陳卓南 李天望

【摘 要】 慢性便秘是臨床常見慢性腸病，李天望教授治療慢性便秘，從滋陰增液、潤腸通便、疏肝理氣、健脾益氣等方面著手，以中藥治療為主，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 慢性便秘;中西醫(yī)結(jié)合;臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0070-03

Abstract：Chronic constipation is a common chronic bowel disease in worldwide，it also has a high incidence in China.Traditional Chinese medicine usually has significant effects in treating this disease.Professor Li Tianwang treats chronic constipation mainly with traditional Chinese medicine，and treating the disease from the aspects of nourishing yin， moistening the intestines，soothing the liver， and tonifying spleen.The clinical experience of Professor Li Tianwang in treating chronic constipation is summarized as follows.

Key words：Chronic Constipation; Lntegration of Traditional Chineseand Western Medicine;Clinical Experience

慢性便秘是臨床上常見慢性腸病，臨床以排便時(shí)間延長、排便次數(shù)減少、排便感減弱甚至消失等為主要癥狀，其病程最少是6個(gè)月[1]。該病的發(fā)生可能與纖維素和水的攝入不足、胃腸道動(dòng)力不足、盆底功能障礙、直腸解剖異常、精神心理疾病等因素有關(guān)，也可以繼發(fā)于某些疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病）或服用某些藥物（如阿片類藥物）后[2]。綜合國內(nèi)的流行病學(xué)資料，該病總的患病率為3%～11%，且女性發(fā)病率普遍高于男性[3]。目前西醫(yī)對(duì)本病治療的主要手段有藥物治療、外科治療、生物反饋療法、心理疏導(dǎo)、飲食生活指導(dǎo)等，但療效欠佳，且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在對(duì)慢性便秘的治療上，有療效顯著、作用持久、副作用小的優(yōu)勢。李天望教授致力于消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)慢性便秘的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 便秘的病因病機(jī)

《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉……”，論述了大腸的生理功能為傳導(dǎo)糟粕，因此便秘的發(fā)生主要責(zé)之于大腸的傳導(dǎo)功能失常。而大腸生理功能的正常發(fā)揮，又需要津液的濡潤和氣的推動(dòng)。當(dāng)各種因素引起津液虧少、津液輸布失常、氣機(jī)阻滯或氣虛推動(dòng)無力時(shí)，則會(huì)形成便秘。

2 李天望教授對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)與治療

李天望教授認(rèn)為便秘的發(fā)生主要是由津液虧虛、熱盛、肝郁氣滯、氣虛引起，在研究前人治療本病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，多運(yùn)用滋陰增液、潤腸通便、疏肝理氣、健脾益氣等基本治療大法。李天望教授對(duì)慢性便秘的治療常以中藥內(nèi)服為主，結(jié)合多年的臨床觀察，根據(jù)患者癥狀及舌脈來綜合判斷，對(duì)于癥狀較復(fù)雜、病程長的患者，單一的治法不能滿足臨床需求時(shí)，需綜合運(yùn)用上述的多種治法。在基本治療方法之上，隨證加減，有時(shí)亦會(huì)輔以中成藥或西藥聯(lián)合治療。

2.1 治法方藥

2.1.1 滋陰增液 金元時(shí)期的醫(yī)家李杲對(duì)內(nèi)科雜病的認(rèn)識(shí)頗深，曾在《蘭室秘藏》中論及便秘：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥……又有年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者……”[4]，李天望教授亦認(rèn)為便秘的發(fā)生常常與患者津液虧虛有關(guān)，究其緣由，是與患者老齡、體質(zhì)及不良的飲食生活習(xí)慣有關(guān)。慢性便秘臨床中常可見大便干結(jié)堅(jiān)硬、難以排出，伴有口干、五心煩熱、舌紅少津有裂紋等津液虧虛之象。李天望教授常以吳鞠通的增液承氣湯為基礎(chǔ)方化裁治療這類便秘。該方出自《溫病條辨》，用于溫病后期的熱結(jié)陰虧之便秘，吳鞠通運(yùn)用象思維，將這類大便不通形象地比喻為“無水舟?！?，方藥如下：玄參、生地、麥門冬、天門冬、熟大黃、芒硝。玄參為君藥，其味苦咸微寒，入肺、腎經(jīng)，滋腎水以增液生津，能清能補(bǔ)。生地與玄參來源于玄參科的兩種植物，兩藥功效上亦有相似之處，生地甘寒，入心、腎經(jīng)，能養(yǎng)心腎之陰為臣藥，《雷公炮制藥性解》中言生地是治療老人津枯梗結(jié)的要藥。麥門冬、天門冬，甘寒，均能入肺經(jīng)，功能清熱潤肺、滋陰潤腸，共為佐使。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響，因此可以通過補(bǔ)肺陰之法來治療大便干燥。

2.1.2 清熱潤腸 《景岳全書》有云：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。此或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時(shí)令之火蓄于臟，凡因暴病，或以年壯氣實(shí)之人，方有此證。[5]”李天望教授認(rèn)為在飲食上偏嗜辛辣，肥甘厚膩之物，或長期肝氣郁結(jié)的便秘患者，易致胃腸積熱，郁而化火。此類熱象偏重的患者除了癥見大便干結(jié)外，因胃熱上蒸，還可以見到口臭、口苦口干、面赤等癥狀。對(duì)于此類患者，李天望教授常以麻子仁丸為基礎(chǔ)方加減進(jìn)行治療?；舅幬锝M成：熟大黃、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳實(shí)、厚樸、炙甘草，本方將潤下與攻下、補(bǔ)虛與瀉實(shí)之法巧妙地融合在一起?；鹇槿蕿榫帲〔挠谥参锎舐榈姆N仁，其性滑利，有潤腸之效，通便而又不傷正;郁李仁、杏仁、三藥共為臣藥，能潤腸通便;大黃能蕩滌胃腸、推陳致新，熟大黃經(jīng)炮制后削弱了其峻下攻逐之性，減少對(duì)正氣的損傷，枳實(shí)、厚樸行滯氣、消脹滿，共為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥。

2.1.3 疏肝理氣 李天望教授認(rèn)為隨著現(xiàn)代人生活或工作壓力的增加，容易導(dǎo)致情緒不佳，形成肝氣郁滯，長此以往則會(huì)影響大腸的通降功能從而發(fā)為此病。此類患者大便雖不干但排出不暢，同時(shí)伴有性情急躁、脅痛、噯氣、痞滿等癥狀。李天望教授在治療此類便秘患者時(shí)并不拘泥于攻下、潤下之法，常用疏肝理氣之法治療此類便秘。該法的代表方劑柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，李天望教授化裁用于治療多種功能性的消化系統(tǒng)疾病中?；舅幬锝M成：柴胡、枳殼、赤芍、炒白芍、川楝子、玫瑰花、香附、當(dāng)歸、合歡皮。柴胡味苦微寒，歸厥陰經(jīng)，善于疏通肝木為君藥。臣以枳殼、香附理氣行滯，并助柴胡疏肝。當(dāng)歸、芍藥滋陰養(yǎng)血以柔肝，合歡皮在《雷公炮制藥性解》中被稱為是“令人歡樂無怒”，善于解郁安神，由于氣機(jī)不通往往會(huì)影響血的運(yùn)行，因此選用玫瑰花既能活血又能疏肝，郁久易化熱，因此用川楝子清肝瀉熱，共為使藥，炙甘草調(diào)和諸藥。

2.1.4 健脾益氣 年老體弱、久病重病、飲食不節(jié)之人，往往脾胃虛弱，或者肝郁日久，乘犯脾土，導(dǎo)致脾胃虛損。李天望教授認(rèn)為脾虛則氣血生化無源，腸腑得不到氣的推動(dòng)，則大腸傳導(dǎo)無力易發(fā)為此病。患者往往年齡偏大或體質(zhì)瘦弱，常訴排便無力，糞質(zhì)先干后稀，可伴面色萎黃、氣短聲低，對(duì)于此類脾胃虛弱的便秘患者，李天望教授常以四君子湯合黃芪湯加減治療，藥物組成：黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、麻子仁、陳皮、炙甘草。君藥黨參、黃芪，二藥甘溫，善補(bǔ)肺脾之氣，可通過益氣健脾來推動(dòng)腸腑的運(yùn)行。炒白術(shù)補(bǔ)中焦、祛脾濕，助黨參健脾為臣藥，佐以茯苓、陳皮，甘淡平，健脾滲濕兼理氣，麻子仁潤腸，加炙甘草益氣調(diào)中。

2.2 隨證加減 若患者大便干結(jié)堅(jiān)硬難以排出，李教授常加用芒硝潤燥軟堅(jiān);若素體陽虛，伴有畏寒肢冷、面青舌淡，加制附子、干姜、肉桂等溫腎助陽;若性情急躁、口苦兼舌苔黃膩者，加梔子、龍膽草;睡眠欠佳者，加柏子仁、茯神安神助眠;若腹部脹滿，屬氣機(jī)阻滯者，加用大腹皮、檳榔行氣;若伴有腹痛者，可加用延胡索理氣止痛;若腹痛較劇，兼舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加用失笑散（蒲黃、五靈脂）。

2.3 中成藥和西藥 陳長香等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘的發(fā)生與焦慮呈正相關(guān)，李天望教授也認(rèn)為該病的發(fā)生與患者的精神心理因素有關(guān)，長期的便秘亦會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，容易形成焦慮抑郁。對(duì)于焦慮抑郁程度較輕的患者，用藥時(shí)除了使用疏肝解郁的中藥治療，常配合舒肝解郁膠囊、紅花逍遙片。對(duì)于焦慮抑郁程度較重的患者，除了一般的心理疏導(dǎo)，還會(huì)加用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛）治療，必要時(shí)建議患者精神心理科?？浦委?。

2.4 生活飲食指導(dǎo) 門診患者以中老年人多見，此類病人往往缺少基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)飲食、生活上的注意事項(xiàng)缺少一定的了解，因此一般的飲食生活指導(dǎo)在治療過程中是十分必要的。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就論及了便秘的飲食注意事項(xiàng)，“……大便結(jié)燥，調(diào)理少進(jìn)酒肉堅(jiān)凝，以宣通暢胃中郁熱可效……”[7]，明確指出便秘患者應(yīng)少飲酒，少食堅(jiān)硬食物。李天望教授在治病過程中亦十分重視對(duì)病人的飲食生活指導(dǎo)：囑患者適當(dāng)增加膳食纖維和水的攝入，均衡飲食;對(duì)于飲食上偏好辛辣食物，尤其是熱象偏重的患者，要避免食用辛辣或偏熱性的食物;對(duì)于平時(shí)運(yùn)動(dòng)量少的患者，要適當(dāng)鍛煉。另外，囑患者要養(yǎng)成每天按時(shí)蹲廁排便的習(xí)慣，以逐步建立正常的排便反射。

3 驗(yàn)案舉隅

患者××，男，55歲，2019年4月30日初診，主訴：大便排出不暢10年，加重2年?，F(xiàn)病史：大便5～6日/次，質(zhì)尚軟，排出困難，時(shí)有排便不盡感，晨起口苦，偶有腹脹，小便黃，納眠可，余無不適。舌質(zhì)暗，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)。未行特殊檢查。西醫(yī)診斷：功能性便秘，中醫(yī)診斷：便秘 -津液虧虛證，治療原則：滋陰清熱，潤腸通便。方藥：玄參15 g，生地10 g，麥門冬10 g，天門冬10 g，熟大黃15 g，芒硝6 g，炒梔子10 g，龍膽草15 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，杏仁12 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，炙甘草6 g。用法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次，早晚飯后1小時(shí)溫服。2019年5月7日二診：服藥后大便約3日一行，排出困難，口苦好轉(zhuǎn)，余無不適，舌質(zhì)暗，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)。前方加桃仁12 g，繼服2周，大便基本正常。

按語：該例患者病程較長，根據(jù)患者的癥狀及舌脈可知其便秘屬津液虧虛證，兼有肝火上炎，該患者平素性急易怒，因肝火較旺，易傷陰液，加之偏嗜辛辣之物過多損傷陰液，導(dǎo)致腸道津液不足，大腸不能正常地發(fā)揮傳導(dǎo)功能。運(yùn)用增液承氣湯合麻子仁丸來治療，加用了清肝瀉火的梔子、龍膽草，二診時(shí)，考慮到患者兼有瘀象，加桃仁潤腸、活血。

4 小結(jié)

便秘不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和心理狀況，而且還可能誘發(fā)各種心腦血管意外[8]，同時(shí)也容易誘發(fā)某些肛門直腸疾病（如痔瘡、肛裂等）。便秘在人群中有著較高的患病率，是消化科常見疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懟颊叩纳詈凸ぷ?。李天望教授治療慢性便秘時(shí)常綜合調(diào)理，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀念，從多個(gè)方面來用藥，除了常用的滋陰增液、潤腸通便、疏肝理氣、健脾益氣四大治法，還善用理氣導(dǎo)滯的藥物，氣機(jī)調(diào)暢則胃腸通降功能得以恢復(fù)。在診療中，李天望教授善于與患者溝通，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生活飲食習(xí)慣上存在的問題，及時(shí)用自己所長幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者做出生活飲食指導(dǎo)，值得在臨床中借鑒。

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（收稿日期：2020-10-05 編輯：程鵬飛）