張 艷，馬 冰，趙佳航，張 穎，朱嘉寧，趙 萍，羅渝昆

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心超聲診斷科，北京 100853

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1-2]，分化型甲狀腺癌預后好，但部分病例在微小癌階段即可發(fā)生頸部淋巴結轉移(28%～60%)[3]。術前淋巴結的準確診斷直接關系到腫瘤的臨床分期及治療方式，但目前影像手段，如計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲(ultrasound，US)對頸部淋巴結轉移的診斷能力尚存在不足，特別是中央?yún)^(qū)淋巴結，因位置深在，淋巴結體積小，術前US常難以檢出，造成淋巴結過度清掃或清掃不足的現(xiàn)狀。經(jīng)淋巴管染料標記尋找前哨淋巴結是目前甲狀腺癌術中常用的淋巴結示蹤法[4-5]，可有效幫助外科醫(yī)生識別淋巴管走行及淋巴結分布位置，縮短手術時間，但需要醫(yī)生切開組織尋找染色的淋巴管及淋巴結，不能用于術前診斷。本研究采用新型超聲造影劑(sonozoid)通過經(jīng)淋巴管顯影的途徑觀察了頸部淋巴結的灌注特點，評估了其在甲狀腺癌頸部淋巴結術前診斷中的應用價值。

對象和方法

對象2020年11月至2021年1月因懷疑甲狀腺癌在中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心超聲診斷科行超聲引導下穿刺活檢的患者27例，經(jīng)術前US評估、甲狀腺結節(jié)穿刺活檢后行經(jīng)淋巴管超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)檢查淋巴結。排除標準：(1)對超聲造影劑過敏；(2)雙側甲狀腺惡性結節(jié)者；(3)甲狀腺結節(jié)穿刺活檢病理結果為良性而未行手術切除者(3例)；(4)外科手術未行淋巴結清掃(2例)者；(5)曾有頸部外科手術及放、化療病史者；(6)行甲狀腺結節(jié)微創(chuàng)消融手術者(2例)。最終納入20例甲狀腺癌患者，其中，男1例，女19例，平均年齡(42.9±11.82)歲(20～65歲)。所有患者均行頸部淋巴結清掃術，其中，3例為中央?yún)^(qū)+側頸區(qū)清掃，17例為中央?yún)^(qū)清掃。20例患者共20個可疑甲狀腺結節(jié)，結節(jié)的中位最大徑為0.95 cm(0.50～2.80 cm)。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均在CEUS檢查前簽署知情同意書(S2019-178-02)。

方法采用意大利百盛Mylab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為L523，頻率為4～13 MHz。穿刺針選用日本八光25 G介入穿刺針，長度為40 mm。超聲造影劑以注射用全氟丁烷微球Sonozoid(Daiichi Sankyo，Tokyo，Japan)與隨附滅菌注射用水2 ml復溶，制成乳白色復溶液。

US檢查時患者取平臥位，將肩部稍抬高，盡量充分暴露其頸前區(qū)，首先對患者甲狀腺進行常規(guī)掃查，觀察：(1)甲狀腺大小、形態(tài)、實質回聲；(2)結節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、血流分布；(3)頸部有無異常淋巴結，異常淋巴結位置(頸部七區(qū)法)、數(shù)目、大小、形態(tài)、長/厚比值、淋巴門結構、血流分布。轉移淋巴結診斷標準為：(1)形態(tài)呈圓形、類圓形或不規(guī)則形；(2)L/S<2；(3)高回聲髓質-門變窄、偏心或完全消失；(4)皮質不規(guī)則增厚，內部回聲不均勻，可見鈣化或囊變區(qū)；(5)彩色多普勒顯像(color doppler flow imaging，CDFI)顯示呈周邊型或混合型血流特點[6]。

評估完畢后對甲狀腺結節(jié)進行超聲引導下針吸細胞學檢查(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，具體為：常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下將穿刺針刺入病灶內，來回快速提插5～10次，每個病灶2～3針，由專業(yè)護士現(xiàn)場涂片固定。

穿刺結束后局部按壓3～5 min，之后切換到造影雙幅顯像模式[機械指數(shù)(mechanical index，MI)：0.21]。采用1 ml注射器于患側腺體內注射0.3～0.4 ml造影劑，注射部位首選取患側腺體中部，若結節(jié)位于中部則在結節(jié)旁腺體內進行注射。推注速度宜慢，嚴禁注入血管。注射的同時開始啟動計時器，造影劑彌散后開始緩慢向下移動探頭，橫切面觀察頸部淋巴結增強情況。初步評估頸側區(qū)和中央?yún)^(qū)的顯影順序，待淋巴結增強穩(wěn)定后，變換切面顯示側頸部淋巴鏈及中央?yún)^(qū)淋巴結顯示情況，并與常規(guī)灰階超聲圖進行對照檢查。采集動態(tài)造影過程約5～10 min，存儲于硬盤及影像工作站。所有患者在造影過程中均使用同一顯像條件(MI：0.21，聚焦點位于目標病灶深部)。CEUS檢查后對環(huán)狀增強、無增強或者不均勻增強(含不規(guī)則灌注缺損區(qū))的淋巴結進行FNA病理檢查，若頸部同時多個異常淋巴結，選取同樣特征的較大結節(jié)進行穿刺活檢。穿刺術后60 min復查，無不適即可離開。

結 果

病理結果經(jīng)手術病理證實，20例甲狀腺癌患者中，18例為乳頭狀癌，2例為髓樣癌。12例有頸部淋巴結轉移，8例未轉移，共檢出轉移淋巴結30枚。

經(jīng)淋巴管CEUS檢查顯示淋巴結情況20例患者中，16例于中央?yún)^(qū)最早顯影，3例頸側區(qū)早于中央?yún)^(qū)顯影(其中2例中央?yún)^(qū)淋巴管顯示差)，1例中央?yún)^(qū)與側區(qū)同步顯影。5例可見頸部淋巴結均呈均勻增強表現(xiàn)，病理結果顯示4例未轉移，1例為微轉移；3例可見環(huán)狀增強淋巴結，病理證實均未轉移；4例可見不均勻增強淋巴結，病理證實3例為轉移，1例未轉移；4例可見無增強淋巴結，病理證實均為轉移；4例同時有無增強及不均勻增強淋巴結(圖1)，病理均為轉移。以無增強及不均勻增強(含不規(guī)則灌注缺損)為惡性特征，則CEUS檢出轉移淋巴結24 枚，檢出率80.0%(24/30)。

常規(guī)超聲與經(jīng)淋巴管CEUS診斷頸部淋巴結情況常規(guī)US與經(jīng)淋巴管CEUS診斷頸部淋巴結的結果見表1。常規(guī)US診斷淋巴結轉移的靈敏度為75.0%，特異度為87.5%，準確度為80.0%，陽性預測值為90.0%，陰性預測值為70.0%.經(jīng)淋巴管CEUS診斷淋巴結轉移的靈敏度為91.7%，特異度為87.5%，準確度為90.0%，陽性預測值為91.7%，陰性預測值為87.5%。20例患者中，9例常規(guī)US于中央?yún)^(qū)未顯示腫大淋巴結，手術后病理證實3例存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，其中CEUS診斷轉移2例，漏診1例，對應的病理顯示為微轉移。

表1 常規(guī)US及經(jīng)淋巴管CEUS診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的結果Table 1 Results of conventional US and trans-lymphatic CEUS in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer

討 論

傳統(tǒng)US難以顯示正常的淋巴管，但是微氣泡造影劑可使背向散射增強，能明顯提高US診斷的分辨力，可視為US的示蹤劑，顯影途徑除傳統(tǒng)的血管(心臟、血管、腫瘤的鑒別診斷等)，還有生理性腔(管)道(尿路、輸卵管、食道等)[7-8]，已經(jīng)廣泛使用于臨床中，被證實是一種安全、有效的檢查手段，在淋巴循環(huán)疾病的診斷中也顯示出重要價值，特別是腫瘤的淋巴結轉移方面，已有不少探索性研究。正常情況下，淋巴通過輸入淋巴管導入淋巴結的被膜下竇，經(jīng)過小梁周竇到達髓竇，最后匯入輸出淋巴管，實現(xiàn)淋巴液的過濾。經(jīng)皮下及組織內注射造影劑后，微泡可通過淋巴內皮細胞間隙和胞吞胞吐作用等進入淋巴道，在US監(jiān)視下可實時觀察到微泡造影劑從淋巴管充填至引流淋巴結的過程，檢出腫瘤的前哨淋巴結，在乳腺癌及黑色素瘤等前哨淋巴結轉移診斷中顯示出很好的效果，并揭示出部分淋巴轉移的規(guī)律。然而，頸部淋巴結的淋巴引流途徑較復雜，解剖學上尚未詳細解析不同部位的正常淋巴引流途徑，疾病狀態(tài)下淋巴引流模式的變化情況也尚未知。多數(shù)甲狀腺癌轉移的前哨淋巴結位于Ⅵ區(qū)，但臨床上部分甲狀腺癌可能存在跳躍式轉移，有研究顯示20%的乳頭狀癌患者首站跳躍至Ⅵ區(qū)以外的淋巴結[9]，因此，臨床實際中需要明確的問題首先是異常淋巴結的診斷，繼而是其數(shù)目及分布。全氟丁烷是一種穩(wěn)定性很好的超聲造影劑[10-11]，能清晰顯示淋巴管走行，淋巴網(wǎng)及淋巴結，并且顯影持續(xù)時間長達4 h[12]，有足夠時間仔細觀察頸部諸多淋巴結的增強情況，并能夠實施CEUS引導下異常淋巴結的靶向穿刺活檢。

A．女，35歲，超聲檢查見甲狀腺右葉可見1個低回聲結節(jié)(箭頭)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1；B.右頸部中央?yún)^(qū)可見多個低回聲結節(jié)，較大的結節(jié)呈融合狀(箭頭)，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，皮質增厚，未見淋巴門結構；C.經(jīng)淋巴管超聲造影后，該淋巴結呈不均勻增強表現(xiàn)(箭頭)，部分區(qū)域灌注缺損(星號)；D.右側中央?yún)^(qū)類圓形小淋巴結經(jīng)淋巴管超聲造影后顯示為無增強(箭頭)；E.對右側中央?yún)^(qū)大者淋巴結行超聲及超聲造影引導下細胞學檢查，病理結果：涂片符合甲狀腺乳頭狀癌；手術后病理：(右側)甲狀腺乳頭狀癌，(右側中央?yún)^(qū))淋巴結見轉移癌A.ultrasound examination of a 35-year-old female patient showed a hypoechoic nodule with obscure margin(arrows)，irregular shape，and height/breadth ratio greater than 1 in the right lobe of thyroid；B.several hypoechoic nodules were detected in the right central region of neck，the largest nodule appeared fused(arrow)，with defined margin，irregular shape and thickened cortex，and there was no lymphatic hilum；C.this lymph node showed heterogeneous enhancement(arrow)with no perfusion in a partial area(asterisk)during the trans-lymphatic contrast-enhanced ultrasound examination；D.another small lymph node with oval shape in the right central region showed non-enhancement(arrow)；E.the largest lymph node in the right central region was punctured for pathological examination under the guidance of ultrasound and contrast-enhanced ultrasound，which confirmed papillary thyroid carcinoma，and the surgical pathology showed papillary thyroid carcinoma in the right lobe and metastatic cancer in the lymph nodes(right central region)圖1 甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移的超聲及超聲造影圖像Fig 1 Ultrasound and contrast-enhanced ultrasound imaging of papillary thyroid carcinoma with cervical lymph node metastasis

對于注射部位，本課題組前期通過動物實驗進行了多部位嘗試，結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮下注射后造影劑長時間濃聚于局部，彌散差，難以顯示淋巴管走行及淋巴結；瘤內注射法實施困難，因多數(shù)癌結節(jié)質地較硬，注射阻力較大，且瘤內注射存在不確定的瘤細胞脫落風險，因此筆者認為該法不適用于臨床，且瘤周及腺體內多點注射均需多次穿刺，增加損傷，有出血風險。臨床實踐顯示，超聲造影劑的顯影與染料示蹤劑有所不同，在US實時監(jiān)視下可清晰顯示造影劑的彌散速度、方向及范圍，造影劑推注入腺體的即刻便向穿刺點周圍彌散，通常大約3 s即可實現(xiàn)該側腺體的整體增強，因此無需多點注射，只需實質中部注射即可。本研究在造影過程中發(fā)現(xiàn)，全氟丁烷微球能夠清晰顯示頸側區(qū)淋巴鏈和普通US難以發(fā)現(xiàn)的中央?yún)^(qū)淋巴結，正常淋巴結灌注均勻，表現(xiàn)為均勻增強的結節(jié)，淋巴管顯示清楚；部分患者可見多個淋巴結呈環(huán)形增強，中心部分未見增強，F(xiàn)NA病理檢查未見癌細胞，手術病理對照顯示清掃的區(qū)域內淋巴結均未見轉移，1例明確提示為反應性增生淋巴結。鄭媛媛等[13]研究發(fā)現(xiàn)，病理上反應性增生時，淋巴結被膜下竇往往是開放的，而內部淋巴竇因淋巴組織增生受壓閉合，可能產(chǎn)生內部無增強，周邊環(huán)形增強的表現(xiàn)。淋巴結的不均勻增強及無增強表現(xiàn)可能與腫瘤的浸潤程度不同有關，當癌細胞堵塞引流淋巴管則使得所屬淋巴結部分區(qū)域灌注缺損，但若完全充填引流淋巴管則使得所屬淋巴結無造影劑灌注，顯示無增強表現(xiàn)。對于不均勻增強的淋巴結，F(xiàn)NA靶向穿刺結節(jié)內無增強區(qū)域(或灰階下顯示無氣體充填處)可取得陽性結果，提示灌注缺損區(qū)為癌細胞所在之處。

本研究還觀察了注射造影劑后淋巴管增強的順序，結果顯示并非所有患者均先表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)增強，推測其原因，除非常規(guī)引流模式外，可能與原發(fā)灶大小、位置及頸部淋巴結轉移的嚴重程度相關。當甲狀腺內結節(jié)較大時，局部實質內的造影劑彌散受阻，可能會導致陽性引流區(qū)域相對較晚增強，而當頸部存在明顯的轉移淋巴結時，可能因淋巴管堵塞及截斷導致該區(qū)域淋巴顯影效果不佳。與常規(guī)US相比，經(jīng)淋巴管CEUS法使轉移淋巴結的診斷能力提高，安全可靠，本組未見1例并發(fā)癥。然而本研究也發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)對于細胞水平的微轉移，CEUS診斷不靈敏，本組漏診1例(1枚轉移淋巴結于被膜見極少量上皮樣細胞團，經(jīng)深切制片后消失)，術前US及CEUS均未見異常表現(xiàn)。(2)個體解剖學差異造成部分甲狀腺癌患者的中央?yún)^(qū)淋巴結CEUS顯影差，原因可能與前哨淋巴結位于胸骨后等位置較深的區(qū)域有關。

本研究存在以下局限性：(1)例數(shù)較少，病理類型少，尚待多中心、大樣本病例研究驗證經(jīng)淋巴管CEUS對于甲狀腺癌轉移淋巴結的診斷效能；(2)關于頸部淋巴顯影順序的判斷，由于US切面的局限性，不能同步、全局顯示頸部淋巴引流顯像的情況，因此目前尚難做到頸部前哨淋巴結的準確定位，有待于尋求寬視野成像技術及掃查技巧解決。

綜上，本研究結果顯示，經(jīng)淋巴管CEUS可檢出常規(guī)US難以發(fā)現(xiàn)的淋巴結，有效診斷甲狀腺癌淋巴結轉移情況，對于患者后續(xù)治療方案的選擇可起到關鍵性的指導作用。