李富驪，韋成信，曹健斌，黃維佳，龔勇泉

(柳州市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545006)

二尖瓣關閉不全是由二尖瓣瓣膜或瓣下結構發(fā)生異常引起的心臟瓣膜疾病，若不及時治療，將導致急性肺水腫、血栓性心內膜炎及心源性休克等一系列并發(fā)癥，危及患者生命[1-3]。二尖瓣成形術和二尖瓣置換術是目前臨床治療二尖瓣關閉不全的主要手段[4]。與二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術能最大程度保留患者左心室結構形態(tài)，具有效果確切、不限制瓣膜生長、術后二尖瓣狹窄及抗凝相關并發(fā)癥發(fā)生率低、遠期生存率高等優(yōu)點，已成為目前外科治療二尖瓣關閉不全的首選方法[5-6]。臨床手術通常使用成形環(huán)來增加瓣葉對合面積，糾正瓣環(huán)擴張，并采用緣對緣縫合、腱索轉移及人工腱索植入等方式恢復二尖瓣瓣葉的對合[7]，但二尖瓣反流病理類型復雜，手術難度較高，二尖瓣成形手術方式的合理選擇是臨床手術的難點之一[8]。因此，本研究以單獨成形環(huán)為對照，探討全胸腔鏡人工腱索二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的應用價值，以期為臨床成形環(huán)手術方式的合理選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月至2019年12月我院心胸外科收治的50例二尖瓣關閉不全患者臨床資料，患者術前經胸超聲心動圖檢查提示二尖瓣重度關閉不全，其中男27例，女23例，患者年齡25～81歲，平均(48.59±12.62)歲。按不同手術方法將患者分為常規(guī)組(單獨成形環(huán)，25例)和人工腱索組(成形環(huán)+人工腱索，25例)。2組患者性別比例、年齡、二尖瓣原發(fā)病變類型及美國紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法

常規(guī)組患者取仰臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈穿刺監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓。全身肝素化，取腹股溝斜切口(2.0～3.0 cm)，顯露股動靜脈，血管前壁5-0 Prolene預置荷包縫線，股動脈穿刺置入18F和20F插管，股靜脈穿刺置入24F和28F插管建立體外循環(huán)。左側單肺通氣，在體循環(huán)腔靜脈阻斷后停止機械通氣。手術切口徑路：第一切口為胸腔鏡觀察孔，位于腋中線第5肋間；第二切口為術中主操作孔，位于腋前線第3肋間；第三切口為第2操作孔，位于腋中線第3肋間。在全胸腔鏡下進入左心房進行心內探查，注水探查二尖瓣反流情況，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環(huán)，下環(huán)后縫線打結，予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口。

人工腱索組患者體外循環(huán)建立及手術切口路徑與常規(guī)組一致，經房間溝切口進入左心房，置入左心引流管，拉開左心房房壁暴露二尖瓣，心內探查確認二尖瓣病變情況，注水了解二尖瓣反流情況，選用CV-5-GORE-TEX縫線帶墊片縫至相應乳頭肌上，再縫至對應瓣葉緣，待加用成形環(huán)后根據試水情況確認人工腱索長度，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環(huán)，下環(huán)后縫線打結，予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口。所有手術患者均根據指導方針進行相同的圍術期護理和藥物治療。

表1 患者一般臨床資料(n=25)

1.3 觀察指標及隨訪

記錄患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術總時間等圍術期指標。經胸超聲心動圖測定瓣膜反流程度及左房內徑(left atrial diameter，LAD)、左室收縮期末內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張期末內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、右心室內徑(right ventricular diameter，RV)、右心房內徑(right atrial diameter，RA)、二尖瓣反流面積(mitral regurgitation area，MRA)。心功能分級未改善為無效，心功能改善1級為有效，心功能改善2級以上為顯效?？傆行?(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

納入患者采用電話隨訪1年，記錄患者主要不良心腦血管事件發(fā)生情況及生存情況，主要不良心腦血管事件定義為術后1個月內出現心源性死亡、再次血運重建、心肌梗死、心絞痛復發(fā)、二尖瓣中重度反流、起搏器植入和卒中。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期情況比較

2組患者圍術期體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術總時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術期手術情況比較

2.2 手術前后左心結構、心臟超聲學指標比較

2組患者出院前LAD、LVEDD、LVEF、RV、RA及MRA均較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05);術后12個月LAD、LVEDD、RV、RA、MRA均較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后12個月常規(guī)組患者LVEF、RV、RA、MRA及人工腱索組LVEF、MRA較出院前均發(fā)生明顯惡化，差異具有統計學意義(P<0.05)。2組患者術前LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、RV、RA及MRA組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者出院前和術后12個月LAD、LVEDD、LVESD組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；人工腱索組患者出院前和術后12個月LVEF均高于常規(guī)組，而術后12個月RV、RA、MRA均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3、4。

表3 患者左心結構變化比較

表4 患者心臟超聲學指標比較

2.3 術后二尖瓣反流程度比較

2組患者術前均為中度及以上二尖瓣反流，術后12個月超聲心動圖檢測結果顯示，人工腱索組反流程度均為無/微量及輕度，無中度反流，常規(guī)組2例中度反流，2組患者術后12個月二尖瓣反流程度比較，差異無統計學意義(χ2=1.345，P>0.05)，見表5。

表5 患者術后12個月二尖瓣反流程度比較[n=25,例(%)]

2.4 術后效果及隨訪情況

2組患者均成功行二尖瓣成形術，無死亡病例。常規(guī)組2例患者在術后出現惡性心律失常，其中1例經治療后好轉，1例行永久起搏器植入術。人工腱索組1例出現心包填塞，經二次開胸止血后治愈。療效分析結果顯示，人工腱索組患者治療總有效率顯著高于常規(guī)組，差異具有統計學意義(χ2=1.345,P<0.05)，見表6。

術后隨訪5～12個月，無失訪病例，隨訪率100.00%。Kaplan-Meier生存分析結果顯示，人工腱索組患者1年生存率顯著高于常規(guī)組(96.00%vs.88.00%，P<0.05)，見圖1。

表6 患者臨床療效對比[n=25,例(%)]

圖1 患者術后生存率分析

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)心外科手術的迅速發(fā)展，全胸腔鏡下二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全在臨床中得到了廣泛應用，雖然手術時間與傳統開胸手術相比略有延長，但其創(chuàng)傷小、開胸視野佳、安全可靠，并且縮短了患者ICU停留時間及恢復時間，患者滿意度更高，獲得了心外科醫(yī)生的一致認可[9]。目前二尖瓣成形術可矯治90%以上因退行性病變引起的二尖瓣關閉不全，并且遠期效果較好[10]。瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術的關鍵，通常使用成形環(huán)預防瓣環(huán)擴張；此外，患者瓣膜功能不全的病因和病理結構也是影響手術效果的重要因素。因此，臨床醫(yī)師需根據患者病理特征選擇適宜的成形技術，以提高手術的成功率，改善患者預后[11-12]。但目前二尖瓣成形術方式的選擇仍是困擾臨床醫(yī)師的難點，因此，本研究對比研究了采用單獨成形環(huán)及采用成形環(huán)聯合人工腱索的患者手術前后心臟彩超測量結果、手術療效、術后并發(fā)癥及生存率情況，以期為臨床二尖瓣關閉不全患者成形技術的選擇提供參考。

二尖瓣成形術對體外循環(huán)技術和良好心肌保護的依賴較高，術中心肌保護狀況和術后中樞神經系統并發(fā)癥情況直接影響患者預后[13]。本研究人工腱索組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間較常規(guī)組有所延長，但未達到挑戰(zhàn)心肌保護極限的程度，且并未增加患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險，臨床療效及術后1年生存率均優(yōu)于常規(guī)組，取得了較為滿意的手術效果?；颊咝g后心功能改善情況與預后相關，采用二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全，可確保離心血流單向流動，縮小LVESD，降低LVEF，改善患者心功能[14]。此外，RV、RA及MRA是判斷二尖瓣病變程度的常用指標，其值增大能引起右房肌層薄弱處舒張，加重二尖瓣反流程度[15]。本研究結果表明，2組患者術后LAD、LVEDD、LVESD及二尖瓣反流程度雖無明顯差異，但人工腱索組術后LVEF、RV、RA及MRA維持效果更佳，表明二尖瓣成形術可抑制和逆轉房室重構，改善患者左心室功能。有研究表明，二尖瓣成形術后二尖瓣反流復發(fā)率較高，術后1年反流率為30%，術后5年反流率高達50%[16]。本研究中常規(guī)組和人工腱索組術后1年二尖瓣反流率分別為52%和40%，高于既往研究，可能與患者術后左心室重構的趨勢難以逆轉，乳頭肌發(fā)生位移，術中瓣葉牽拉嚴重有關[17]，提示在臨床治療過程中，應在二尖瓣成形術的基礎上結合患者左心室形態(tài)及瓣葉結構修復受損瓣下結構，從而降低患者術后二尖瓣反流率[18]。

綜上所述，全胸腔鏡下人工腱索二尖瓣成形術可有效改善二尖瓣關閉不全患者心功能，安全可靠，療效確切。但本研究作為一項回顧性研究，且樣本量較小，尚需更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。