何紅星 李 丹 湖北省紅安縣七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 438400; 湖北省應城市人民醫(yī)院

食管靜脈曲張破裂出血(EVH)是肝硬化進展到后期，肝功能失代償出現(xiàn)門靜脈壓力升高、血管脆性提高、凝血功能不全進而出現(xiàn)胃底食管曲張靜脈破裂[1]。肝硬化伴EVH若不能及時控制可能引發(fā)生命危險，病死率極高，故早期評估預測EVH發(fā)生對改善患者預后意義重大。胃鏡檢查通過對口咽局部麻醉后插入胃鏡觀察食管及胃底靜脈具體曲張部位、形狀，根據(jù)紅色血征判斷曲張程度，是預測EVH的有效方式，但侵入性檢測可能會引起麻醉后較大應激反應，且檢測費用較高，故臨床應用逐漸減少。多普勒超聲檢測不僅無創(chuàng)、價格較低、可為臨床醫(yī)生提供形態(tài)學結(jié)果，而且還可提供具體血流動力學參數(shù)如肝血流超聲參數(shù)，定量評估食管靜脈具體情況，臨床現(xiàn)已有所應用但尚未普及[2]。血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)反映血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能有無異常，通常其會被對應裂解酶清除且與裂解酶保持動態(tài)平衡，實現(xiàn)凝血功能平衡[3]。當vWF-Ag水平提高提示血管內(nèi)皮受損、凝血功能障礙，EVH伴有血管損傷和凝血功能異常，故vWF-Ag可能對EVH診斷有較好預測價值。鑒于有關肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag評價肝硬化伴EVH診斷價值相關研究較少且鮮有研究對聯(lián)合檢測用于肝硬化伴EVH早期診斷的預測價值進行評估，故本文將圍繞這一重點進行研究討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月在我院治療的肝硬化患者60例作為對照組，另擇同期治療的肝硬化EVH患者60例作為觀察組。觀察組男38例，女22例；年齡36～60歲，平均年齡(48.52±5.78)歲；肝硬化病因：肝炎引起性35例、酒精性14例、免疫性2例、隱匿性4例、其他5例；伴高血壓5例；伴糖尿病4例；伴冠心病4例；受教育程度：初中及以下14例、高中(含中專)28例、大專及以上18例；家庭人均月收入<3 000元者32例、≥3 000元者28例。對照組男35例，女25例；年齡38～60歲，平均年齡(48.92±5.56)歲；肝硬化病因：肝炎引起性37例、酒精性13例、免疫性2例、隱匿性5例、其他3例；伴高血壓4例；伴糖尿病4例；伴冠心病5例；受教育程度：初中及以下15例、高中(含中專)30例、大專及以上15例；家庭人均月收入<3 000元者35例、≥3 000元者25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：首次發(fā)?。粎⒄障嚓P指南[4]確診為肝硬化；食管靜脈曲張及出血據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果判定；言語溝通以及聽力無異常；研究征得患者及家屬知情同意；配合度好。排除標準：伴肝癌或其他惡性腫瘤；伴心肺功能障礙；伴腎功能不全；伴肝臟疾病家族史；近1個月內(nèi)伴消化道出血；伴凝血功能異常；既往有影響血流動力學如抗凝藥等用藥史。

1.3 超聲檢測方法 兩組均禁食超過8h，患者取仰臥位，采用多普勒超聲儀檢測肝血流超聲指數(shù)。測量點：門靜脈主干與左右分支垂直距離約2.0cm處。超聲儀檢測參數(shù)：頻率4MHz，取樣容積約4.0mm，模式：腹部血流。超聲取樣用線調(diào)整角度，與血管縱軸呈30°～60°夾角，患者測量時需屏氣3次，最終保留數(shù)據(jù)取3次測量的平均值。

1.4 評價標準 (1)肝功能評分：采用Child-Pugh評分評估患者肝功能水平，綜合評估患者伴肝性腦病程度、腹腔積液情況、膽紅素水平、白蛋白水平、凝血功能，總分5～15分，總分愈高表肝功能受損越嚴重[5]。(2)血清指標：采集兩組患者清晨空腹血10.0ml，以3 000r/min轉(zhuǎn)速離心20min后收集血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)水平。(3)肝血流超聲參數(shù)：采用多普勒超聲檢測并記錄兩組門靜脈內(nèi)徑(PVD)、門靜脈充血指數(shù)(PV-CI)、門靜脈流速(PVV)。(4)受試者工作特征(ROC)曲線分析：對肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag單獨及聯(lián)合對EVH患者診斷價值行ROC曲線分析，比較各指標單獨及聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度和ROC+曲線下面積(AUC)。聯(lián)合檢測標準為：各項檢測結(jié)果≥1項顯示為EVH結(jié)果則確診。

2 結(jié)果

2.1 兩組Child-Pugh評分、vWF-Ag比較 觀察組Child-Pugh評分、vWF-Ag水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組Child-Pugh評分、vWF-Ag比較

2.2 兩組肝血流超聲參數(shù)比較 觀察組PVD、PV-CI顯著高于對照組，PVV顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肝血流超聲參數(shù)比較

2.3 肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag與EVH發(fā)生相關性分析 PVD、PV-CI及vWF-Ag水平與EVH發(fā)生呈正相關(P<0.05)，PVV與EVH發(fā)生呈負相關(P<0.05)，見表3。

表3 肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag與EVH發(fā)生相關性分析

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示：肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag聯(lián)合檢測對EVH診斷價值高于各項指標單一檢測(P<0.05)，見表4、圖1。

圖1 肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag單獨及聯(lián)合對EVH診斷價值ROC曲線

表4 肝血流超聲參數(shù)、vWF-Ag單獨及聯(lián)合對EVH診斷價值ROC曲線分析

3 討論

肝硬化屬于常見的慢性肝病，隨病情進展，到中晚期多伴有肝組織纖維化、肝葉大面積結(jié)節(jié)，引發(fā)門靜脈壓力顯著提高、凝血因子滅活能力下降，出現(xiàn)EVH。由于EVH發(fā)生于中晚期且危及生命，早期診斷對提高生存率、改善預后有重要意義。肝血流超聲參數(shù)定量評估肝血管血流動力學具體情況；vWF-Ag反映血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整性和功能有無異常，聯(lián)合檢測可能對患者EVH診斷效能較佳。

本文結(jié)果指出，觀察組PVD、PV-CI、vWF-Ag、Child-Pugh評分高于對照組，PVV低于對照組；PVD、PV-CI及vWF-Ag水平與EVH發(fā)生呈正相關，PVV與EVH發(fā)生呈負相關；這提示肝硬化伴EVH者肝功能受損更為嚴重，PVD、PV-CI及vWF-Ag升高，PVV下降與EVH發(fā)生關系緊密，與莊焱等[3]和魏倩[2]研究結(jié)果相似。EVH發(fā)生代表病情進展到終末階段、肝功能受損嚴重，此時患者多伴肝血流阻力提高、門靜脈過量充血擴張。Child-Pugh評分反映患者肝功能水平，PVD、PV-CI反映血管充血程度，PVV反映血流速度，因而EVH患者Child-Pugh評分較高，PVD、PV-CI增加，PVV下降。EVH患者血管受損嚴重，大量出血，且多伴肝功能嚴重受損，故凝血因子合成代謝異常、凝血功能異常、vWF-Ag大量釋放，因此EVH發(fā)生時vWF-Ag水平較高。

本文結(jié)果顯示，肝血流超聲參數(shù)聯(lián)合vWF-Ag對EVH診斷效能較單獨各項指標高，這與程靜等[6]研究結(jié)果相似，可能原因是PVD、PV-CI、PVV可定量描述門靜脈血流動力學變化，門靜脈血流是肝臟總血流主要組成部分，故肝血流超聲參數(shù)可準確體現(xiàn)患者門靜脈壓力變化及肝功能情況；vWF-Ag會在血管內(nèi)皮受損后大量釋放并與血小板及血管內(nèi)皮相關復合物結(jié)合促使血小板聚集進而形成血栓止血[7]。EVH發(fā)生時，門靜脈壓力驟升、凝血機制啟動，肝血流超聲參數(shù)通過反映門靜脈血流動力學變化提示門靜脈壓力升高；vWF-Ag通過反映血管內(nèi)皮受損程度及凝血功能變化提示血管內(nèi)皮受損程度及內(nèi)皮功能情況，因此，聯(lián)合檢測可提升對EVH診斷效能。

綜上所述，當肝硬化患者合并EVH時，肝血流超聲參數(shù)與vWF-Ag聯(lián)合檢測對疾病預測價值較好。