楊凱文 ，姜岳 ，趙付英

全科醫(yī)學(xué)具有“將醫(yī)療保健引入家庭，為家庭提供一個完整的照顧”的理念，而“以家庭為單位的健康照顧”是全科醫(yī)學(xué)的特色和總體價值觀。提供以家庭為單位的照顧形式主要包括一般性照顧、家庭咨詢、家庭訪視和家庭病床服務(wù)［1］。在交通與通信不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)50年代，對患者進(jìn)行家庭訪視是許多國家全科醫(yī)生日常工作的重要組成部分［2］，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及基層醫(yī)療服務(wù)的可及性提高，家庭訪視頻率開始下降，門診服務(wù)占主導(dǎo)，但家庭訪視仍以其不可替代的獨特優(yōu)勢在基層衛(wèi)生保健環(huán)境中占有一席之地，其主要原因是家庭訪視可以快速直觀地評估家庭問題，考察家庭環(huán)境，掌握患者的真實病情和生活習(xí)慣，對患者患病、治療和康復(fù)具有重要意義。因此，家庭訪視作為以家庭為單位的照顧形式之一，是每位全科醫(yī)生的必備技能。本文從1例“評估性家訪”案例出發(fā)，介紹家庭訪視實施的背景和流程，通過個人評估、家庭評估、干預(yù)及隨訪效果，闡述如何從家庭的角度為家庭成員提供綜合性、連續(xù)性的健康管理服務(wù)，以期為全科醫(yī)生實施以家庭為單位的健康照顧提供借鑒。

1 家庭訪視背景

患者黃某，男，80歲，家屬來門診代開藥，家屬訴患者有腦梗死、高血壓等多種疾病，行動不便，近半年有多次跌倒史。考慮患者為多病共存的老年人，行動不便，近半年未有就診記錄，為進(jìn)一步了解患者跌倒原因及慢性病控制情況，與家屬溝通并征得同意后，全科醫(yī)生主動提出上門訪視。

2 家庭訪視實施的具體過程

患者：黃爺爺，男，80歲，退休職工，初中文化。

2.1 主觀資料（S）

主訴：右側(cè)肢體活動不利7年，近半年跌倒6次。

現(xiàn)病史：患者7年前休息時出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、飲水嗆咳，無意識障礙、四肢抽搐及大小便失禁，于外院就診，行顱腦CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，予改善循環(huán)等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，出院后遺留言語不清及右側(cè)肢體活動不利，規(guī)律服用腦血管病二級預(yù)防用藥。目前在家中應(yīng)用雙輪助步器輔助行走，近半年來跌倒6次，每于洗臉時跌倒，無頭昏、眩暈，無意識喪失，無骨折等跌倒相關(guān)損傷。患者平素精神可，尿頻，起夜3～4次/晚，因起夜睡眠欠佳，大便3 d一次，體質(zhì)量無明顯變化。

既往史：高脂血癥10年，規(guī)律口服阿托伐他汀20 mg，1次/晚。原發(fā)性高血壓7年，血壓最高160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），目前口服氯沙坦鉀80 mg，1次/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，未規(guī)律監(jiān)測血壓。2型糖尿病4年，上級醫(yī)院就診建議飲食治療，未服藥，偶測空腹血糖8.0 mmol/L。

個人史：吸煙10年，5～10支/d，已戒煙1年。不飲酒。否認(rèn)藥物過敏史。既往喜愛油炸食品，患腦梗死后飲食較前清淡，攝鹽量約5 g/d，主食量約250 g/d，喜肉食，無規(guī)律運動鍛煉，性格內(nèi)向少言寡語，大多數(shù)日常活動需要配偶幫助。對自己反復(fù)跌倒未重視，認(rèn)為與自身腦梗死后腿腳活動不利相關(guān)，未有尋醫(yī)請求。

家庭情況：與配偶（黃奶奶）同住，育有1子1女，兒子患有2型糖尿病。家庭和睦，經(jīng)濟(jì)良好。

2.2 客觀資料（O）

查體：血壓 150/80 mm Hg（雙側(cè)），BMI 25.7 kg/m2，神清，構(gòu)音障礙，全槽義齒，伸舌居中。雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見明顯異常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動有力。痙攣步態(tài)，四肢肌力V級，左側(cè)肌張力正常，右下肢肌張力稍增高，雙側(cè)膝、腱反射存在，感覺對稱，指鼻試驗（-），臥立位血壓、Romberg等試驗不能配合。右側(cè)Babinski征（+）。

日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）為85分。

從家庭基本信息初步了解到，患者日常生活能力評定為1級，提示輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，但平素需黃奶奶照顧其生活起居，作為患者“照顧的實施者”“情感的支持者”和“依從性代理者”［3］，黃奶奶的健康情況也很重要。因此，全科醫(yī)生考慮從“以個人為基礎(chǔ)的照顧”轉(zhuǎn)向“以家庭為單位的照顧”。

3 確定家庭訪視的服務(wù)對象并建立新的醫(yī)患關(guān)系

全科醫(yī)生向夫妻二人說明此次家庭訪視的意義，對于以家庭為單位的照顧，不僅僅是解決某個人的健康問題，其家庭成員也同樣需要進(jìn)行健康管理，尤其是家庭照顧者，對于幫助患者疾病康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。全科醫(yī)生同夫妻二人進(jìn)行了良好的溝通，二人對建議表示高度認(rèn)可，因此對家庭照顧者黃奶奶也進(jìn)行了病史采集及健康評估。

患者配偶：黃奶奶，女，退休職工，初中文化。

3.1 主觀資料（S）

主訴：血壓升高15年。

現(xiàn)病史：患者15年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高160/100 mm Hg，就診于三級醫(yī)院診斷為“高血壓”，規(guī)律降壓治療，血壓控制在120/80 mm Hg左右，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適。因黃爺爺起夜需要幫助，睡眠欠佳。

既往史：脂肪肝、脊柱變形病史。

個人史：否認(rèn)吸煙、飲酒。否認(rèn)藥物過敏史。盡心盡力照顧黃爺爺，做飯時注意低鹽少油、葷素搭配。由于黃爺爺?shù)姑看味嘉词軅?，因此也未予重視。作為家庭照顧者，兒女偶爾埋怨其照顧不佳心里有些委屈?/p>

家庭情況：同前。

3.2 客觀資料（O）

查體：血壓 120/80 mm Hg（雙側(cè)），BMI 29.51 kg/m2，神清。雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見異常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動有力。

為有效整合患者及家庭照顧者的信息，此次家庭訪視采用“以家庭為單位的家庭照顧模式框架圖”（圖1）進(jìn)行總結(jié)，即首先利用SOAP模式評估患者及家庭照顧者的健康問題，然后進(jìn)行家庭評估，并對二者的健康問題及家庭問題進(jìn)行綜合干預(yù)，最終制定具體措施。

圖1 以家庭為單位的家庭照顧模式框架Figure 1 Framework of the home care model of the patient

4 評估個人及家庭健康問題

全科醫(yī)生首先完成患者及家庭照顧者個人健康問題評估［4］，結(jié)果見表1，然后進(jìn)行家庭評估［5］，主要包括：（1）家庭結(jié)構(gòu)：家系圖（圖2）；（2）家庭功能：家庭圈（圖3），家庭功能APGAR 量表；（3）家庭生活周期［6］；（4）家庭環(huán)境評估（OBSERVES記錄）；（5）家庭資源：家庭內(nèi)資源、家庭外資源、PRACTICE評估模型等。

圖2 家庭關(guān)系結(jié)構(gòu)圖Figure 2 Family relationship chart of the patient

圖3 家庭圈Figure 3 Family circle of the patient

表1 家庭中患者及其健康照顧者的個人健康問題列表Table 1 Health problems of the patient and his family caregiver

評估結(jié)果：患者目前的家庭生活周期處于退休階段，家庭結(jié)構(gòu)為主干家庭，家庭決策者是患者的兒子。

環(huán)境評估：患者目前居住在某城鄉(xiāng)接合部的平房，室外公共廁所（患者使用坐便器）和廚房（煤氣），家中燈光昏暗，室內(nèi)空間緊湊，過道較窄，地面有油漬和水滴，衛(wèi)生可，患者平日穿拖鞋走路，雙輪助步器輔助行走。

家庭評估：兒子在患者住宅區(qū)附近工作，常來探望，關(guān)系密切。家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好。兒子負(fù)責(zé)幫患者開藥，黃奶奶照顧起居，女兒買生活日用品，分工明確。

社會資源：周圍有一處公共健身場所，患者很少參與社區(qū)活動，妻子帶其外出曬太陽，觀看他人下棋。

5 根據(jù)評估結(jié)果制定干預(yù)計劃

5.1 生物 P1：完善個人檔案及慢性病管理檔案，進(jìn)行慢性病管理及健康宣教；建議黃爺爺每日進(jìn)行15～30 min中等強度的抗阻運動，增強下肢肌肉力量，防止腦梗死后右側(cè)肢體失用性萎縮，預(yù)防跌倒發(fā)生。P2: 完善個人檔案及慢性病管理檔案，指導(dǎo)如何制作“低鹽、低脂、高纖維素糖尿病飲食”，定期監(jiān)測黃爺爺血糖及夫妻二人的血壓，血糖水平不高暫予飲食治療。機(jī)會性預(yù)防：建議夫妻二人接種流感疫苗及肺炎疫苗；每年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行老年體檢。

5.2 心理 P1：子女多陪伴以消除黃爺爺退休后孤獨感，給患者提供心理咨詢以適應(yīng)退休后角色的轉(zhuǎn)變。P2：要求子女協(xié)助緩解黃奶奶護(hù)理壓力，適時尋求幫助。

5.3 社會 P1：建議患者積極主動參與社區(qū)周邊的老年團(tuán)體活動，如下棋等；利用便民措施，如健身器材等。P2：家庭成員主動關(guān)心黃奶奶，黃奶奶在護(hù)理時遇到困難，可尋求家人幫助。

5.4 家庭 （1）結(jié)構(gòu)支持：建議兒子對于家居結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良，如更換明亮的燈泡，在放有臉盆的椅子下方放置防滑墊，保持室內(nèi)地面干凈無水無油漬等；（2）情感支持：進(jìn)行家庭成員之間的溝通（電話召開家庭會議），協(xié)調(diào)家庭內(nèi)部資源的利用，增加家人對患者的關(guān)注度；協(xié)調(diào)患者與配偶及子女間的關(guān)系，囑子女關(guān)心患者的同時，對于家庭照顧者黃奶奶也應(yīng)適當(dāng)關(guān)愛，理解其照顧不易；由于患者社交活動少，建議家庭其他成員多陪伴，如孫子來家中看望時可以陪伴打牌等。

6 隨訪干預(yù)效果評估—再干預(yù)—再評估

6.1 干預(yù)效果評估（1個月后隨訪） （1）家庭成員。①黃爺爺：近1個月未跌倒。進(jìn)食低鹽、低脂糖尿病高纖維素食物，訴大便較前改善，心態(tài)良好。血壓控制在120～140/80～90 mm Hg，服藥規(guī)律?？崭寡强刂圃?.3～6.5 mmol/L，餐后血糖控制8.0～9.0 mmo/L。社交仍少，認(rèn)知功能及肢體康復(fù)訓(xùn)練不熟練。②黃奶奶：血壓控制滿意，飲食結(jié)構(gòu)較好，夫妻二人對疾病的認(rèn)知較前增加。自訴照顧黃爺爺有些心理壓力。（2）家庭環(huán)境：家中燈泡明亮，保持地面無水無油漬，兒子帶其外出洗澡請護(hù)工幫助，無不良事件發(fā)生。過道仍較窄。（3）家庭內(nèi)部資源的使用：患者家屬來拜訪，陪同下棋，心情愉快。

6.2 再干預(yù)（1個月后隨訪） （1）家庭成員。①黃爺爺：多參與社會活動，提高認(rèn)知功能，并進(jìn)行認(rèn)知功能及簡單肢體康復(fù)訓(xùn)練。②黃奶奶：進(jìn)行家庭照顧者的護(hù)理壓力評估。（2）家庭環(huán)境：建議家屬改善室內(nèi)布局，盡快購置防滑墊。

6.3 再評估（1年后隨訪） （1）家庭成員。①黃爺爺：近1年未跌倒，偶參與周圍老年人活動，如下棋等；性格較前開朗、愛笑；血糖、血壓控制滿意。②黃奶奶：血壓控制滿意，子女較前更理解其照顧不易，目前尚未感到明顯的護(hù)理壓力，不愿意請護(hù)工或?qū)⒒颊咚椭怜燄B(yǎng)院。（2）家庭環(huán)境：室內(nèi)布局較前改善，兒子已購置防滑墊，家居擺放較前合理，跌倒風(fēng)險較前減少。（3）家庭內(nèi)部資源的使用：女兒對黃奶奶較前關(guān)愛，一起陪同患者進(jìn)行下肢康復(fù)鍛煉，增強肌肉力量，防止萎縮。

7 實施以家庭為單位的健康照顧體會

7.1 家庭訪視在全科診療中的特色 家庭訪視作為以家庭為單位的照顧形式之一，可作為全科門診服務(wù)的補充，具有更高的實效性，適用于基層衛(wèi)生保健的社區(qū)環(huán)境。由于目前的全科醫(yī)療以門診服務(wù)為主，因此對于年老體弱、行動不便等不能來社區(qū)就診患者難以進(jìn)行有效的診療。在診室中的診療又存在片面性，過分關(guān)注以個人為基礎(chǔ)的照顧而忽略家庭因素對患者健康的影響。家庭訪視恰好彌補了門診服務(wù)的不足，不僅關(guān)注個人的健康問題，還能通過實地考察評估家庭問題，對患者及其整個家庭有更全面、更立體的認(rèn)識，有助于更好地制定綜合診療計劃。

此次家庭訪視雖然療效較滿意，但仍存在不足：在病情評估方面，對于高齡老人，多病共存，可進(jìn)一步采取基于老年綜合評估（CGA）的社區(qū)家庭訪視護(hù)理模式［7］，有助于全面評估患者軀體功能及認(rèn)知心理功能，盡早識別，盡早干預(yù)。在護(hù)理及康復(fù)方面，可進(jìn)一步將社區(qū)護(hù)士及康復(fù)師納入家庭訪視團(tuán)隊中。有研究表明社區(qū)護(hù)士可有效解決家庭護(hù)理難點、預(yù)防老年癡呆并發(fā)癥的發(fā)生［8］，并對老年人的心理健康起到促進(jìn)作用［9］，提高了患者的生活質(zhì)量。此外，對于康復(fù)期腦卒中患者，利用Friedman家庭評估模式［10］實施家庭康復(fù)干預(yù)可取得良好的效果。在疾病認(rèn)知方面，可進(jìn)一步將健康信念模式與知信行理論結(jié)合，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，增強其對于跌倒及其不良后果的重視程度，改善患者的健康行為。李新輝等［11］在基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的家庭訪視中體現(xiàn)了有效的健康管理模式，提高了老年高血壓患者的管理水平。在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)患及護(hù)患間的信任關(guān)系是保證家訪順利實施的關(guān)鍵，醫(yī)患溝通貫穿始終。有研究表明基于Peplau人際關(guān)系模式［12］在社區(qū)家庭訪視中具有較好的適用性，可在后期借鑒使用。在時間管理方面，此次家庭訪視采用面對面預(yù)約家庭訪視時間，前期準(zhǔn)備工作只查閱了患者本人的健康檔案及相關(guān)就診信息，忽視了家庭照顧者的健康信息，導(dǎo)致家庭訪視時間延長，日后可參考GTD時間管理（即收集、整理、組織 、回顧與檢討、執(zhí)行）提高家庭訪視效率［13］。

7.2 以家庭為單位的健康照顧的優(yōu)勢 家庭照顧是全科醫(yī)生區(qū)別于?？漆t(yī)生的工作特色之一，全科醫(yī)生把家庭也看作一個患者，綜合考慮家庭對其成員疾病的影響，以及家庭成員間的相互作用，在整個家庭的范圍內(nèi)，提供咨詢、教育、治療和預(yù)防服務(wù)，使得家庭參與三級預(yù)防，促進(jìn)整體的家庭健康［2］。然而，需要考慮患者照顧者的利益和需求，家庭照顧者常常負(fù)擔(dān)過重，CHENG等［14］在心理健康家訪服務(wù)的研究中發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中，家庭照顧者是患者的主要支持系統(tǒng)，也承擔(dān)了照顧患者的大部分負(fù)擔(dān)。因此，從生物-心理-社會層面關(guān)愛家庭照顧者黃奶奶不僅有助于患者疾病康復(fù)，同時還有利于穩(wěn)定家庭結(jié)構(gòu)和家庭關(guān)系。此次家庭訪視中突出了家庭管理，打破了傳統(tǒng)以個人為基礎(chǔ)的照顧，在評估患者的同時，關(guān)注家庭照顧者在患者疾病康復(fù)中發(fā)揮的重要作用，通過干預(yù)取得了滿意的效果。

7.3 全科醫(yī)生在家庭照顧中的責(zé)任、職責(zé) 對于全科醫(yī)生而言，其必須做到了解患者、家庭和社區(qū)；有足夠的能力分析、界定和處理常見的健康問題，有能力做好疾病預(yù)防、健康促進(jìn)和康復(fù)等工作；承擔(dān)起全科醫(yī)生的責(zé)任，適當(dāng)?shù)乩蒙鐓^(qū)資源，協(xié)調(diào)其他健康照顧者來幫助解決患者的問題。首先，全科醫(yī)生是患者的輔助者：在患者出現(xiàn)病情變化時，全科醫(yī)生能夠輔助患者了解可能出現(xiàn)的病因，并幫助其治療疾病，尤其是門診服務(wù)不能解決患者問題時，全科醫(yī)生需通過深入社區(qū)，深入患者的家中，挖掘健康問題的根源［15］，并消除家庭環(huán)境中不安全的致病因素，確保家庭環(huán)境的健康［16］。其次，全科醫(yī)生是家庭的協(xié)調(diào)者：WILLEMSE等［17］在5個歐洲國家（比利時、荷蘭、盧森堡、法國和德國）進(jìn)行的實證定性案例研究中發(fā)現(xiàn)，來自同一家庭的成員，在生活的不同階段都會各自履行相互照顧的義務(wù)，共同為老年人提供連續(xù)性的護(hù)理。因此，通過協(xié)調(diào)家庭內(nèi)外部資源，有利于幫助患者解決個人健康問題。然而，在協(xié)調(diào)家庭內(nèi)部資源時，“醫(yī)生-患者-家庭”新型三角關(guān)系的出現(xiàn)給全科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)的同時，也提供了與家庭進(jìn)行頻繁交往的機(jī)遇，更容易實施家庭治療，有利于家庭成員的疾病康復(fù)［18］。最后，全科醫(yī)生是資源的整合者：在家庭照顧中，全科醫(yī)生不僅需要關(guān)注家庭內(nèi)部資源，同時也需要了解家庭外部資源如社區(qū)資源等的利用情況，通過生物-心理-家庭-社會多資源的整合，多維度全方位地為患者提供健康照顧，有助于促進(jìn)患者的疾病康復(fù)，改善患者的預(yù)后并維護(hù)健康。

此次家庭訪視通過干預(yù)—評估—再干預(yù)—再評估的良性循環(huán)，不斷協(xié)調(diào)家庭內(nèi)外部資源，切實達(dá)到管理患者及家庭健康問題的目的，最終減少生活不良事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，融洽了家庭成員間的關(guān)系。通過長期連續(xù)性的家庭訪視服務(wù)，體現(xiàn)了全科醫(yī)療以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)的全方位服務(wù)，家庭管理更凸顯了對家庭的照顧是全科醫(yī)學(xué)的核心特征之一。綜上所述，在社區(qū)中實施以家庭為單位的照顧，通過協(xié)調(diào)家庭內(nèi)外部資源及社會資源等方面，為家庭成員提供綜合性、連續(xù)性的健康管理，能取得較好的效果。此外，家庭訪視作為一項靈活而高效的診療服務(wù)，具有很高的實用價值，可作為門診服務(wù)的補充，適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)環(huán)境中開展。

作者貢獻(xiàn)：楊凱文、姜岳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、中英文修訂；姜岳、趙付英負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析；楊凱文、趙付英負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；楊凱文負(fù)責(zé)論文撰寫；姜岳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。