王剛 鄧國(guó)慶 梁俊濤 趙質(zhì)彬

突發(fā)性聾(突聾)是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1]。突聾的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往大多數(shù)研究者推測(cè)其可能的病因包括病毒感染、微循環(huán)障礙、自身免疫性疾病、外傷、腫瘤、遺傳等因素[2，3]。國(guó)外有研究者基于流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)人群中突聾的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群[4]。在臨床突聾診治過(guò)程中通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史，發(fā)現(xiàn)少數(shù)突聾患者有NPC放療史。然而，既往較少有研究對(duì)NPC放療后突聾予以探討，臨床醫(yī)生對(duì)該類患者的臨床特征及預(yù)后了解不足。因此本研究收集海南省人民醫(yī)院住院治療的426例突聾患者的臨床資料，根據(jù)是否伴有NPC分為兩組，對(duì)比分析兩組患者的臨床特征和聽(tīng)力預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年1月到2019年12月在海南省人民醫(yī)院住院治療的25例NPC放療后單側(cè)突聾患者(NPC組)作為研究對(duì)象，收集性別、年齡、耳側(cè)、突聾耳和非突聾耳的初診聽(tīng)閾值、突聾病程、耳鳴和眩暈伴發(fā)率、高血壓及糖尿病合并率、聽(tīng)閾曲線類型、聽(tīng)力預(yù)后、NPC治療措施及其放療完成與突聾發(fā)病間隔時(shí)間。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版的突聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②有完整的聽(tīng)力學(xué)檢查及隨訪資料；③年齡大于18歲；④通過(guò)詢問(wèn)病史、耳鼻喉?？茩z查及影像學(xué)檢查排除外傷、藥物性聾、梅尼埃病、中耳病變及蝸后占位性病變等明確病因所致的聽(tīng)力下降。在NPC組中，所有患者均通過(guò)影像學(xué)檢查排除鼻咽癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所有患者均接受規(guī)范的放射治療且所有放療完成與突聾發(fā)病間隔>6個(gè)月。以同時(shí)期年齡和性別匹配的不伴NPC的突聾患者401為對(duì)照組(非NPC組)。兩組患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組突聾患者的臨床資料比較(例, %)

1.2治療方法 所有患者入院后完善三大常規(guī)、凝血功能及血生化等檢查無(wú)明顯異常，給予地塞米松注射液10 mg+生理鹽水100 ml靜滴，每日1次，每3天減1/4量，共計(jì)9～12天，或潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5日后劑量逐日減半，共計(jì)10天；銀杏葉提取物注射液87.5 mg+生理鹽水250 ml靜滴，每日1次，共計(jì)10天；前列地爾注射液10 μg+100 ml生理鹽水靜滴，每日1次，共計(jì)10天；甲鈷胺片80 mg口服，每日2次，共計(jì)10天。根據(jù)患者的體重及個(gè)體情況調(diào)整用藥，對(duì)伴有高血壓或糖尿病的患者請(qǐng)相關(guān)的科室會(huì)診協(xié)助治療，并在用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、血糖，如患者血糖或血壓波動(dòng)較大，則立即停止口服激素，改用激素鼓室注藥治療。所有患者常規(guī)治療3天后復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，若患者聽(tīng)力痊愈則停止所有治療。

1.3療效評(píng)價(jià) 患者于出院時(shí)及治療結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查純音聽(tīng)閾，以治療結(jié)束3個(gè)月后聽(tīng)力檢測(cè)結(jié)果作為療效評(píng)估依據(jù)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2015年突聾診療指南[1]分為：痊愈(聽(tīng)力恢復(fù)正?；蜻_(dá)患病前水平)、顯效(受損頻率聽(tīng)力提高達(dá)30 dB以上)、有效(受損頻率聽(tīng)力提高達(dá)15～30 dB)及無(wú)效(受損頻率聽(tīng)力提高低于15 dB)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-Whitiney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)于樣本量較少時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)于療效等級(jí)變量的組間比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料對(duì)比 由表1可見(jiàn)，兩組患者的性別、年齡、患耳側(cè)別、突聾病程、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、高血壓和糖尿病合并率、低頻下降型、高頻下降型聽(tīng)閾曲線比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NPC組患者的突聾耳初診聽(tīng)閾值、非突聾耳初診聽(tīng)閾值和全聾型聽(tīng)閾曲線比例均高于非NPC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者的療效比較 治療結(jié)束3個(gè)月后，NPC組和非NPC組患者的痊愈率、顯效率、有效率、無(wú)效率及總有效率見(jiàn)表2，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。NPC組中突聾耳治療后平均聽(tīng)閾值為58.40±11.74 dB HL，高于非NPC組(33.42±9.04 dB HL)，聽(tīng)閾改善值低于非NPC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間非突聾耳聽(tīng)閾改善值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，兩組患者的非突聾耳聽(tīng)閾改善值均低于突聾耳聽(tīng)閾改善值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2、3)。

表2 兩組患者聽(tīng)力療效比較(例, %)

表3 兩組治療后聽(tīng)閾及聽(tīng)閾改善值比較

3 討論

NPC是一種原發(fā)于鼻咽部粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是頭頸部最常見(jiàn)的腫瘤之一[4]。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，NPC的5年生存率逐漸上升，但放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)難免會(huì)損傷周圍的鄰近組織，導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，如慢性聽(tīng)力下降、放射線腦病、顳骨壞死、張口受限等[5]。當(dāng)放療損傷內(nèi)耳或內(nèi)耳供血?jiǎng)用}時(shí)，有可能導(dǎo)致突聾的發(fā)生，但目前尚無(wú)研究比較全面地分析該類突聾患者的臨床特征及聽(tīng)力預(yù)后，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)該類特殊突聾認(rèn)識(shí)不足。本研究通過(guò)對(duì)比分析NPC放療后突聾與非NPC突聾患者的臨床資料，以期能促進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病深入了解與認(rèn)識(shí)。

上世紀(jì)末Young等[6]發(fā)現(xiàn)NPC放療后患者罹患突聾的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并首次提出“放療后突聾”的概念，認(rèn)為該類突聾是NPC放療后的晚期并發(fā)癥的一種。然而放療后突聾發(fā)病的病因及病理生理機(jī)制尚不明確，有研究者推測(cè)可能與放射線的照射損傷、微循環(huán)障礙和EB病毒感染等因素有關(guān)[7]。既往國(guó)內(nèi)有研究者報(bào)道了14例NPC放療后的突聾，發(fā)現(xiàn)這些患者聽(tīng)閾預(yù)后較差，并推測(cè)這類患者的發(fā)病可能與后循環(huán)缺血有關(guān)[8]；在另一項(xiàng)研究中，研究者分析了15例放療后突聾患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中14例患者聽(tīng)力損失嚴(yán)重，僅9例患者聽(tīng)力得到了提高[5]。NPC患者在接受放療時(shí)，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，部分放射線也難免會(huì)對(duì)內(nèi)耳造成慢性損傷[4]；此外，當(dāng)放射線傷及內(nèi)耳供血?jiǎng)用}時(shí)，可引發(fā)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的無(wú)菌性炎癥，造成血管內(nèi)皮膠原蛋白丟失、血管平滑肌腫脹及功能障礙，動(dòng)脈管壁長(zhǎng)時(shí)間的慢性炎癥損傷，將導(dǎo)致閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，造成動(dòng)脈血管硬化及管腔狹窄，最終發(fā)展為微血管病變，血栓栓塞或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7, 9]。一旦迷路動(dòng)脈血管事件發(fā)生，其血流灌注將急劇減少，甚至終止，而對(duì)缺血缺氧極度敏感的內(nèi)耳毛細(xì)胞將發(fā)生大面積損傷，造成嚴(yán)重的聽(tīng)力損傷，患者聽(tīng)閾曲線表現(xiàn)為全聾型。此外，放射線照射內(nèi)耳，會(huì)降低耳蝸組織內(nèi)谷胱甘肽等物質(zhì)的含量，使其抗氧化能力降低，缺血導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷加劇，加重患者的聽(tīng)力損傷[10]。NPC放療后，放射線對(duì)內(nèi)耳的毛細(xì)胞或微血管的損傷難以逆轉(zhuǎn)，且狹窄甚至閉塞的迷路動(dòng)脈無(wú)法有效地將治療藥物運(yùn)送至內(nèi)耳發(fā)揮治療作用，因此這類患者的聽(tīng)力預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，NPC放療后突聾患者的聽(tīng)力損失嚴(yán)重，平均初診聽(tīng)閾值高達(dá)71.60±15.34 dB HL，且聽(tīng)閾曲線中全聾型占比較大(56.00%)，治療后聽(tīng)閾改善值及總有效率均低于非NPC組。

前期有大量文獻(xiàn)報(bào)道稱NPC患者放化療后常并發(fā)慢性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，因而有部分學(xué)者對(duì)“放療后突聾”表示質(zhì)疑，他們認(rèn)為這類突聾其實(shí)就是放療或化療導(dǎo)致的慢性聽(tīng)力損傷的遠(yuǎn)期表現(xiàn)[10]。據(jù)既往研究報(bào)道，放療或化療藥物導(dǎo)致的慢性聽(tīng)力損傷是一種進(jìn)展性的、雙側(cè)對(duì)稱性的高頻感音神經(jīng)性聾[5]。本研究納入的25例NPC放療后突聾患者均符合突聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即短期內(nèi)突發(fā)的急性聽(tīng)力損傷，且均為單側(cè)發(fā)病，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的放療或化療導(dǎo)致的慢性聽(tīng)力損傷存在明顯的差異。此外，本研究分析后發(fā)現(xiàn)，NPC組非突聾耳的初診聽(tīng)閾值明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明NPC組中部分患者在罹患突聾前便存在慢性聽(tīng)力損傷。另外，NPC放療后突聾患者的非突聾耳治療后的聽(tīng)閾值與入院時(shí)初診聽(tīng)閾值差異較小，即聽(tīng)閾改善值較??；而突聾耳治療后平均聽(tīng)閾值變化較大，且明顯高于非突聾耳的聽(tīng)閾改善值，說(shuō)明NPC放療后突聾通過(guò)治療能夠改善聽(tīng)力，也間接說(shuō)明該類突聾與放化療導(dǎo)致的慢性聽(tīng)力損傷明顯不同，提醒耳鼻喉科醫(yī)生要注意鑒別診斷放療后突聾和放療后慢性感音神經(jīng)聾，避免這類突聾患者的漏診或誤診。

綜上所述，鼻咽癌放療后突聾與放化療導(dǎo)致的慢性聽(tīng)力損傷不同，患者聽(tīng)力損失較重，聽(tīng)閾曲線以全聾型為主，治療效果差。定期對(duì)NPC放療后的患者復(fù)查純音聽(tīng)閾，有助于避免這類人群中突聾的漏診或誤診。