗽或活動后疼痛加劇。若術(shù)后疼痛控制不佳，會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，延長住院時間。

本次結(jié)果得出，因觀察組疼痛控制效果更好，患者功能活動受限程度降低，患者有效咳嗽頻次及首次下床活動時間均比對照組提前，對患者的加速康復起到促進作用。

在本文研究中發(fā)現(xiàn)，NRS 評分相同時，不同患者的四等級FAS 評級并不是一致的，比如患者NRS 評分為3 分時，四等級FAS 可為Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級，說明NRS 評分不能真實反映完成功能活動（有效咳嗽）的能力。本研究通過對NRS 評分NRS ≤3 分，但四等級FAS 為Ⅲ級或IV 級患者采取加按鎮(zhèn)痛泵頻次或調(diào)整鎮(zhèn)痛措施以后，患者進行有效咳嗽的頻次明顯增加。從患者不同時間點四等級FAS 評估結(jié)果也可以看出，通過對活動性疼痛干預(yù)后，患者活動疼痛控制目標率由30%上升至86%。

綜上，NRS 結(jié)合四等級FAS 分級，有利于對患者的疼痛全面管理，提高疼痛管理的質(zhì)量，降低患者疼痛的發(fā)生，促進患者完成有效的功能鍛煉，促進患者加速康復[8]。