白鈺竹，鄭淑云，姜 博，郭 爽

(1.北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林 132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

不穩(wěn)定型心絞痛是指一種在穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的呈中間狀態(tài)的癥狀[1]，是最常見的危害性極大的心血管疾病之一.不穩(wěn)定型心絞痛患者數(shù)量近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[2].社會(huì)支持不足的人體現(xiàn)出較差的自我管理行為[3]，健康素養(yǎng)低的個(gè)體往往欠缺預(yù)防保健知識(shí)，表現(xiàn)出自我管理能力不足，進(jìn)而增加患病概率[4].不穩(wěn)定型心絞痛患者優(yōu)異的社會(huì)關(guān)系通過健康素養(yǎng)的增進(jìn)，可以逆轉(zhuǎn)或延緩病程，提升患者自我管理能力，使患者及早回歸社會(huì).本研究旨在探討不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間的中介作用，為進(jìn)一步尋求符合不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的臨床干預(yù)措施提供參考.

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

本研究采用便利抽樣法抽取2019年12月—2020年7月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟治療中心住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的298例患者進(jìn)行問卷調(diào)查.

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲以上的成年人；符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；可以進(jìn)行正常的溝通，語(yǔ)言表達(dá)能力清晰；患者知情同意.

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器累及病變者；不穩(wěn)定型心絞痛診斷為C級(jí)的患者.

1.2 方 法

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究[6]方法，以條目最多的研究量表作為計(jì)算基礎(chǔ)，樣本量為該量表?xiàng)l目的10～20倍，并考慮10%的樣本損失量.其中條目數(shù)最多的為《冠心病自我管理量表》，有27個(gè)條目，考慮到時(shí)間、精力問題，選取樣本量為270例，再考慮到10%的無(wú)效問卷，270÷(1-10%)=300(例)，最終確定樣本量為300例.本研究調(diào)查期間實(shí)際發(fā)放問卷300份，實(shí)際回收有效問卷298份.

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查采用便利抽樣法，問卷內(nèi)容包括4個(gè)量表.

一般資料量表：由研究者根據(jù)查閱文獻(xiàn)和臨床資料匯總自行編制，包括性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況、居住情況、住院費(fèi)用支付形式、不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度、是否首次住院、有無(wú)不穩(wěn)定型心絞痛家族病史等.

慢性病健康素養(yǎng)量表：由Jordan教授等編制、國(guó)內(nèi)學(xué)者孫浩林修訂編制的慢性病患者健康素養(yǎng)量表[7]，該量表有信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿4個(gè)維度，共24個(gè)條目，總分120分.每個(gè)條目5個(gè)選項(xiàng)，得分1、2、3、4、5分，依次表示“非常困難”“一般困難”“困難”“不困難”“非常不困難”，每題得分4分及以上為正確回答.本量表Cronbach’sα系數(shù)為0.894，重測(cè)信度為0.823.

社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：由肖水源等[8]在借鑒國(guó)外量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況自行編制設(shè)計(jì).該量表包括3個(gè)維度，即客觀支持、主觀支持、社會(huì)支持的利用度，共10個(gè)條目.量表計(jì)分方法：第1～4、8～10條，每條4個(gè)選項(xiàng)，選擇1項(xiàng)計(jì)1分共4分；第5條分4項(xiàng)(A、B、C、D)計(jì)總分，每一項(xiàng)從無(wú)、極少、一般到全力支持分別計(jì)1、2、3、4分；第6、7條選擇“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，選擇“下列來(lái)源”中的每1個(gè)來(lái)源計(jì)1分，依次累加.量表滿分為66分，總分小于22分為低水平社會(huì)支持，總分在23～44分為中水平社會(huì)支持，總分在45分以上為高水平社會(huì)支持.分值越高，代表社會(huì)支持越多.本量表Cronbach’sα系數(shù)在0.89～0.94，重測(cè)信度為0.92，表明該量表具有較高的信效度[9].

冠心病自我管理量表：該量表由任洪艷等[10]編制，該量表劃分為7個(gè)維度：日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識(shí)管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理等.量表采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，調(diào)查患者過去 3個(gè)月的自我管理行為.應(yīng)答選項(xiàng)設(shè)計(jì)有 3種：對(duì)于客觀性較強(qiáng)、容易量化的條目，包括遵從戒煙、限鹽、限酒，參與推薦的文體活動(dòng)和體育鍛煉、監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作情況、定期復(fù)查、定期接種推薦的疫苗等，并分別制定了 5級(jí)定序量化選項(xiàng)；對(duì)于綜合性較強(qiáng)的條目，如遵從限脂和膽固醇攝入的建議、合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)等，采用多項(xiàng)指標(biāo)復(fù)合測(cè)量[9]，再轉(zhuǎn)換為 5級(jí)評(píng)分制，得到相應(yīng)條目的得分；其他條目應(yīng)答選項(xiàng)從“從來(lái)不、幾乎不、有時(shí)、經(jīng)?！钡健翱偸恰狈謩e賦值 1、2、3、4、5分.每個(gè)維度的條目得分相加，代表維度總分；維度得分相加，代表自我管理行為總分.分值越高，表示自我管理行為越好.本量表Cronbach’sα系數(shù)為0.913，重測(cè)信度為0.910[10].

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征

一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)特征見表1.

表1 一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)特征Tab.1 General demographic data and disease-related characteristics

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

不穩(wěn)定型心絞痛患者信息獲取能力維度得分較高[(33.65±5.17)分]，條目均分處于中等偏上水平[(3.74±0.57)分]；改善健康意愿維度得分偏低[(11.45±3.61)分]，條目均分處于較低水平[(2.86±0.90)分]；總體健康素養(yǎng)處于中等偏上水平[(80.28±11.38)分].見表2.

表2 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)得分情況Tab.2 Health literacy scores of patients with unstable angina

2.3 不穩(wěn)定型心絞痛患者社會(huì)支持現(xiàn)狀

不穩(wěn)定型心絞痛患者主觀支持維度得分處于中等偏下水平[(17.07±2.75)分]，客觀支持維度得分偏低[(7.95±1.65)分].社會(huì)支持總分中最小值為21分，最大值為48分，社會(huì)支持整體得分偏低[(31.63±5.32)分].見表3.

表3 不穩(wěn)定型心絞痛患者社會(huì)支持得分情況Tab.3 Social support of patients with unstable angina

2.4 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理現(xiàn)狀

在自我管理中疾病知識(shí)獲得管理維度得分較高[(15.73±4.00)分]，治療依從性管理維度得分偏低[(7.75±1.95)分]，自我管理總體得分處于中等水平[(87.82±11.12)分].見表4.

表4 不穩(wěn)定型心絞痛自我管理得分情況Tab.4 Self-management score of patients with unstable angina

2.5 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我管理的相關(guān)性

不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)與社會(huì)支持呈正相關(guān)(P<0.01，r=0.783)；健康素養(yǎng)與自我管理呈正相關(guān)(P<0.01，r=0.987)；自我管理與社會(huì)支持呈正相關(guān)(P<0.01，r=0.791).見表5.

表5 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我管理的相關(guān)性Tab.5 Relationship among health literacy，social support and self-management of patients with unstable angina

2.6 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的卡方檢驗(yàn)

由于一般人口學(xué)資料和疾病特征呈非正態(tài)分布，自我管理呈正態(tài)分布，因此，采用χ2檢驗(yàn)比較不穩(wěn)定型心絞痛患者一般人口學(xué)資料和疾病特征在自我管理水平中的差異.將自我管理水平總分≥108分認(rèn)定為具備自我管理能力，總分<108分認(rèn)定為不具備自我管理能力.χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理水平在年齡、學(xué)歷、職業(yè)、收入和有無(wú)不穩(wěn)定型心絞痛家族病史方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表6.

表6 一般人口學(xué)資料和疾病特征在自我管理水平中的差異Tab.6 Differences in general demographic data and disease characteristics at the level of self-management

2.7 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析

2.7.1 多元線性回歸賦值

將不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理進(jìn)行χ2檢驗(yàn)中有差異的變量(年齡、學(xué)歷、職業(yè)、收入、不穩(wěn)定型心絞痛家族病史)納入到多元線性回歸方程中，對(duì)多元線性回歸方程中的變量賦值.具體賦值見表7.

表7 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸賦值Tab.7 Multiple linear regression of self-management of patients with unstable angina

2.7.2 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析

不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸結(jié)果見表8.由表8可知，共線性統(tǒng)計(jì)VIF值均<5，可以進(jìn)行多元線性回歸方程的計(jì)算.通過納入不穩(wěn)定型心絞痛患者χ2檢驗(yàn)結(jié)果中有差異的變量后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理水平的影響因素有學(xué)歷、月收入和不穩(wěn)定型心絞痛家族病史(P<0.05).

表8 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析Tab.8 Multiple linear regression analysis of self-management of patients with unstable angina

2.8 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)

本研究參照溫忠麟等[11]的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，X代表社會(huì)支持，Y代表自我管理，M代表健康素養(yǎng).依照以上步驟，用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn).表9顯示：回歸系數(shù)c(社會(huì)支持對(duì)自我管理的總效應(yīng))顯著(P<0.05)，可以進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)；系數(shù)a(社會(huì)支持對(duì)健康素養(yǎng)的效應(yīng))、系數(shù)b(在控制社會(huì)支持的影響后，健康素養(yǎng)對(duì)自我管理的效應(yīng) )95%置信區(qū)間(LLCI～ULCI)不包含0且均P<0.05，提示系數(shù)a、系數(shù)b都顯著；系數(shù)c′(社會(huì)支持對(duì)自我管理的直接效應(yīng))檢驗(yàn)結(jié)果中95%置信區(qū)間(LLCI～ULCI)不包含0，提示c′顯著，說(shuō)明不穩(wěn)定型心絞痛患者的社會(huì)支持既可以直接影響自我管理，還可以通過健康素養(yǎng)進(jìn)而影響自我管理，最終確定健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理之間起到部分中介作用.見圖1.

表9 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)Tab.9 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-management

圖1 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與 自我管理間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Fig.1 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-manag ement

3 討 論

本研究中不穩(wěn)定型心絞痛患者的健康素養(yǎng)總分略低于朱晟睿等[12]對(duì)原發(fā)性高血壓的調(diào)查結(jié)果，其中各維度得分均低于朱晟睿等的研究結(jié)果，可能因地域、調(diào)查對(duì)象有所不同.其中信息獲取能力得分最高，說(shuō)明不穩(wěn)定型心絞痛患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)及其他信息的渠道及方法豐富多樣；改善健康意愿維度得分較低，說(shuō)明不穩(wěn)定型心絞痛患者不愿付出關(guān)于疾病保健的實(shí)際行動(dòng).究其原因可能與職業(yè)的特殊性、人際交往中的應(yīng)酬、生活水平有關(guān)，患者不愿意調(diào)整現(xiàn)有的生活方式，也不愿對(duì)自己的疾病管理做出相應(yīng)的調(diào)整.

本研究人群的社會(huì)支持得分低于戴榮等[13]對(duì)子宮切除患者的研究結(jié)果.疾病的種類、性別的差異等可能對(duì)社會(huì)支持的影響有所不同.分析本研究中社會(huì)支持得分較低的原因可能與本研究中年齡大于60歲以上患者居多，可能由于年齡大思想守舊、交際范圍比較狹窄、不愿進(jìn)行人際交往，因而所獲得的支持有限，不同于年輕人由于工作等原因需要拓展社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展人脈.

在本次調(diào)查中，不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理得分高于紀(jì)小雨[14]對(duì)PCI治療患者的結(jié)果，表明疾病的嚴(yán)重程度不同，自我管理水平也有所差異.此外，本研究中不穩(wěn)定型心絞痛患者疾病知識(shí)獲得管理維度得分最高，治療依從性維度最低.作為護(hù)理人員，仍需輔助患者加強(qiáng)治療依從性，良好的自我管理需要患者和病人以及病人家屬等照護(hù)者的共同努力，才能延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而達(dá)到更好的預(yù)后.

本研究通過相關(guān)性分析，呈現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛病人的健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我管理間具有顯著正相關(guān).再驗(yàn)證健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間是否具備中介作用，結(jié)果顯示：健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間起部分中介作用，與桑甜等[15]對(duì)高血壓患者健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間的中介效應(yīng)的研究結(jié)果有所不同.疾病的種類、地域、患病的次數(shù)等因素在一定程度上與中介作用的有無(wú)相關(guān)聯(lián).加入中介變量健康素養(yǎng)后，社會(huì)支持對(duì)自我管理的間接效應(yīng)減弱，說(shuō)明健康素養(yǎng)作為中介量在不穩(wěn)定型心絞痛患者中效果顯著.社會(huì)支持較好的患者，與外界的信息往來(lái)比較頻繁，獲得支持的途徑和積極度較高，尤其是健康信息的獲取熱情和積極做好自身健康管理的態(tài)度，進(jìn)而完善自我管理中的不足.龐大的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可以使不穩(wěn)定型心絞痛患者全面系統(tǒng)地提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，明確不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的需求.

目前，在其他疾病中對(duì)健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間的中介效應(yīng)相關(guān)的報(bào)道較為少見.在本研究中，不穩(wěn)定型心絞痛患者社會(huì)支持水平和自我管理還需多加關(guān)注，有提升的空間.但本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，未來(lái)在制定不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的干預(yù)方案時(shí)要進(jìn)行大樣本、跨地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的調(diào)查.本研究提示在制定不穩(wěn)定型心絞痛干預(yù)方案時(shí)不僅要關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注病人的社會(huì)關(guān)系，如家庭關(guān)系、同事關(guān)系、朋友關(guān)系等一系列的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò).現(xiàn)今的健康信息來(lái)源不止局限于醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員，信息化高速發(fā)展的時(shí)代要把握好一切與健康素養(yǎng)接近的機(jī)會(huì)，讓健康素養(yǎng)成為連接社會(huì)支持與自我管理的紐帶.