高 婧 ，常 魯，姜鵬飛，趙欽滎，姜雅琴，黃旭東，何 唯

0引言

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的不斷提高及多焦點(diǎn)人工晶狀體(multi-focus intraocular lens，MIOL)的普及，越來(lái)越多高度近視并發(fā)白內(nèi)障的患者期望通過(guò)MIOL提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，但針對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者M(jìn)IOL植入術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量分析較少。雙通道客觀視覺(jué)質(zhì)量(optical quality analysis system，OQAS)分析系統(tǒng)通過(guò)測(cè)量眼內(nèi)散射和光學(xué)像差對(duì)人眼光學(xué)成像的綜合影響，直接獲得評(píng)價(jià)客觀視覺(jué)質(zhì)量的相關(guān)參數(shù)[1]，有助于評(píng)估不同MIOL植入術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量。本研究選取高度近視并發(fā)白內(nèi)障植入?yún)^(qū)域折射型MIOL和衍射折射型MIOL的患者，通過(guò)OQASⅡ檢測(cè)術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量，并結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查分析患者術(shù)后的視功能及滿意度。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2019-01/2020-01在我院診斷為高度近視并發(fā)白內(nèi)障的患者38例44眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)IOL Master700光學(xué)生物測(cè)量?jī)x檢測(cè)眼軸≥26mm；(2)術(shù)前經(jīng)Pentacam角膜地形圖檢測(cè)角膜散光<1D，且為規(guī)則散光，散光指數(shù)<0.3；(3)晶狀體核按LOCSⅢ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)患者各項(xiàng)檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)弧形黃斑、豹紋狀眼底以及合并其他眼底病變患者；(2)合并其他眼部疾病患者；(3)MIOL未植入囊袋內(nèi)；(4)術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)MIOL偏心或脫位；(5)不能完成復(fù)查隨訪者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均進(jìn)行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，采用IOL Master 700光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率，Pentacam角膜地形圖分析患者角膜規(guī)則系數(shù)，并運(yùn)用SRK/T公式計(jì)算IOL度數(shù)[2]，設(shè)計(jì)術(shù)后屈光狀態(tài)為-0.5～0D。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。設(shè)置飛秒激光參數(shù)，術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，負(fù)壓吸引環(huán)固定眼球，11∶00及2∶00位做透明角膜主切口(2.2mm)及輔助切口，環(huán)形撕囊(直徑5mm)，十字劈核，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除晶狀體皮質(zhì)，植入?yún)^(qū)域折射型MIOL或衍射折射型MIOL于囊袋內(nèi)，并調(diào)整至位正。區(qū)域折射型MIOL的視近區(qū)放置于鼻下方。I/A注吸黏彈劑，水密角膜切口，形成前房。

1.2.3術(shù)后用藥1%醋酸潑尼松龍滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，均4次/天，持續(xù)2wk；0.1%溴酚酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，2次/天，持續(xù)4wk。

1.2.4術(shù)后評(píng)估

1.2.4.1視力術(shù)后3mo復(fù)查5m裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity, UCDVA)，80cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity, UCIVA)，40cm近距離視力(uncorrected near visual acuity, UCNVA)，以及最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distant visual acuity, BCDVA)、該矯正狀態(tài)下的中距離視力(corrected intermediate visual acuity，BCIVA)和近距離視力(corrected near visual acuity，BCNVA)。結(jié)果以 LogMAR視力形式記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并由同一位驗(yàn)光師完成檢查。

1.2.4.2客觀視覺(jué)質(zhì)量術(shù)后3mo，運(yùn)用OQASⅡ測(cè)量客觀視覺(jué)質(zhì)量，柱鏡矯正0.5D及以上散光。暗適應(yīng)5min使患者瞳孔大于4mm，囑患者注視視標(biāo)并調(diào)整探頭距離[3]，測(cè)量客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、三種對(duì)比度下(100%、20%、9%)的模擬對(duì)比度視力(OQAS values，OV)。

1.2.4.3問(wèn)卷調(diào)查術(shù)后3mo采用美國(guó)《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》對(duì)患者主觀視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，記錄患者主觀視近脫鏡率、視覺(jué)干擾癥狀及滿意度。包括患者術(shù)后能否進(jìn)行近距離閱讀，是否需要戴鏡；是否出現(xiàn)眩光、光暈等視覺(jué)干擾癥狀；以及患者對(duì)IOL植入術(shù)后的滿意度評(píng)分[4]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用Fisher確切概率法。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布且方差齊，則兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布但方差不齊，則兩組間比較采用校正的t檢驗(yàn)(t’檢驗(yàn))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較根據(jù)植入的IOL類型分為區(qū)域折射型MIOL和衍射折射型MIOL兩組，兩種IOL的基本參數(shù)見(jiàn)表1。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、眼軸、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩種MIOL基本參數(shù)比較

表2 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后3mo視力比較術(shù)后3mo兩組患者UCDVA、UCNVA、UCIVA及BCDVA、BCIVA、BCNVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后3mo視力比較

2.3兩組患者術(shù)后3mo客觀視覺(jué)質(zhì)量比較術(shù)后3mo兩組患者OSI、MTF cut off及100%、20%、9%OV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后3mo客觀視覺(jué)質(zhì)量比較

2.4兩組患者術(shù)后3mo問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較術(shù)后3mo兩組患者的視近脫鏡率分別為18例(82%)和19例(86%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1)，光暈/眩光分別為2例(9%)和4例(18%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.664)，滿意度分別為20例(91%)和19例(86%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1)。

3討論

目前我國(guó)近視患病人群日益增多，高度近視的發(fā)生率約為1%，占到近視人群的27%～33%[5]。高度近視增加了并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離及繼發(fā)性青光眼等眼部疾病的發(fā)生率，其中以并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率最高[6]。目前針對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障的手術(shù)技術(shù)已相對(duì)成熟，其中以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL囊袋內(nèi)植入最為常用。高度近視患者由于眼軸較長(zhǎng)，往往存在晶狀體囊袋和懸韌帶異常、玻璃體變性和玻璃體后脫離等問(wèn)題，從而增加了白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在患者前房穩(wěn)定性差，易損傷角膜內(nèi)皮、后囊膜破裂，及因撕囊口大小不當(dāng)引起的術(shù)后IOL偏位等方面[7]。飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能精確制作撕囊口，最大程度保證IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，同時(shí)預(yù)先劈核技術(shù)減小了手術(shù)中超聲乳化使用能量，降低了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，以及晶狀體后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取的是Ⅱ～Ⅲ級(jí)核硬度白內(nèi)障患者，術(shù)中順利植入IOL于囊袋內(nèi)，無(wú)晶狀體后囊膜破裂及術(shù)后角膜水腫等并發(fā)癥。因此，飛秒激光能最大程度的保證高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)的順利進(jìn)行。

區(qū)域折射型MIOL，含有兩個(gè)扇形折射區(qū)域，上方提供遠(yuǎn)視力，下方通過(guò)+3.5D折射面提供近視力，兩折射面之間的過(guò)渡區(qū)引起的光學(xué)損失總量約為7%，能有效減少光暈、眩光的發(fā)生。有研究表明區(qū)域折射型MIOL提供良好的裸眼遠(yuǎn)視力的同時(shí)，能使患者獲得清晰的中、近視力，術(shù)后脫鏡率較高[8]。本研究中區(qū)域折射型MIOL能有效提高高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后的中距離和近距離視力，LogMAR視力分別達(dá)到了0.27±0.14及0.25±0.20，與既往研究結(jié)果相一致。此外，Shah等[9]認(rèn)為MIOL植入術(shù)后眩光、光暈等的發(fā)生率與單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后無(wú)明顯差異。本研究中區(qū)域折射型MIOL植入組光暈、眩光率僅為9%，患者術(shù)后滿意度高。

衍射折射型MIOL，其設(shè)計(jì)原理是分別附加+1.66D及+3.33D的中、近距離焦點(diǎn)，中距離焦點(diǎn)+3.33D衍射2階落在近焦點(diǎn)+1.66D衍射1階，從而利用衍射2階來(lái)減少光能量損失[10]。衍射折射型MIOL具有更好的裸眼視近功能、更高的脫鏡率及低眩光的優(yōu)點(diǎn)[11]。謝瞻等[12]研究發(fā)現(xiàn)衍射折射型MIOL在保證清晰遠(yuǎn)距離視力的同時(shí)，可以顯著提高術(shù)后近距離及中距離視力，為患者提供良好的全程視力。在本研究中衍射折射型MIOL組近距離視力為0.18±0.17，優(yōu)于區(qū)域折射型MIOL組0.25±0.20，可能是因?yàn)榻嚯x設(shè)定為40cm，而衍射折射型MIOL近附加+3.33D略小于區(qū)域折射型MIOL近附加+3.5D，前者在40cm處能達(dá)到更好的成像質(zhì)量。此外，Kretz等[13]對(duì)衍射折射型MIOL植入術(shù)后的患者隨訪3mo發(fā)現(xiàn)脫鏡率達(dá)到96%，術(shù)后眩光等副作用少，與本研究結(jié)果相一致?？赡苁怯捎谘苌湔凵湫蚆IOL采用平滑微相位技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的犬牙狀階梯，過(guò)渡自然，增加了光能的利用率，從而減少了患者術(shù)后眩光、光暈不適。

OQASⅡ客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)通過(guò)眼內(nèi)散射、光學(xué)像差及光學(xué)系統(tǒng)透明度來(lái)評(píng)價(jià)人眼的客觀視覺(jué)質(zhì)量[14]。我們對(duì)超聲乳化聯(lián)合MIOL植入治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的OSI、MTF cut off和OV值均達(dá)到理想狀態(tài)，并與患者主觀滿意度一致，因此OQASⅡ能較好的評(píng)價(jià)患者的視覺(jué)質(zhì)量，客觀上反映散射和衍射等情況[15]。OSI通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜像的周邊光強(qiáng)度與中央峰值光強(qiáng)度的比值，反映了全眼屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度，通過(guò)眼內(nèi)光線散射情況來(lái)評(píng)估視覺(jué)質(zhì)量，數(shù)值越低，視覺(jué)質(zhì)量越高，正常人的眼內(nèi)散射值<2.0。眼表散射主要來(lái)源于淚膜，眼內(nèi)散射主要來(lái)源于角膜和晶狀體。區(qū)域折射型MIOL組OSI值為1.97±1.10，衍射折射型MIOL組為2.07±1.02，雖然后者略高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)衍射折射型MIOL增加了光線在眼內(nèi)的散射，從而影響了成像質(zhì)量，使得患者視覺(jué)質(zhì)量降低[16]，但本研究中的衍射折射型MIOL運(yùn)用了改良的平滑微相位技術(shù)，一定程度上減少了眼內(nèi)光線的散射，這可能也是該組與區(qū)域折射型MIOL OSI值無(wú)顯著性差異的原因之一。MTF cut off是指視網(wǎng)膜上所成像與實(shí)際物的對(duì)比度的比值，反映了光學(xué)因素對(duì)成像質(zhì)量的影響。MTF cut off是指低對(duì)比度時(shí)的最高頻，該值越高，說(shuō)明視覺(jué)質(zhì)量越高，這也是目前分析MIOL視覺(jué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[17]。本研究中MTF cut off值在區(qū)域折射型 MIOL組及衍射折射型MIOL組分別為31.89±14.61、33.17±9.83c/deg，能有效反映患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。Alió等[18]采用OQASⅡ系統(tǒng)研究區(qū)域折射型和衍射折射型MIOL術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后MTF cut off小于后者，但無(wú)顯著性差異，與本研究結(jié)果一致。OV100%、OV20%和OV9%分別是指三種對(duì)比度下的視力，反映人眼只從光學(xué)系統(tǒng)方面考慮所能達(dá)到的視力[19]。本研究?jī)山M在20%、9%空間頻率下，OV值均有下降，考慮與MIOL遠(yuǎn)近焦點(diǎn)的能量分布有關(guān)。

就目前的研究結(jié)果而言，高度近視合并白內(nèi)障患者選擇區(qū)域折射型MIOL及衍射折射型MIOL，術(shù)后能獲得良好的遠(yuǎn)、中、近視力，并獲得清晰的視覺(jué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后的需求，從而提升患者滿意度。但是本研究收集了患者術(shù)后3mo的相關(guān)資料，術(shù)后時(shí)間較短，雖然飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)增加了術(shù)后IOL的囊袋內(nèi)穩(wěn)定性，但是仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。此外，OQASⅡ能客觀反映患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)MIOL的臨床應(yīng)用增加了評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于評(píng)價(jià)術(shù)后視功能。