王慧杰 沈悅倩 周天梅，2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室

國醫(yī)大師熊繼柏系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，香港浸會(huì)大學(xué)榮譽(yù)教授，從事臨床工作60余年，通曉中醫(yī)經(jīng)典，諳熟藥方，學(xué)驗(yàn)俱豐。熊教授始終堅(jiān)持讀經(jīng)典、用經(jīng)典、講經(jīng)典，提倡靈活運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)診斷和用藥，將經(jīng)典貫穿于臨證實(shí)踐中。筆者現(xiàn)總結(jié)熊教授運(yùn)用補(bǔ)肝湯的臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 補(bǔ)肝湯源流

2 補(bǔ)肝湯方義解析

補(bǔ)肝之法，歷代多有爭(zhēng)議。明代張景岳《質(zhì)疑錄》、清代楊壽山《壽山筆記》、徐延祚的《醫(yī)粹精言》中均有專篇論述“肝無補(bǔ)法”之說。時(shí)醫(yī)治肝之疾多有偏廢，執(zhí)平肝、伐肝、清肝之法，損其有余，妄用克伐，令肝木虧虛，子病及母，殃及腎水。究其緣由，因后世狹義理解“補(bǔ)”法之義?！独頊S駢文》所云“氣血流通即是補(bǔ)”[3]，擴(kuò)大了補(bǔ)法的外延。《質(zhì)疑錄》所謂“肝無補(bǔ)法者”[4]，謂之肝氣不可補(bǔ)，而非肝血不可補(bǔ)。以此，費(fèi)伯雄[5]《醫(yī)方論》亦有“養(yǎng)血便是補(bǔ)肝”之說，補(bǔ)肝湯即為該理論之證明。

補(bǔ)肝湯方專以四物湯涵養(yǎng)肝之陰血，方中熟地黃、白芍柔肝養(yǎng)血，合以當(dāng)歸、川芎活血和營，動(dòng)靜結(jié)合，令氣血流通補(bǔ)而不滯；麥冬、甘草甘以緩急，酸棗仁、木瓜酸以化陰，順肝之性，木氣暢達(dá)，謂之補(bǔ)肝?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“……肝之病，補(bǔ)用酸……益以甘味藥調(diào)之?！睆埦霸繹6]亦謂之：“則急者可平，柔能制剛也。”補(bǔ)肝之法乃益陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝之體，故而肝氣通暢，營血周流全身。

3 補(bǔ)肝湯臨床應(yīng)用范圍

3.1 肝血虛損，目失濡養(yǎng) 肝之外竅為目，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！蹦磕芤曃锉嫔?，賴以肝氣旺盛，氣行則可推動(dòng)氣血循經(jīng)上濡眼眸。若肝之陰血失濡，則易導(dǎo)致兩目干澀、目眩、目眶疼痛、視物模糊等癥狀；或因血虛生風(fēng)，而令兩目斜視，甚則目睛上吊。肝血虛損，津血不能上榮舌竅，則舌象應(yīng)淡；脈道無以充盈，脈來細(xì)而無力。

3.2 肝血虧損，筋骨不利 筋為肝之所主。肝血充沛，筋骨得以濡養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，耐受疲勞，故肝素有“羆極之本”之稱?！端貑枴の宀厣伞吩唬骸啊闶苎懿健比舾侮幪潛p，主筋無權(quán)，筋膜不得濡養(yǎng)，而常見肢麻筋顫，甚則四肢痿廢，不能自行。血不榮舌，則舌色淺淡；筋脈不暢，則脈來應(yīng)澀。

3.3 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肢顫身搖 《通俗傷寒論》云：“血虛生風(fēng)者……實(shí)因血不養(yǎng)筋……通稱肝風(fēng)?！盵7]肝乃厥陰風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)。血虧虛之輕者，關(guān)節(jié)拘緊，手足震顫，肌肉瞤動(dòng)；若肝陰不可濡養(yǎng)筋脈，則見手足蠕動(dòng)、四肢活動(dòng)較為僵硬；若津血大傷，血不營筋，可見四肢抽搐明顯，牙關(guān)緊閉，肢體搖晃，甚則摔倒。肝陰不足，斂陽無力，虛陽上擾，則舌紅苔少；肝脈其應(yīng)弦，又兼血虛，故其脈來弦細(xì)無力。

3.4 血不養(yǎng)筋，不榮則痛 《金匱翼》載：“肝虛者……陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”[8]《素問·舉痛論》亦提出“血虛則痛”的原理，“不通則痛”謂之實(shí)，“不榮則痛”謂之虛。因氣血不足、陰精虛衰，則人體臟腑經(jīng)脈、四肢百骸失卻溫煦、濡養(yǎng)，其疼痛性質(zhì)大多呈隱隱作痛，拘攣疼痛，綿痛不休，遇勞則甚。血不榮筋，脈失津濡而脈絡(luò)緊張，其脈應(yīng)弦。弦脈為肝膽之基礎(chǔ)脈，若疼痛明顯者，可見弦緊之脈；疼痛日久，病邪入里者，其脈為沉細(xì)。

3.5 肝腎同源，久病入腎 “肝腎同源”源于《素問·五運(yùn)行大論》：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精，精生骨髓，而肝靠髓之充盈；血?dú)w于肝，亦可化精。肝腎陰虧日久，精血化生失源，肝絡(luò)失滋，則脅部隱痛；肝腎津虧，水不涵木，肝陽易擾腦絡(luò)，則自覺頭部眩暈如坐舟船，脹痛不忍；精血失充，清竅失養(yǎng)，則耳鳴目眩；腰部脈絡(luò)不和，腰脊不舉，則腰膝酸軟，隱痛不休；肝腎陰虛，陰不斂陽，虛熱內(nèi)蒸營陰，則見五心煩熱、潮熱盜汗。氣血不足，脈來應(yīng)為細(xì)而無力；若血虧明顯，陰不制陽，灼傷津液者可見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4 補(bǔ)肝湯之加減化裁

補(bǔ)肝湯為熊教授臨床較常使用方劑之一，運(yùn)用范圍甚為廣泛，包含內(nèi)、婦、兒各科，其因有二：一者，肝素有“血?！敝Q，補(bǔ)肝湯即為涵養(yǎng)肝血之義，血脈充沛，以滋周身，氣機(jī)暢、津血足，則病無所入；二者，肝為“五臟之賊”，若肝血不足，載氣無能，肝氣易亢易逆，遷延五臟六腑。臨床上補(bǔ)肝湯的使用，可使肝氣調(diào)和，氣機(jī)順暢，萬物生發(fā)，諸臟安和，故熊教授臨證使用時(shí)常在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加味或與他方合用，以全解病機(jī)，標(biāo)本兼顧。

4.1 組方嚴(yán)謹(jǐn)，明辨主癥，稍加衍化 若氣血虧虛，精神倦怠，汗出稍多者，常合黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血、顧護(hù)津液；若津傷明顯，肢冷脈厥，情緒不安者，則以人參易黨參，因人參可大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、安神益智；若津液耗傷以致陰虛內(nèi)熱者，去黨參代以甘涼之西洋參；若心陽不足，心悸怔忡、動(dòng)則汗出者，常合以煅龍骨、煅牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精；腎陰虧耗，腰膝酸軟者，合以牛膝、菟絲子、續(xù)斷以滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；血虛生風(fēng)，肢顫頭搖者，合以天麻、鉤藤以息風(fēng)止痙、平抑肝陽。

4.2 兼顧病傳，主次分明，善用合方 若氣血不足、病傳血痹時(shí)，合用黃芪桂枝五物湯可益氣溫經(jīng)、和血通痹；若四肢抽搐不停者，可合用天麻止痙散以祛風(fēng)止痙；久病入絡(luò)者，可合用黃芪蟲藤飲以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；肝郁化火者，可合用金鈴子散以清肝泄熱、活血止痹痛；對(duì)于因濕阻滯者，可合用二妙散類方以利濕清熱止痛；頸脹不適者，合用葛根姜黃散以疏通頸部經(jīng)絡(luò)；腎陽虛衰、下肢痿痹不用者，可合用四斤丸以強(qiáng)筋健骨；情緒失和、夜寐不安者，常合用安神定志丸以定志安神、益氣鎮(zhèn)驚。

5 驗(yàn)案舉例

5.1 肌無力案 謝某，女性，31歲，2018年5月30日初診，診斷“無力原因待查”?；颊弋a(chǎn)后右手足明顯無力半年，近期加重，蹲下站起困難，時(shí)而痙攣，右側(cè)從面部到腿部肌肉明顯消瘦，右側(cè)胸骨凹陷，無麻木，精神疲乏，月經(jīng)量多，手足冰冷，面色蒼白無華，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)無力。中醫(yī)診斷：痿病；辨證：患者產(chǎn)后血虛，偶感風(fēng)寒，血虛寒痹，故見怕冷，手足冰涼；脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液，月經(jīng)量多，肝血虧虛更甚，肝血虛而筋膜失養(yǎng)，故見肌肉消瘦而痙攣，手足乏力；脈細(xì)亦為津虛液少之脈象。治以補(bǔ)津養(yǎng)血、和血通痹，主方：黃芪桂枝五物湯合加參補(bǔ)肝湯加減。處方：黃芪40g，木瓜20g，炒棗仁、麥冬各15g，白芍、炙甘草、熟地各10g，生曬參8g，桂枝、當(dāng)歸、川芎各6g，生姜3片，大棗5枚。共30劑，水煎服。

2018年6月20日二診。病史同前，右面部，右上肢及小腿明顯消瘦，下蹲可緩慢站起，病情進(jìn)展得到控制，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。主方：黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)肝湯加味。處方：黃芪40g，木瓜30g，雞血藤、海風(fēng)藤各15g，桂枝、當(dāng)歸、川芎、甘草各6g，炒棗仁、麥冬、白芍、炙甘草、熟地各10g，生曬參8g，生姜3片，大棗5枚。共30劑，水煎服。

2018年7月26日三診。病史同前，諸證緩解，現(xiàn)無明顯不適感，右腿萎縮好轉(zhuǎn)，偶有肌肉跳動(dòng)，右半身肌肉消瘦明顯改善，時(shí)而痙攣。舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。繼續(xù)服用黃芪蟲藤飲合補(bǔ)肝湯40劑，此后患者肌力漸漸恢復(fù)正常，肌肉跳動(dòng)、痙攣未發(fā)。

按：中醫(yī)無肌無力的病名，此患者手足明顯無力，右側(cè)從面部到腿部肌肉明顯消瘦，此病名為痿證。朱丹溪[9]認(rèn)為，痿有熱、濕痰、血虛、氣虛之別?！毒霸廊珪ゐ糇C》云：“元?dú)鈹摬荒軤I養(yǎng)者。”[10]患者產(chǎn)后正處氣血虧損狀態(tài)，肝血不足，血不養(yǎng)肝，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，肌肉生化無源，血虛風(fēng)痹，故肌肉乏力，肢體痿弱不用。血虛生風(fēng)，客居肢體，津血更不得輸布，治療上應(yīng)標(biāo)本同治，熊教授使用補(bǔ)肝湯合黃芪桂枝五物湯。補(bǔ)肝湯養(yǎng)肝血，肝血足則正氣足，氣血化生有源，精血筋肉得以溫養(yǎng)；黃芪桂枝五物湯中黃芪可補(bǔ)表之衛(wèi)氣，桂枝可益氣溫陽，黃芪得桂枝固表而不留邪，芍藥養(yǎng)血通痹，與桂枝合用可通調(diào)營衛(wèi)，生姜辛溫，精血得溫以行，又助桂枝通痹之力。三診過后正氣充足，改黃芪桂枝五物湯為黃芪蟲藤飲。此方為熊教授經(jīng)驗(yàn)方，由黃芪、全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤組成。方中重用黃芪以補(bǔ)氣，取氣行則血行之意，氣足則無頑麻；藤類藥輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，與蟲類藥同時(shí)使用，通經(jīng)脈閉塞，防肌肉萎縮，使正氣足、經(jīng)絡(luò)通；加上精血生化有源，輸布得法，肢體筋脈得以濡養(yǎng)，故終使患者肌肉生長(zhǎng)，畏寒減輕，手足無力改善。

5.2 抽動(dòng)癥案 吳某某，男性，16歲，2018年8月18日初診?；颊呙娌砍閯?dòng)、聳肩、晃頭、四肢活動(dòng)不利病已半年，伴有口苦，咽干，咽中紅，易疲乏，情緒較差，寐差，易疲乏，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：顫證；辨證：證屬氣血虧虛、虛陽上擾?；颊呔駹顟B(tài)較差，易疲乏，精血不能濡養(yǎng)四肢百骸，肢體活動(dòng)不利；血虛生風(fēng)，故不自覺面部抽動(dòng)，頭部搖晃；而咽干、口苦，當(dāng)屬虛火上炎，此為肝之陰血不足，而致陽浮風(fēng)動(dòng)之證。治法：補(bǔ)肝養(yǎng)血、平肝熄風(fēng)，主方：補(bǔ)肝湯加味。處方：白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、地龍、熟地各10g，天麻20g，僵蠶30g，川芎6g，木瓜15g，全蝎5g，甘草6g。 共30劑，水煎服。

2018年9月19日二診。原抽動(dòng)癥服藥后顯減，但仍有失眠，情緒一般，苔薄黃膩，大便稍秘，脈弦細(xì)數(shù)。主方：補(bǔ)肝湯加味。處方：白芍、當(dāng)歸、熟地、酸棗仁、地龍各10g，川芎6g，天麻20g，僵蠶30g，全蝎5g，木瓜、茯神各15g，黃連3g。 共20劑，水煎服。

進(jìn)服1個(gè)月后，精神轉(zhuǎn)佳，睡眠可，面部抽動(dòng)癥狀完全消失。

按：中醫(yī)古籍中并無抽動(dòng)癥病名，可將其歸為“肝風(fēng)”“抽搐”“慢驚風(fēng)”等疾病的范疇。肝藏血而主筋，因肝為厥陰風(fēng)木之臟，若因津血不足，筋脈失養(yǎng)，更易血虛生風(fēng)，故養(yǎng)血柔肝亦為平肝之常法?；颊呔驮\時(shí)，面部抖動(dòng)較劇烈，伴有咽中紅、口苦，但疲乏、舌苔薄白，故不屬于陽明實(shí)熱之口苦咽干，而是陰虛內(nèi)擾之虛熱，因此不可用石膏法大清實(shí)熱?；颊咴诙\時(shí)，抽動(dòng)癥狀明顯減輕，但仍有失眠，情緒較差，故合茯神、黃連以清虛熱安心神。熊教授在治療該病癥時(shí)用補(bǔ)肝湯護(hù)肝養(yǎng)血，精血來復(fù)，虛熱自除。在補(bǔ)肝湯的基礎(chǔ)上合以天麻以息風(fēng)止痙，養(yǎng)陰血而緩疼痛；配合僵蠶、全蝎、地龍蟲類藥物定痙止搐，標(biāo)本兼治。全方共用，可行舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血之功，故能內(nèi)風(fēng)消散，藥到病除。

5.3 不安腿綜合征案 潘某某，女性，30歲，2018年7月27日初診?；颊呦轮勲韫强p處反復(fù)酸脹麻木癢感6年余，需使勁捶打才能緩解轉(zhuǎn)移，夜間加重明顯，自覺疲乏，與情志變化有關(guān)，情緒一般，月經(jīng)先期，舌紫，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥；辨證：血虛生風(fēng)、風(fēng)勝則癢。治法：益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，主方：補(bǔ)肝湯合黃芪蟲藤飲加減。處方：黃芪、鉤藤、僵蠶、炒棗仁、木瓜各30g，雞血藤、海風(fēng)藤、熟地、當(dāng)歸、白芍、地龍各10g，全蟲5g，蜈蚣1只，麥冬15g，川芎、甘草各6g。 共30劑，水煎服。

2018年9月30日二診?；颊咴V下肢酸麻癢感服藥后減輕，但精神緊張時(shí)四肢不適感加重，寐可，月經(jīng)量較少，苔薄白，脈細(xì)。主方：安神定志丸合補(bǔ)肝湯。處方：西洋參8g，石菖蒲20g，炙遠(yuǎn)志、白芍、熟地、茯苓各10g，龍齒、炒棗仁、木瓜各30g，茯神、麥冬各15g，當(dāng)歸、川芎、甘草各6g。共30劑，水煎服。

按：小腿肌肉出現(xiàn)感覺異常，尤其是夜間或者靜息狀態(tài)下加重，活動(dòng)后方可緩解，此癥狀與不安腿綜合征的臨床表現(xiàn)相似。薛己[11]提到：“夜間少寐……且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意……展轉(zhuǎn)不安?！被颊呔驮\時(shí)，自覺疲乏，精神較差，月經(jīng)先期，均提示正氣虧損，筋膜失去濡養(yǎng)，故關(guān)節(jié)骨縫處感覺酸麻癢，夜間加重。病在陰分，病久入絡(luò)，瘀阻經(jīng)脈，熊教授選用補(bǔ)肝湯合黃芪蟲藤飲，補(bǔ)足正氣的同時(shí)借助蟲類藥和藤類藥，直達(dá)病位，驅(qū)邪外出，故二診時(shí)患者感覺下肢酸痛緩解?；颊咴V肢體與精神狀況相關(guān)，也與肝血不足有關(guān)，故用安神定志丸合補(bǔ)肝湯，進(jìn)服一個(gè)月后，正氣來復(fù)，肝血滋生，情緒轉(zhuǎn)佳。

6 結(jié)語

熊繼柏教授臨床常用的補(bǔ)肝湯源于《醫(yī)學(xué)六要》，后經(jīng)吳謙發(fā)展于《醫(yī)宗金鑒》，該方在養(yǎng)血補(bǔ)血之四物湯基礎(chǔ)上合以酸棗仁、木瓜、甘草，既可養(yǎng)血又可舒筋，共奏養(yǎng)血滋陰、柔肝榮筋之功效?，F(xiàn)代醫(yī)家常用于糖尿病周圍神經(jīng)病[12]，婦女圍絕經(jīng)期綜合征、月經(jīng)不調(diào)[13]，腓踹轉(zhuǎn)筋、夜間磨牙及小兒夜啼[14]等疾病的治療。熊教授常用補(bǔ)肝湯方治療因肝血虛損而致的肢體經(jīng)絡(luò)病癥，如肢體痿廢不用、筋脈關(guān)節(jié)疼痛、四肢震顫抽動(dòng)等；同時(shí)謹(jǐn)遵肝體陰用陽的生理特性，常合甘平之藥品以養(yǎng)血柔肝，并加辛散之藤類、蟲類藥物以助肝氣升發(fā)，以調(diào)達(dá)氣機(jī)。從文中三則病案分別為肌無力、抽動(dòng)癥和不安腿綜合征，雖然診斷各異，但都辨為“肝血虛”證，故均可運(yùn)用補(bǔ)肝養(yǎng)血之法[15]。以上病案，也充分體現(xiàn)了熊教授臨證重視辨證論治、分析病之所屬、深入辨識(shí)病機(jī)的思想理念[16]。