曲淑艷

(杭州市丁橋醫(yī)院·浙江 杭州 310021)

章 勤

(杭州市中醫(yī)院·浙江 杭州 310007)

近年來，隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization andembryo transfer，IVF-ET)等輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植成為治療不孕癥的主要手段；但輔助生殖技術(shù)獲得妊娠者中的自然流產(chǎn)率為15%～30%，有30%～40%的患者在孕早期出現(xiàn)少量陰道出血，B超可發(fā)現(xiàn)宮腔積液[1],在輔治IVF妊娠合并宮腔積液患者的過程中，需要兼顧流產(chǎn)癥狀及宮腔積液情況，才能取得滿意的治療結(jié)果[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療上不能有效解決臨床癥狀[3]，中醫(yī)藥輔治IVF妊娠合并宮腔積液有其非常顯著的臨床療效。本研究通過系統(tǒng)、全面的臨床對照研究，觀察何氏益腎健脾安胎方輔治IVF妊娠宮腔積液的臨床療效,具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2020年2月在本院門診及住院治療的46 例IVF妊娠患者，經(jīng)臨床各項檢查證實夫婦雙方染色體核型正常，優(yōu)生優(yōu)育檢查未見明顯異常，年齡25～43 歲，孕齡40～84 d。按患者治療意愿分為治療組和對照組。治療組22 例，平均年齡(31.3±10.5)歲，有人流史10 例，復發(fā)性流產(chǎn)9 例，原發(fā)不孕3 例。對照組24 例，平均年齡(29.5±9.8)歲，人流史11 例，復發(fā)性流產(chǎn)7 例，原發(fā)不孕6 例。兩組患者年齡、生育史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照杜惠蘭主編《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》[4]及《婦產(chǎn)科學》[5]“輔助生殖技術(shù)”及“宮腔積液”,“先兆流產(chǎn)”相關內(nèi)容制定。①病史：胚胎移植術(shù)后，確診妊娠患者；②癥狀：可伴有或不伴有陰道少量出血，小腹隱痛或腰酸；③婦科檢查：宮口未開，子宮大小與孕周相符；④輔助檢查：B超示宮內(nèi)妊娠，子宮大小、孕囊或胚胎發(fā)育與孕周相符，并且在孕囊旁見液性暗區(qū)。中醫(yī)診斷標準參考全國高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中“胎漏”“胎動不安”病的有關標準，辨證屬脾腎兩虛證。主癥:妊娠期出現(xiàn)陰道少量流血,伴或不伴腹痛、小腹下墜者；次癥:頭暈耳鳴、腰膝酸軟、尿頻、眼眶黯黑或面有黯斑、神疲肢倦、少氣懶言、納少便溏、舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。以上證候主癥必備，另應具備次癥1 項或以上即可診斷。

1.3 納入標準 1)IVF-ET術(shù)后受孕,確診宮內(nèi)妊娠者；2)年齡25～43 歲；3)孕周在12 周以內(nèi)；4)患者知情且自愿加入本研究。

1.4 排除標準 1)伴有心、肝、腎功能異常者；2)患有卵巢畸胎瘤、多發(fā)性子宮肌瘤等疾?。?)合并白細胞減少、血小板低下等疾?。?)有抑郁癥或家族史；5)依從性差，不能堅持治療。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828)40 mg肌肉注射,每日1 次；地屈孕酮片(Abbott Binlogicals B.V，進口藥品注冊證號H20170221)10 mg口服,每日2次,連續(xù)2 周為1 個療程。治療組：在對照組基礎上加用何氏益腎健脾安胎方加減[8]，黨參15 g、太子參15 g、黃芪15 g、黃芩10 g、炒白術(shù)15 g、當歸10 g、炒白芍15 g、川斷15 g、菟絲子30 g、桑寄生15 g、炒杜仲15 g、苧麻根30 g、阿膠珠6 g、蘇梗6 g、陳皮6 g、炙甘草5 g，如大便干、咽干、舌質(zhì)偏紅減參、術(shù)、芪，加用麥冬、黃精、石斛等，腰酸者重用川斷、菟絲子、桑寄生、炒杜仲，如宮腔積液大于5 cm加用三七粉3 g(沖服)、白及粉6 g(沖服)。日1 劑水煎2 袋，每袋100 mL，早晚各1 次，溫服，連續(xù)2 周為1 個療程。

2.2 療效標準 痊愈：超聲顯示宮腔積液消失，孕囊大小符合孕周，孕囊內(nèi)胚芽出現(xiàn)原始心管搏動，中醫(yī)證候評分減少≥95%；顯效：B超顯示宮腔積液面積小于最初治療前1/2者，孕囊符合孕周大小，孕囊內(nèi)胚芽內(nèi)有原始心管搏動，中醫(yī)證候評分減少≥70%,<95%；有效：B超顯示宮腔積液面積小于最初治療前1/3者，孕囊大小與孕周基本相符，孕囊內(nèi)胚芽有原始心管搏動，中醫(yī)證候評分減少≥30%，<70%；無效：B超顯示宮腔積液面積未見明顯改善，B超檢查孕囊大小與孕周基本相符或小于孕周或胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育,中醫(yī)證候評分減少<30%。

2.3 觀察指標 1)治療前后中醫(yī)證候評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]將主癥(陰道出血、腹痛)和次癥(頭暈耳鳴、腰膝酸軟、神疲肢倦、少氣懶言、納少便溏)按程度分為無、輕、中、重，主癥分別記0、2、4、6分，次癥記0、1、2、3 分。將每項分值相加，即為該患者該階段的中醫(yī)證候評分。2)治療前后胚胎發(fā)育及宮腔積液面積的變化：超聲檢查并記錄。

2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；若不服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)分布以中位數(shù)(P25～P75)表示，采用兩獨立樣本秩和檢驗，同一組比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表 1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后證候積分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后證候評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后宮腔積液面積比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后宮腔積液面積[M(P25，P75)，mm2]

4 討論

IVF妊娠合并宮腔積液是先兆流產(chǎn)的一種表現(xiàn),超聲下可見絨毛膜和(或)胎盤與子宮肌層之間新月形的低回聲區(qū)，其血腫下緣常與子宮內(nèi)口相通[9]，可增加妊娠子宮的敏感性,若宮腔積液持續(xù)增多，會導致子宮頻繁收縮引發(fā)流產(chǎn),流產(chǎn)率高達18.9%[10]。本病的病因不明，有人認為一方面孕婦黃體功能不足，導致胎盤剝離出血，另一方面是在妊娠早期胎膜的外層絨毛向蛻膜侵入擴張之際，促使其釋放多量的蛋白水解酶，而引起蛻膜的血管損傷，造成絨毛膜與蛻膜間出血[11]，治療多采用黃體酮注射液肌注補充黃體功能，輔以抑制宮縮和預防感染、止血藥物治療，但臨床效果不夠滿意。

中醫(yī)將妊娠合并宮腔積液歸屬于“胎漏”“胎動不安”等范疇，輔助生殖手術(shù)過程中多次反復的取卵及宮腔操作，對卵巢、子宮造成不同程度的損傷，使用超促排卵藥物干擾了機體的內(nèi)環(huán)境，造成了相對的虛損狀態(tài)；同時，妊娠期陰血下注胞宮養(yǎng)胎，機體處于陰血偏虛、陽氣偏旺的特殊生理狀態(tài)[12]，導致血液運行不暢，日久則瘀阻胞宮胞脈，使新血不得歸經(jīng)，從而出現(xiàn)宮腔積液；其機理不外乎脾腎、氣血、沖任二脈的損耗,《石室秘錄·子嗣論》謂“腎水衰者，則子宮燥涸，禾苗無雨露之潤,亦成萎黃，必有墮胎之嘆”,故有“腎以載胎”之說；脾為后天之本,氣血生化之源,脾腎俱旺,氣血充足則胎有所養(yǎng)；故本研究通過補腎健脾安胎方補腎填精、健脾益氣、固沖安胎作用輔治IVF妊娠后合并宮腔積液,方中菟絲子補肝腎,固護沖任,張錫純言“菟絲子大能補腎,腎旺能萌胎也”“愚于千百味藥中得一最善治流產(chǎn)之藥，乃菟絲子是也”；杜仲、續(xù)斷、桑寄生補腎填精以滋養(yǎng)沖任胞宮；黨參、黃芪健脾益氣、養(yǎng)血固沖安胎；苧麻根涼血化瘀,清瘀熱；阿膠為血肉有情之品,溫腎止血安胎,酌加黃芩清熱安胎，配伍白術(shù)扶土抑木,養(yǎng)胎氣平胎火；紫蘇梗清熱解郁、除濕安胎。全方滋而不膩、溫而不燥；對于陰道出血時間長者,可加石斛、麥冬養(yǎng)陰清熱、生津止血,何少山在治療妊娠宮腔積液時，加入三七與白及配伍使用，活血化瘀與收斂止血并用,止血而不留瘀，安胎療效十分明顯[13],充分體現(xiàn)了《素問·六元正紀大論》“有故無殞，亦無殞也”之思想。現(xiàn)代藥理研究顯示菟絲子含有的總黃酮能使血清孕酮的水平增高，與孕激素地屈孕酮作用相似[14],芍藥能明顯抑制催產(chǎn)素引起的子宮收縮及抗炎作用[15],熟地黃能夠提高血清雌激素的水平[16],白術(shù)能抑制子宮收縮[17]。本研究中治療組臨床療效及中醫(yī)證候改善均明顯優(yōu)于對照組，治療后治療組的積液面積較對照組明顯減少，治療組組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.01)，對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；說明何氏益腎健脾安胎方輔治IVF妊娠宮腔積液臨床具有明顯效果，也充分證明胎元穩(wěn)固賴于脾腎二臟，補腎健脾、可明顯改善臨床妊娠率。由于本研究時間觀察時間尚短，樣本量略少，不排除得出的結(jié)果存在一定誤差，因此，希望在今后的研究中增加樣本量，延長治療及隨訪的周期，得出更加有力的結(jié)論。