央金 格桑羅布 古桑拉姆 格桑嘎瓦 伍滿(mǎn)燕

高原獨(dú)有的地理環(huán)境以及世居藏族的遺傳特性對(duì)多種疾病的發(fā)生發(fā)展有影響。文獻(xiàn)報(bào)道心血管事件發(fā)病率隨著海拔的升高而增加［1］。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為嚴(yán)重的心血管事件之一，已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2-3］。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可顯著降低STEMI患者的病死率，是目前最有效的治療手段之一［4］。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的自然選擇和進(jìn)化，世居高原藏族人群相對(duì)于移居漢族人群對(duì)高原低氧環(huán)境具有良好的適應(yīng)能力，這可能對(duì)STEMI的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生一定影響。為此，本研究擬比較世居藏族和移居漢族STEMI患者的危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和短期預(yù)后結(jié)果，旨在為高原STEMI的防治提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2020年8月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收治的STEMI患者177例，其中世居藏族STEMI患者112例（63.3%，世居藏族組），移居漢族STEMI患者65例（36.7%，移居漢族組）。STEMI診斷需同時(shí)滿(mǎn)足如下條件：（1）心肌損傷標(biāo)志物水平上升和（或）下降超過(guò)正常值上限99%；（2）有缺血癥狀；（3）心電圖連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）居住地海拔在3000 m以上；（3）世居藏族或移居漢族（時(shí)間≥3年）；（4）接受急診冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過(guò)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（2）關(guān)鍵信息缺失，如年齡、造影結(jié)果等。

1. 2 資料收集

通過(guò)查閱病歷如實(shí)記錄患者如下信息。（1）社會(huì)人口學(xué)：年齡、性別、民族、居住地海拔；（2）危險(xiǎn)因素：體重指數(shù)（body mass index，BMI）、目前吸煙狀況、高血壓病、高脂血癥、糖尿??；（3）入院時(shí)情況：癥狀、發(fā)病至就診時(shí)間、梗死部位、血壓、心率、Killip心功能分級(jí)、GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、首次心肌肌鈣蛋白I、腎功能和空腹血脂水平；（5）住院期間治療：血運(yùn)重建和藥物保守治療；（6）住院期間不良結(jié)局：心力衰竭、嚴(yán)重心律失常（包括竇性停搏、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、二度房室傳導(dǎo)阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯）、機(jī)械并發(fā)癥（包括乳頭肌功能不全或斷裂、心臟破裂、室間隔穿孔和室壁瘤）、全因死亡和住院時(shí)長(zhǎng)。

由兩名心血管介入醫(yī)師獨(dú)立判讀CAG圖像：分析左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）的病變特征，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖明確缺血/梗死相關(guān)血管；統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)和每處病變的狹窄程度，根據(jù)每處病變的位置和狹窄程度計(jì)算Gensini評(píng)分（表1）；顯著狹窄病變定義為病變狹窄程度≥90%，冠狀動(dòng)脈介入過(guò)程中使用替羅非班或血栓抽吸術(shù)定義為高血栓負(fù)荷病變。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 標(biāo)準(zhǔn)Gensini評(píng)分

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（表2）

世居藏族組的平均年齡為（59.5±12.2）歲，顯著大于同時(shí)期的移居漢族組［（47.9±11.3）歲，P＜0.001］，兩組均以男性為主（分別占91.1%和90.8%）。與移居漢族組相比，世居藏族組合并高血壓病的比例更高（56.3%比29.2%，P=0.001），而合并吸煙、高脂血癥的比例更低（58.9%比83.1%，P=0.001；32.1%比47.7%，P=0.040），兩組的BMI相似（P＞0.05）。兩組患者均以胸痛為主要表現(xiàn)，且梗死部位和入院時(shí)的血壓、心率、Killip心功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但世居藏族組的GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分更高，提示世居藏族組的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均更高。

表2 兩組患者基線(xiàn)資料比較

世居藏族組的居住地海拔顯著高于移居漢族組，但其血紅蛋白水平更低，提示世居藏族具有更好的高原適應(yīng)能力。與移居漢族組相比，世居藏族組的三酰甘油水平更低［1.2（1.0，1.7）mmol/L比1.8（1.2，2.1）mmol/L，P=0.001］，而兩組總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。世居藏族組患者的就診時(shí)間更晚，故其首次心肌肌鈣蛋白I更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 2 兩組患者CAG病變特點(diǎn)比較

世居藏族組和移居漢族組罪犯血管病變部位均依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX及LM，但兩組間病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組多支病變、顯著狹窄病變和高血栓負(fù)荷病變比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。所有STEMI患者中有6例（3.4%，6/177）冠狀動(dòng)脈完全正常，其中4例為移居漢族組患者，考慮為冠狀動(dòng)脈血栓自溶。世居藏族組和移居漢族組總的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度［Gensini評(píng)分：48.0（32.0，73.0）分比42.0（32.0，58.0）分，P=0.474］差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2. 3 兩組患者短期預(yù)后比較

總體人群中有164例（92.7%，161/177）患者接受血運(yùn)重建治療，其中急診PCI 163例，靜脈溶栓治療1例。兩組接受血運(yùn)重建治療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.9%比93.8%，P=0.999）。世居藏族組的中位住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于移居漢族組［11.0（8.0，15.0）d比8.0（6.0，11.0）d，P＜0.001］，但兩組間心力衰竭（16.1%比12.3%，P=0.495）、全因死亡（9.0%比3.1%，P=0.231）、嚴(yán)重心律失常（18.8%%比21.5%，P=0.653）、機(jī)械并發(fā)癥（7.1%比3.1%，P=0.429）發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者CAG病變特點(diǎn)比較

3 討論

急性心肌梗死在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。年齡和性別是心肌梗死不可控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中世居藏族和移居漢族STEMI患者均以男性為主，分別占91.1%和90.8%，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［5-6］。世居藏族組的平均年齡顯著大于同時(shí)期的移居漢族組，這與既往研究結(jié)果相符［7］，但仍低于平原漢族人群的發(fā)病年齡。伍滿(mǎn)燕等［8］報(bào)道了平原漢族人群STEMI的平均發(fā)病年齡為63.5歲。內(nèi)地漢族多為工作需要移居高原，這部分人群往往屬于身體相對(duì)健康的年輕人，可以解釋世居藏族和移居漢族STEMI患者的年齡差異，但高原與平原STEMI患者的年齡差異是否與高原環(huán)境相關(guān)仍需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，與移居漢族組相比，世居藏族組合并高血壓病的比例更高，這是由于高原地區(qū)特有的缺氧、低氣壓環(huán)境，且氣候寒冷、干燥，世居藏族人群飲食習(xí)慣以多鹽油膩為主［9］。人體在進(jìn)入高原低氧環(huán)境后，紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白水平均顯著增加。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道貧血STEMI患者的血紅蛋白水平升高與PCI術(shù)后1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而紅細(xì)胞增多癥的STEMI患者的血紅蛋白水平升高與PCI術(shù)后1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［10］。本組病例中世居藏族組的居住地海拔顯著高于移居漢族組，其血紅蛋白水平低于移居漢族組，但均高于正常水平，說(shuō)明世居藏族組患者具有更好的高原適應(yīng)能力，而世居藏族患者的高原習(xí)服能力與血紅蛋白數(shù)量、變構(gòu)特性、類(lèi)型變化、分子結(jié)構(gòu)變異方面的調(diào)控或變化有密切關(guān)系［11］，具體機(jī)制待進(jìn)一步研究。

本組研究人群中，世居藏族組和移居漢族組的罪犯血管病變部位均依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX及LM。在多支病變、顯著狹窄病變、高血栓負(fù)荷病變和病變嚴(yán)重程度方面無(wú)顯著差異的情況下，世居藏族組的GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分均較移居漢族組更高，即世居藏族組的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均更高。既往文獻(xiàn)報(bào)道心肌梗死患者的短期預(yù)后與患者年齡、就診時(shí)間、合并癥等密切相關(guān)［12］。然而，本研究短期預(yù)后結(jié)果分析顯示，除了世居藏族組住院時(shí)間較長(zhǎng)，其他院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，比如全因死亡率、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、機(jī)械并發(fā)癥等，兩組患者之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張海波等［5］的研究結(jié)果不一致，他們報(bào)道了高原中青年STEMI患者的冠狀動(dòng)脈多支病變比例、再發(fā)心肌梗死和心力衰竭發(fā)生率更高。其潛在的原因是本研究中人群年齡普遍偏大，且納入樣本量偏小。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量偏小，尤其是移居漢族組患者僅65例；（2）本研究為回顧性研究，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，僅納入了患者住院期間不良結(jié)局事件。

綜上所述，西藏高原地區(qū)世居藏族與移居漢族STEMI患者比較，盡管年齡更大且入院時(shí)缺血和出血的危險(xiǎn)分層更高，在冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和血運(yùn)重建治療相似的情況下，其短期預(yù)后無(wú)明顯差異。