楊 微，劉 波，陳 利，徐鈺飛，霍姝佳，劉 勇

0引言

2019-12突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)并迅速蔓延至全國，為了防止疫情擴(kuò)散，全國范圍實(shí)行居家隔離防護(hù)；為了防止疫情向?qū)W校蔓延，保障學(xué)生的健康安全，2020-01-27教育部做出關(guān)于2020年春季學(xué)期延期開學(xué)的通知[1]，要求全國大中小學(xué)校推遲開學(xué)時(shí)間，并且做出“停課不停學(xué)”的通知，各地學(xué)校陸續(xù)開展了線上教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等遠(yuǎn)程教學(xué)活動，學(xué)校老師通過網(wǎng)絡(luò)媒體平臺教學(xué)，學(xué)生通過電腦、平板和手機(jī)等電子終端學(xué)習(xí)。重慶市中小學(xué)生居家線上學(xué)習(xí)的時(shí)間從2020-02初持續(xù)到2020-04底及2020-05初，每天上網(wǎng)課的時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)，疫情期3mo持續(xù)密集使用電子終端產(chǎn)品及近距離用眼讓孩子的眼睛不堪重負(fù)，視力下降明顯，為進(jìn)一步研究疫情期間密集線上教學(xué)對中小學(xué)生近視的影響，本研究統(tǒng)計(jì)了疫情期間和學(xué)校期間中小學(xué)生的網(wǎng)課和堂課時(shí)間、非學(xué)習(xí)使用電子產(chǎn)品時(shí)間、作業(yè)時(shí)間、戶外活動時(shí)間、睡覺時(shí)間等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析眼軸(axial length, AL)增長的差異，探索密集線上教學(xué)對中小學(xué)生近視的影響。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究，選取2020-02/08在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診隨訪的配戴角膜塑形鏡的中小學(xué)生為研究對象，患者在2020-02前已配戴角膜塑形鏡。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)等效球鏡-1.0D及以上并配戴角膜塑形鏡者；(2)年齡8～18歲；(3)無其他眼科疾病與眼科疾病病史;(4)依從性較好，能夠配合完成眼科檢查、門診隨訪及問卷調(diào)查。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.KY201975)。所有研究對象及其家屬均自愿參加,已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1驗(yàn)配角膜塑形鏡所有研究對象在驗(yàn)配角膜塑形鏡前均進(jìn)行裸眼視力、屈光度、眼壓、AL、角膜地形圖、裂隙燈、直接眼底鏡等檢查，并根據(jù)個體情況進(jìn)行角膜塑形鏡驗(yàn)配，每天戴鏡8～10h，配戴后1d，1wk，1mo、每3mo定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括裸眼視力、屈光度、角膜及眼表情況、角膜地形圖、AL等，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)如嚴(yán)重角膜上皮點(diǎn)染、細(xì)菌性角結(jié)膜炎、角膜潰瘍等或長時(shí)間停戴者予以退出本研究。

1.2.2一般檢查眼部檢查包括采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)遠(yuǎn)視力表測視力，裂隙燈檢查角結(jié)膜、電腦驗(yàn)光儀測量屈光度，每次重復(fù)測量3次取平均值；使用IOL Master測量AL，每次重復(fù)測量5次取平均值。重慶市中小學(xué)生居家上網(wǎng)課的時(shí)間從2020-02初持續(xù)到2020-04底及2020-05初(具體時(shí)間因?qū)W校和年級不同有數(shù)天的差異)，疫情期網(wǎng)課時(shí)間持續(xù)約3mo，選擇網(wǎng)課結(jié)束后的3mo堂課時(shí)間作為對照，因此AL測量的時(shí)間點(diǎn)分別是2020-02、2020-05和2020-08，同一檢查項(xiàng)目均由同一醫(yī)生完成。

1.2.3問卷調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，包括研究對象的性別、年齡、年級、疫情期間和學(xué)校期間每天網(wǎng)課/堂課時(shí)間、作業(yè)時(shí)間、非學(xué)習(xí)使用電子產(chǎn)品時(shí)間、戶外活動時(shí)間、睡眠時(shí)間、課間遠(yuǎn)眺放松眼睛習(xí)慣等。

2結(jié)果

2.1入組研究對象基本情況選取完成問卷調(diào)查和3次AL測量的中小學(xué)生共77例，其中男41例，女36例，年齡8～18(平均11.98±2.71)歲，其中小學(xué)生(8～12歲)49例，中學(xué)生(13～18歲)28例。

2.2兩組研究對象疫情期間和學(xué)校期間用眼時(shí)間比較兩組研究對象疫情期間和學(xué)校期間用眼時(shí)間比較見表1。疫情期課間習(xí)慣遠(yuǎn)眺的有16例(21%)；偶爾遠(yuǎn)眺的有18例(23%)；無遠(yuǎn)眺習(xí)慣的有43例(56%)。學(xué)校期間課間習(xí)慣遠(yuǎn)眺的有8例(10%)；偶爾遠(yuǎn)眺的有17例(22%)；無遠(yuǎn)眺習(xí)慣的有52例(68%)。

表1 兩組研究對象疫情期間和學(xué)校期間用眼時(shí)間比較

2.3疫情期間線上學(xué)習(xí)工具使用情況疫情期間上網(wǎng)課，使用臺式電腦學(xué)習(xí)的有32例(42%)，使用平板電腦學(xué)習(xí)的有21例(27%)，使用手機(jī)學(xué)習(xí)的有6例(8%)，使用電視學(xué)習(xí)的有3例(4%)，使用投影學(xué)習(xí)的有2例(3%)，使用臺式電腦聯(lián)合平板學(xué)習(xí)的有10例(13%)，使用臺式電腦聯(lián)合手機(jī)學(xué)習(xí)的有3例(4%)。

2.4疫情期間AL增長情況疫情期間AL增長的計(jì)算方式為受試者(2020-05檢查的AL長度)-(2020-02檢查的AL長度)，學(xué)校期間AL增長為(2020-08檢查的AL長度)-(2020-05檢查的AL長度)。研究結(jié)果顯示小學(xué)組在疫情期雙眼AL增長均快于學(xué)校期間，右眼差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，左眼差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)；中學(xué)組疫情期雙眼AL增長均快于學(xué)校期間，右眼差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242)， 左眼差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

首先，美國華人學(xué)者對現(xiàn)代漢詩文本細(xì)節(jié)紋理如語言、意象、節(jié)奏、結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)出特殊的敏感與獨(dú)到的把握。葉維廉、張錯等人都兼具學(xué)者與詩人身份，他們的批評實(shí)踐既有理性的穿透力，又有感性的藝術(shù)感悟力。一首好的現(xiàn)代詩歌，應(yīng)該具有精致的語言、獨(dú)特的意象、一定的節(jié)奏韻律，甚至巧妙的結(jié)構(gòu)等，是創(chuàng)作主體對某種情緒、感悟、深思等的語言表達(dá)。詩歌以獨(dú)特的藝術(shù)形式來表達(dá)或隱藏作者的真實(shí)想法意義，而讀者(批評主體)則通過詩人提供的語言文字等形式來揣摩解釋這種表達(dá)出來或隱藏起來的意義。而這種解讀的思路正是新批評的入思理路。我們試看卞之琳的《尺八》這首詩：

表2 兩組研究對象AL增長情況

3討論

中國是世界上青少年近視患病率最高的國家，目前我國小學(xué)生近視率為45.7%，初中生近視率為74.4%，高中生近視率為83.3%，大學(xué)生近視率則高達(dá)87.7%[2]，且近視發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速增加的趨勢，邵延萱等[3]調(diào)查顯示2000/2014年來近視檢出率增長22.02%，年增長量為1.57%，近10a來近視率逐年增高的主要原因是學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重、電子產(chǎn)品使用過度和課外活動時(shí)間不足[4]。

關(guān)于青少年近視和用眼時(shí)間相關(guān)的研究眾多，而本研究主要聚焦在新冠疫情特殊時(shí)期，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道疫情期中小學(xué)生的用眼時(shí)間情況。本研究顯示學(xué)校期間小學(xué)生使用電子產(chǎn)品和近距離用眼時(shí)間分別為0.28±0.25h/d和6.31±1.19h/d，使用電子產(chǎn)品時(shí)間少于孫麗麗等[5]研究結(jié)果，可能原因是因?yàn)楸狙芯恐信浯鹘悄に苄午R的兒童為已近視人群，且疫情期網(wǎng)課剛結(jié)束，父母對學(xué)生使用電子產(chǎn)品監(jiān)管更嚴(yán)格，使用電子產(chǎn)品時(shí)間明顯減少；學(xué)校期間的戶外活動時(shí)間、睡眠時(shí)間等與既往研究一致[6-7]。本研究表明疫情期中小學(xué)生近距離用眼總時(shí)間多于學(xué)校期間，其中使用電子終端產(chǎn)品的時(shí)間明顯多于學(xué)校期間。

在本研究中學(xué)校3mo期間, 中學(xué)組AL增長較小學(xué)組相對緩慢, 但較正常兒童AL發(fā)育仍快，高作書等[8]研究顯示8～12歲兒童生理性AL每年增長為0.12mm，12～15歲為0.05mm，12～18歲為0.01mm，AL增長與身體發(fā)育相關(guān)，年齡越大，AL增長越緩慢；近視兒童AL增長快于正常兒童，本研究中AL增長的趨勢和幅度均與董光靜等[9]和梁小紅等[10]研究結(jié)果一致。疫情期AL增長約0.08～0.15mm, 目前尚無類似文獻(xiàn)報(bào)道，因本研究采用個體前后對照研究，剔除了年齡、性別、遺傳、飲食、發(fā)育、環(huán)境等因素對近視的影響，總結(jié)疫情期AL增長過快的原因可歸因于上課方式和用眼時(shí)間的改變，疫情期近距離用眼總時(shí)間增加，且以使用電子產(chǎn)品時(shí)間增加最為明顯，因此在其他因素?zé)o改變的情況下有理由認(rèn)為疫情期AL增長過快是由于長時(shí)間持續(xù)上網(wǎng)課使用電子產(chǎn)品所致。

由于本研究是個體前后對照研究，上課方式由堂課變成網(wǎng)課，兩者對AL和近視的影響系數(shù)不同且無法確定，因此無法通過多因素線性回歸分析來確定AL增長的影響因素，這也是本研究的不足之處，只有通過推論來確定疫情期AL增長過快與上網(wǎng)課使用電子產(chǎn)品相關(guān)，后期我們將通過進(jìn)一步的研究來明確其相關(guān)性。不過本研究的推論也不無充分的依據(jù)，已有多項(xiàng)研究表明近距離用眼和使用電子產(chǎn)品是近視的危險(xiǎn)因素[11-12]，李娜等[13-14]研究顯示連續(xù)使用電腦、智能手機(jī)、圖畫書30min后，看智能手機(jī)和電腦的屈光度改變-0.23D，看圖畫書改變-0.05D，這幾種近距離用眼方式均引起短暫近視改變，其中以看手機(jī)和電腦引起的近視屈光改變最大。人在持續(xù)看近時(shí)，睫狀肌處于異常緊張狀態(tài)，當(dāng)看遠(yuǎn)時(shí)不能調(diào)節(jié)至放松狀態(tài)，以致晶狀體凸度增大，屈光力過強(qiáng)，使來自遠(yuǎn)處物體的影像落在視網(wǎng)膜前，影像模糊不清，形成近視[15]。電子產(chǎn)品屏幕的光照強(qiáng)度、動態(tài)刷新頻率及眩光效應(yīng)等均增加了人眼的調(diào)節(jié)和輻輳運(yùn)動，更容易發(fā)生近視[16]。在本研究中，疫情期學(xué)生上網(wǎng)課每天使用電子產(chǎn)品的時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)，持續(xù)3mo之久，如此高強(qiáng)度密集使用電子視頻終端更容易刺激AL增長，導(dǎo)致近視的發(fā)生和進(jìn)展。

本研究以AL增長作為評價(jià)近視增長的主要指標(biāo)，而未選擇裸眼視力和屈光度作為評價(jià)指標(biāo)，主要原因是配戴角膜塑形鏡的兒童，其裸眼視力和屈光度與戴鏡時(shí)間、配適情況等多種因素相關(guān)[17]，且近視增長與裸眼視力不呈正相關(guān)，而是與AL增長呈正相關(guān)，因此本研究選擇AL增長作為評價(jià)近視增長的主要指標(biāo)，其他檢查指標(biāo)如視力、屈光度等均在隨訪中常規(guī)記錄。

本研究選擇配戴角膜塑形鏡的兒童作為研究對象，雖然配戴角膜塑形鏡對AL增長有一定影響，但由于采用自身前后對照研究，對于結(jié)論“疫情期密集網(wǎng)課促使配戴角膜塑形鏡的中小學(xué)生AL增長，近視增加快”并無影響；且相關(guān)研究已經(jīng)有確切的證據(jù)表明角膜塑形鏡有控制AL增長和延緩近視進(jìn)展的作用[18-19]，那么未配戴角膜塑形鏡的兒童在疫情期AL增長值應(yīng)大于配戴角膜塑形鏡者，近視度數(shù)增加應(yīng)更多。

本研究只觀察了中小學(xué)生疫情期3mo線上教學(xué)密集使用電子產(chǎn)品對AL增長的影響，觀察時(shí)間尚短，需進(jìn)一步延長觀察時(shí)間，并追蹤隨訪AL的動態(tài)變化；由于配戴角膜塑形鏡的原因未能測得屈光度，可進(jìn)一步研究密集使用電子產(chǎn)品對于未戴角膜塑形鏡兒童AL和近視度數(shù)的影響。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎疫情期間中小學(xué)生密集線上教學(xué)使近距離使用電子終端產(chǎn)品的時(shí)間明顯增加，強(qiáng)度增大，AL增長較學(xué)校上課期間明顯加快，近視度數(shù)增加。正確指導(dǎo)中小學(xué)生使用終端電子產(chǎn)品和合理安排線上學(xué)習(xí)的時(shí)間，增加戶外運(yùn)動，科學(xué)用眼，才能有效延緩中小學(xué)生近視的發(fā)生和進(jìn)展。