黃靜雯

病案作為醫(yī)院重要的資料，在教學(xué)以及管理等工作中的重要性非常高，提供大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)數(shù)據(jù)，所以說病案質(zhì)量意義較大，與患者以及醫(yī)院聯(lián)系密切，關(guān)系到各自的利益。病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院的重點(diǎn)工作。病案質(zhì)量管理工作能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，對此需要醫(yī)院在實(shí)際工作中，對相關(guān)問題出現(xiàn)的原因等進(jìn)行總結(jié)，做好病案質(zhì)量管理，對醫(yī)院管理工作開展規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[1]。病案質(zhì)量管理在開展的過程中，能對各個環(huán)節(jié)的實(shí)際工作開展對應(yīng)的監(jiān)督和把控，符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。本次實(shí)驗(yàn)主要研究病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用，詳述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究時間節(jié)點(diǎn)為2018年1月—2019年12月，根據(jù)不同時間段的管理方案不同，將其劃分為A階段和B階段。A階段中：1 279例患者，男女比例為652：627，年齡10～78歲，平均年齡（45.2±2.7）歲。B階段：1 283例，男女比例為667：616，年齡8～79歲，平均年齡（44.8±2.9）歲。基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：對于本次試驗(yàn)，患者以及家屬知情；有一定的溝通能力；本次試驗(yàn)研究通過醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證和允許。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者資料不全；精神方面存在異常；孕期女性。

1.2 方法

A階段：按照現(xiàn)有的病案管理方案等進(jìn)行相關(guān)工作，不進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)。B階段應(yīng)用病案質(zhì)量管理方案：（1）對常規(guī)病案管理中的問題進(jìn)行總結(jié)和分析，找到出現(xiàn)的原因等，并制定出合理的解決方案，制定對應(yīng)的手冊，開展宣教。規(guī)范病案書寫，并逐步建立病案管理體系，對病案管理的流程進(jìn)行對應(yīng)優(yōu)化調(diào)整，對醫(yī)務(wù)人員的病案內(nèi)容，進(jìn)行對應(yīng)的客觀、規(guī)范的評價，實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量管理的相關(guān)目標(biāo)。（2）構(gòu)建質(zhì)量安全管理體系。管理體系主要涉及學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)控和患者安全三項(xiàng)內(nèi)容，在實(shí)際工作中，從量的提升角度來說，需要適當(dāng)增加門診量、出院患者例數(shù)，從質(zhì)的提升角度，提升臨床工作人員的能力水平，并采取相關(guān)的手段，縮短平均住院天數(shù)，在醫(yī)療的過程中，要與患者和家屬進(jìn)行密切交流，做好對應(yīng)的風(fēng)險識別，并制定出對應(yīng)的方案，在風(fēng)險管理之后，及時采取措施。對于已經(jīng)出現(xiàn)的糾紛事件要考量彼此的利益，做好公平解決，最大程度上改善彼此之間的關(guān)系，在安全管理中，要全程做好記錄，提供相關(guān)的依據(jù)，作為維權(quán)的重要資料[3]。（3）完善監(jiān)督機(jī)制，院、科兩級要落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，成立專門的質(zhì)量管理委員會部門，完善科室質(zhì)量管理小組，強(qiáng)化醫(yī)療、護(hù)理、輸血等方面的監(jiān)督，并在定期開展病案質(zhì)量檢查，找到工作中的問題，及時指正，實(shí)現(xiàn)安全設(shè)施與醫(yī)院實(shí)際工作的匹配，做好對應(yīng)的總結(jié)。（4）提升醫(yī)療文件的質(zhì)量，醫(yī)療文件屬于臨床憑證，作為最原始記錄，在醫(yī)療糾紛中，作用較強(qiáng)，是開展相關(guān)鑒定的依據(jù)，所以在不斷改變的醫(yī)學(xué)模式下，對于醫(yī)療文件的內(nèi)容，需要不斷更新，提出更為具體的要求。病歷書寫者需要具備對應(yīng)的法律資格，在書寫的過程中，要注意病歷完成的時間要求，重視病案記錄內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語的運(yùn)用，病歷內(nèi)容必須真實(shí)有依據(jù)，而且要尊重患者的知情權(quán)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的簽字手續(xù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良事件統(tǒng)計(jì) 在病案管理中，記錄不同階段不良事件出現(xiàn)的情況，不良事件主要包括：醫(yī)患糾紛、信息錯誤、病案首頁信息不全、無簽名，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.2 滿意度評分 患者以及家屬對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行滿意度評分，總分為100分（量表為本科室制定，主要評估內(nèi)容為護(hù)理人員的基本服務(wù)、技能、服務(wù)態(tài)度等），分?jǐn)?shù)越高，滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況

B階段出現(xiàn)不良事件的例數(shù)明顯少于A階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不良事件發(fā)生情況 [例（%）]

2.2 滿意度評分

B階段的醫(yī)療服務(wù)的滿意度評分明顯高于A階段，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 滿意度評分（分， ±s）

表2 滿意度評分（分， ±s）

3 討論

病案質(zhì)量指的是病案在不斷形成中所記錄內(nèi)容、形式等與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則是否符合的形式，對醫(yī)療過程的影響較大，也是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，一般來說，病案質(zhì)量的高低能反映出醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，所以說質(zhì)量作為基礎(chǔ)中的重點(diǎn)，需要在實(shí)際工作中，不斷對其內(nèi)涵進(jìn)行深化[5]。病案質(zhì)量管理方案的目標(biāo)是不斷提升病案質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，在實(shí)際工作中，包含的內(nèi)容較多，包括書寫要求、管理體系、病案流程等多方面的內(nèi)容，做好對應(yīng)的科學(xué)管理，能提升醫(yī)療安全質(zhì)量，提升安全管理的標(biāo)準(zhǔn)[6]。而醫(yī)療安全體系在醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)揮的作用較高，能對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行策劃，并建立對應(yīng)的保證體系，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的，醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和安全上，所以實(shí)現(xiàn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，能讓醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地滿足患者的個人需求。

病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)揮的作用比較明顯，主要體現(xiàn)在：（1）病案主要記錄患者的相關(guān)信息，病案首頁是信息中最為全面的部分，包括患者的信息、醫(yī)師的信息等內(nèi)容，對其進(jìn)行分析，能得到患者的病情以及相關(guān)情況，在信息記錄中，如果醫(yī)生的能力較高，在工作進(jìn)行中，責(zé)任感更強(qiáng)，對于患者的病情等詢問更完整，能提升信息的完整度[7]。病案質(zhì)量管理在開展的過程中，對于病案信息記錄相關(guān)要求不斷提升，保證醫(yī)務(wù)工作人員在診治過程嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，減少失誤等不良事件的出現(xiàn)，更好地保障患者的基本權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[8]。（2）病案質(zhì)量管理的水平受到醫(yī)院的重視，成為管理的重點(diǎn)工作，在不斷的改進(jìn)中，越來越重視從患者的角度出發(fā)，重視對癥檢查和治療，提升治療的準(zhǔn)確度，醫(yī)護(hù)人員通過對病案進(jìn)行對應(yīng)的總結(jié)和分析，能得出相關(guān)疾病的診治途徑以及相關(guān)規(guī)范[9]。所以說，病案質(zhì)量管理對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響明顯，是提升醫(yī)療安全的關(guān)鍵。（3）病案管理的規(guī)范化是評價醫(yī)院、醫(yī)師以及患者的參考。做好病案質(zhì)量管理，能提升患者診治的滿意度，對醫(yī)院、醫(yī)師的相關(guān)工作給出公正、良好的評價[10]。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對于醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療工作以及服務(wù)都提出更高的要求，所以在具體工作中，就需要做好病案質(zhì)量管理的相關(guān)工作，不斷提升醫(yī)療結(jié)構(gòu)的內(nèi)部管理效益，在實(shí)際工作中，給患者和家屬提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。質(zhì)量管理對于醫(yī)療水平的持續(xù)改進(jìn)來說，重要性不斷上升，成為重要的工作內(nèi)容[11]。（4）目前來說，信息化水平在不斷提升，電子病歷在醫(yī)院中的應(yīng)用越來越廣泛，電子病案信息化是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的方向，電子病案在實(shí)際應(yīng)用中，具有的優(yōu)勢非常明顯，實(shí)現(xiàn)病案信息資源的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，滿足病案信息利用的要求，在電子信息中，共享更加便利，通過網(wǎng)絡(luò)方式與國內(nèi)外專家對其進(jìn)行會診和探討，同時也能減輕工作人員的工作負(fù)擔(dān)和壓力，實(shí)現(xiàn)工作效率的提升。在病案管理上也更加方便，計(jì)算機(jī)可以存儲的病案數(shù)量非常多，有利于提升病案管理的全面性，優(yōu)勢是紙質(zhì)病案無法替代。

目前，對于病案質(zhì)量管理中的問題改進(jìn)需要從醫(yī)院管理人員入手，不斷提升重視程度，實(shí)現(xiàn)病案管理質(zhì)量的提升：（1）管理人員在工作中，要建立對應(yīng)的管理制度，對其內(nèi)容深化，建立對應(yīng)的責(zé)任制度，實(shí)現(xiàn)管理的強(qiáng)化。加強(qiáng)運(yùn)行病例的監(jiān)控，更好地維護(hù)患者的權(quán)益，在實(shí)際工作中，醫(yī)院以及醫(yī)師要清楚的辨別自身的醫(yī)療行為是否合理合法，對患者的合法權(quán)益是否存在侵害，尤其是對于重大疾病或者高危藥物需要更詳細(xì)的記錄。（2）在平時也要定期或者不定期組織護(hù)理人員和醫(yī)師等對《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》等進(jìn)行學(xué)習(xí)，逐漸提升病案標(biāo)準(zhǔn)意識，提升病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時還要學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在法律角度上認(rèn)識病案，在書寫的過程中，要重視法律觀念，增強(qiáng)責(zé)任意識，認(rèn)識到自身工作的重要性，在實(shí)際工作中，需要做好責(zé)任管理，各級工作人員都要強(qiáng)化自身的責(zé)任心，實(shí)現(xiàn)全員參與，切實(shí)提升病案管理質(zhì)量，形成人人重視、人人參與的制度，逐漸完善病案管理質(zhì)量體系。（3）要增強(qiáng)質(zhì)量控制力度，按照法律的相關(guān)要求，做好依法治理，管理的全過程要清晰、透明，建立單獨(dú)的監(jiān)管體系，并按照分級管理的方案減少失誤情況的出現(xiàn)[12]。在醫(yī)院工作中，要做好對應(yīng)的法律宣傳，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行對應(yīng)的法律宣傳工作，明確管理人員的職責(zé)，提升法治觀念[13]。（4）在實(shí)際工作中，需要提升對患者隱私的保護(hù)力度，在病歷回收時，需要保護(hù)好患者的個人隱私，對病歷進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提升病案的規(guī)范化和制度化。在工作中，要做好對應(yīng)的監(jiān)管，可以成立對應(yīng)的病案監(jiān)督委員會，并設(shè)定對應(yīng)的目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定出質(zhì)量管理方案，并制定出對應(yīng)的獎懲制度，出臺相關(guān)的規(guī)定，并定期組織病案管理專家進(jìn)行檢查評比，對病案質(zhì)量的等級等進(jìn)行劃分，做好對應(yīng)的教育和培訓(xùn)，提升管理群體的質(zhì)量管理意識，成立科室質(zhì)控小組，做好病案質(zhì)量管理的自查、分析、改進(jìn)工作，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，在監(jiān)督中，還要提升患者和家屬的參與度，對于病案質(zhì)量提升工作給出相關(guān)的建議[14]。（5）重視病案管理人才的培訓(xùn)和引進(jìn)，隨著醫(yī)學(xué)條件的不斷成熟，在實(shí)際工作中，對于病案的要求在不斷提升，病案管理工作人員的能力要求更高，尤其是電子病案的管理，需要工作人員具有較強(qiáng)的能力，熟練掌握計(jì)算機(jī)以及系統(tǒng)上的知識，滿足工作的要求，醫(yī)院要重視人才的引進(jìn)，提升病案管理的整體水平。

本次試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，在B階段出現(xiàn)不良事件的例數(shù)明顯減少，醫(yī)療服務(wù)的滿意度評分不斷提升，相對于常規(guī)管理方案來說，數(shù)據(jù)差異較大。

總的來說，病案管理對于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)來說，非常重要，在實(shí)際工作中，要提高對病案質(zhì)量管理重視，提升醫(yī)療服務(wù)水平，減少醫(yī)療矛盾等事件的出現(xiàn)。而病案是法律效應(yīng)的憑證，書寫的準(zhǔn)確性、全面性對醫(yī)務(wù)人員影響較大，與醫(yī)院的形象和經(jīng)濟(jì)效益密切，在工作中，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)安全就醫(yī)，維護(hù)合法權(quán)益。