唐文婷，李佳倩，周里深，李凡杰，喻 謙

0引言

角膜塑形鏡是一種能有效控制青少年近視進(jìn)展的非手術(shù)治療手段[1]，其安全性一直備受關(guān)注，尤其是角膜塑形鏡相關(guān)的眼表?yè)p傷[2-3]。我們的前期研究證實(shí)，配戴角膜塑形鏡不會(huì)影響淚液基礎(chǔ)分泌，但會(huì)引起淚膜不穩(wěn)定[4]。但其機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為可能與缺氧、機(jī)械損傷、高滲透壓和炎癥反應(yīng)有關(guān)[2，5]。角膜塑形鏡的機(jī)械損傷可能通過誘導(dǎo)淚液蒸發(fā)和電解質(zhì)濃度變化使淚液滲透壓(tear film osmolarity，TFO)增高，高滲會(huì)造成細(xì)胞脫水等形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)激活一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，造成和加重干眼[6]。炎癥因子激活后釋放到淚液中，導(dǎo)致角膜上皮和基底神經(jīng)叢損傷[7]。因此評(píng)估淚液炎癥因子的水平對(duì)于了解眼表?yè)p害很重要。這其中白介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)、白介素-6(interleukin 6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNFα)表達(dá)尤為重要[8-9]。本研究將配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡的患者對(duì)比，研究角膜塑形鏡對(duì)患者平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(average noninvasive Keratograph tear breakup time，NIKBUTav)、TFO、淚液中IL-1β、IL-6和TNFα的長(zhǎng)期影響，以及這些變化在治療停止后是否可逆。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2016-05/2019-02在我院眼科門診收治的88例(均取右眼數(shù)據(jù))青少年近視患者，年齡10～18(平均14.03±2.52)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)近3mo內(nèi)未配戴過角膜接觸鏡或進(jìn)行過相關(guān)治療；(2)無配戴角膜塑形鏡的禁忌證；(3)人種為漢族，全身情況正常，無器質(zhì)性眼疾及眼部手術(shù)外傷史；(4)雙眼最佳矯正視力(LogMAR)≥0.04；(5)屈光度檢查：球鏡度-1.00～-5.00D，順規(guī)散光≤-1.5D，逆規(guī)散光≤-0.75D；(6)BUT≥10s且10mm/5min≤Schirmer Ⅰ test≤30mm/5min；(7)依從性好，能完成按時(shí)治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部或全身疾病不適宜配戴角膜塑形鏡者；(2)既往曾患干燥綜合征等系統(tǒng)性疾病或用藥史(如激素、抗青光眼、阿托品類藥物等)；(3)近3mo內(nèi)配戴過角膜接觸鏡；(4)衛(wèi)生習(xí)慣不良，不能配合治療及隨訪者；(5)相關(guān)藥物過敏。向所有患者及家屬講解試驗(yàn)過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，并告知為兩種治療方案隨機(jī)入組，強(qiáng)調(diào)角膜塑形鏡組戴鏡1a后需停戴角膜塑形鏡4wk，簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量計(jì)算根據(jù)結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)變量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本估算公式，假設(shè)把握度為80%(即設(shè)β=0.20)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。根據(jù)既往研究結(jié)果[6]，預(yù)計(jì)角膜塑形鏡組與框架眼鏡組淚液滲透壓相差在9mOsm/L以上有意義，標(biāo)準(zhǔn)差為15mOsm/L，兩組試驗(yàn)人數(shù)相同，將參數(shù)用PASS11.0軟件輸入，得到n1=n2=35，考慮到20%的失訪率，35/0.8=43.75，每組需44例，總樣本量為88例，均納入右眼進(jìn)行研究。

1.2.2干預(yù)方法入選對(duì)象根據(jù)隨機(jī)原則分為角膜塑形鏡組和框架眼鏡組。角膜塑形鏡組配戴夜戴型角膜塑形鏡，材料為Boston XO，試戴及復(fù)查均達(dá)到理想適配，每日夜間至少戴鏡8h，使用統(tǒng)一的護(hù)理液清洗及浸泡鏡片，在戴鏡前用生理鹽水沖洗掉殘留的溶液，摘戴鏡前使用玻璃酸鈉滴眼液潤(rùn)滑。隨訪期間若有鏡片破損或劃痕較重則及時(shí)更換?？蚣苎坨R組配戴高分子樹脂框架眼鏡，單焦點(diǎn)非球面鏡片。向所有患者強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)過程中不能自行使用眼藥水，以及按時(shí)戴鏡、復(fù)查的重要性，建立微信群按時(shí)提醒并及時(shí)解答問題，保證戴鏡的安全性。

1.2.3觀察指標(biāo)隨訪觀察戴鏡后1、3、6mo，1a及停戴4wk的NIKBUTav、TFO、淚液IL-1β、IL-6和TNFα表達(dá)。檢查時(shí)間統(tǒng)一為8∶00～10∶00am，且在摘鏡后2h內(nèi)進(jìn)行。所有的檢查在25℃恒溫，30%濕度的試驗(yàn)室內(nèi)，由同一名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)及考核的醫(yī)師按相同順序檢查，檢查時(shí)對(duì)其設(shè)盲。

1.2.3.1 NIKBUTav檢查暗室環(huán)境下，使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀在患者第2次瞬目后(告知患者勿眨眼，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒)，設(shè)備自動(dòng)計(jì)算并記錄。每眼連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.2.3.2 TFO檢查用TearLab Osmolarity系統(tǒng)測(cè)量，每眼連續(xù)測(cè)量3次取平均值。在每次測(cè)量之前都使用單劑量生理鹽水校準(zhǔn)。測(cè)量時(shí)囑患者頭向后外側(cè)傾斜，眼睛向上注視，用測(cè)試芯片在下瞼中外1/3結(jié)膜囊處收集50nL淚液，注意避免接觸眼表。當(dāng)測(cè)試筆指示燈熄滅即提示淚液收集成功，將測(cè)試筆迅速安置于系統(tǒng)機(jī)座上，儀器可直接顯示TFO數(shù)值。

1.2.3.3淚液炎癥因子水平檢測(cè)囑患者數(shù)次瞬目后，用50μL校準(zhǔn)毛細(xì)玻璃管，同上采集淚液樣本。每例患者在5min內(nèi)收集15μL的淚液。本研究?jī)H使用流速為2～10μL/min的樣本，以避免刺激性淚液分泌所引起的稀釋效應(yīng)。立即轉(zhuǎn)移至微量離心管后低溫離心，取上清液于-80℃超低溫冰箱保存?zhèn)溆?。使用ELISA試劑盒檢測(cè)淚液IL-1β、IL-6和TNFα的濃度。先用每個(gè)ELISA試劑盒附帶的樣品校準(zhǔn)劑校準(zhǔn)，再按照試劑盒說明完成檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1納入研究患者一般情況比較試驗(yàn)過程中，角膜塑形鏡組有5例(11%)、框架眼鏡組有4例(9%)退出試驗(yàn)。退出原因?yàn)榻悄に苄午R組1例度數(shù)增加，不再適配，1例學(xué)業(yè)重?zé)o法保證8h睡眠，2例不按時(shí)復(fù)查、失訪，1例復(fù)查時(shí)無法獲得IL-1β數(shù)據(jù)。框架眼鏡組2例不按時(shí)復(fù)查、失訪，2例度數(shù)增加，要求轉(zhuǎn)戴角膜塑形鏡。完成隨訪的角膜塑形鏡組及框架眼鏡組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 納入研究患者一般情況比較

2.2角膜塑形鏡組戴鏡前后各項(xiàng)指標(biāo)比較角膜塑形鏡組NIKBUTav及淚液TNFα戴鏡后6mo，1a、停戴后4wk與戴鏡前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。TFO戴鏡后1、3、6mo，戴鏡1a與戴鏡前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且都在正常范圍內(nèi)(以316mOsm/L為標(biāo)準(zhǔn)[10])。淚液IL-1β及淚液IL-6戴鏡3、6mo，1a與戴鏡前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 角膜塑形鏡組戴鏡前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療1a后各項(xiàng)指標(biāo)比較治療1a后，角膜塑形鏡組NIKBUTav低于框架眼鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.368，P<0.001)，角膜塑形鏡組TFO、IL-6、TNFα高于框架眼鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而兩組患者淚液中IL-1β差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.967，P=0.053)，見表3。

表3 兩組患者治療1a后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4角膜塑形鏡組戴鏡后并發(fā)癥情況隨訪1a，角膜塑形鏡組發(fā)生0級(jí)角膜上皮損傷1例(3%)，3d內(nèi)好轉(zhuǎn)，Ⅰ級(jí)角膜上皮損傷2例(5%)，Ⅱ級(jí)角膜上皮損傷1例(3%)，未中止戴鏡，予以玻璃酸鈉滴眼(每日3～4次)，1wk內(nèi)角膜上皮痊愈。無Ⅲ、Ⅳ級(jí)角膜上皮損傷發(fā)生。角膜塑形鏡組患者主訴眼干不適6例(15%)。

3討論

角膜塑形鏡引起的壓迫效應(yīng)使角膜結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化和淚液再分布，機(jī)械損傷可引起淚液滲透壓變化和炎癥因子上調(diào)，從而激活一系列的炎癥反應(yīng)，引起細(xì)胞凋亡、杯狀細(xì)胞減少以及黏蛋白的改變等，造成淚膜不穩(wěn)定和眼表?yè)p傷，從而又加劇淚液滲透壓的升高，形成惡性循環(huán)。因此，淚液滲透壓及炎癥因子表達(dá)與角膜塑形后的眼表?yè)p傷及干眼等關(guān)系密切，但目前鮮少有詳細(xì)的研究。以往有關(guān)炎癥因子在隱形眼鏡配戴者及干眼患者淚液中的報(bào)道顯示，TNFα、IL-1β、IL-6、IL-8、白三烯B4(LTB4)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)等發(fā)生了改變[11-12]。TNFα和IL-1β參與角膜表面損傷后的細(xì)胞外基質(zhì)重塑，催化上皮基底膜成分的裂解，IL-6刺激角膜上皮遷移，還能誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，且這三者檢測(cè)方法相對(duì)簡(jiǎn)便有效[8-9]。故本研究使用ELISA方法來檢測(cè)TNFα、IL-1β、IL-6進(jìn)行研究。

淚液滲透壓受多種因素影響，如溫度濕度、空氣流速、反射性流淚等，在其測(cè)量中，恒定的試驗(yàn)環(huán)境和儀器校正很重要，儀器測(cè)量的重復(fù)性亦非常重要。傳統(tǒng)的電導(dǎo)法和冰點(diǎn)降低法間接推算淚液滲透壓，過程繁瑣，干擾因素多，誤差大[13]。TearLab Osmolarity系統(tǒng)采用一次性淚液取樣測(cè)試芯片，在1s內(nèi)采集40～50nL淚液，對(duì)眼表刺激極微，實(shí)時(shí)測(cè)量直接讀數(shù)，整個(gè)過程耗時(shí)約2min。當(dāng)采用316mOsm/L為診斷閾值時(shí)，該系統(tǒng)的敏感度為73%，特異度為90%，陽(yáng)性率為85%[10]。在本試驗(yàn)中每次測(cè)量之前都進(jìn)行校準(zhǔn)，后對(duì)儀器的重復(fù)性進(jìn)行測(cè)量，顯示重復(fù)測(cè)量偏差值在1mOsm/L左右。

本研究結(jié)果表明，配戴角膜塑形鏡后NIKBUTav在6mo，1a時(shí)降低最為明顯，停戴4wk后部分恢復(fù)，這與楊立等[14]、劉爽等[15]、Na等[16]的結(jié)果一致，但后三者均未研究停戴角膜塑形鏡后NIKBUTav的變化趨勢(shì)。Wang等[17]認(rèn)為戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)與戴鏡前相比BUT無差異，原因可能為兩者檢查方法不同(Keratograph 5M眼表綜合分析儀vs傳統(tǒng)檢查方法)，也可能為使用的角膜塑形鏡類型不同。

目前角膜塑形鏡對(duì)TFO及炎癥因子表達(dá)影響的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)TFO于戴鏡后1mo升高最為明顯，其后保持穩(wěn)定，但均在正常范圍內(nèi)，戴鏡1a停戴4wk后TFO降低至戴鏡前水平，說明其具有可逆性，這與Nieto-Bona等[18]的結(jié)果基本一致，但后者的研究時(shí)間點(diǎn)僅為戴鏡后1、12mo。石迎輝等[19]認(rèn)為在戴鏡后3、6mo TFO持續(xù)升高，但后者試驗(yàn)對(duì)象配戴的是半硬性角膜接觸鏡，也并未寫明試驗(yàn)室條件及是否使用統(tǒng)一的清洗液，兩試驗(yàn)觀察時(shí)間點(diǎn)不同(1、3、6mo，1avs3、6mo)，TFO檢測(cè)方法也不同(TearLab Osmolarity系統(tǒng)vsVAPRO 5520露點(diǎn)滲透壓儀)，且本試驗(yàn)TFO采用連續(xù)測(cè)量3次取平均值進(jìn)行分析。

配戴角膜塑形鏡后3mo淚液IL-1β升高最為明顯，其后保持穩(wěn)定，戴鏡1a停戴4wk后淚液IL-1β恢復(fù)至戴鏡前水平。Na等[16]認(rèn)為IL-1β戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)與戴鏡前相比無差異，但后者試驗(yàn)對(duì)象配戴的是硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGPCL)，兩試驗(yàn)IL-1β檢測(cè)方法也有所差異(淚液標(biāo)本ELISA試劑盒檢測(cè)vs結(jié)膜脫落細(xì)胞行免疫標(biāo)記熒光染色)。

配戴角膜塑形鏡3mo后淚液IL-6持續(xù)升高，1a停戴4wk后恢復(fù)至戴鏡前水平。這與Yang等[20]、González-Pérez等[21]的結(jié)果一致，但后兩者均未觀察停戴角膜塑形鏡后IL-6的變化，González-Pérez等[21]只研究了1a時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比，并未研究詳細(xì)變化趨勢(shì)。本研究與Na等[16]認(rèn)為IL-6戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)與戴鏡前相比無差異不同，但后者試驗(yàn)對(duì)象配戴RGPCL，兩試驗(yàn)IL-6檢測(cè)方法不同(淚液標(biāo)本ELISA試劑盒檢測(cè)vs結(jié)膜脫落細(xì)胞行免疫標(biāo)記熒光染色)。

配戴角膜塑形鏡6mo后淚液TNFα持續(xù)升高，1a停戴4wk后部分恢復(fù)。目前未檢索到有關(guān)配戴角膜塑形鏡對(duì)淚液TNFα的影響研究。

本研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組治療1a后的NIKBUTav明顯低于框架眼鏡組，這與楊立等[14]、Gu等[22]的結(jié)果一致。TFO、淚液中IL-6和TNFα值明顯高于框架眼鏡組，而淚液中IL-1β角膜塑形鏡組雖然高于框架眼鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TFO的結(jié)果與Nieto-Bona等[18]的結(jié)果一致，后者為54例研究對(duì)象的回顧性分析。淚液IL-6表達(dá)結(jié)果與González-Pérez等[23]的研究一致。淚液IL-1β和TNFα表達(dá)未檢索到角膜塑形鏡與框架眼鏡的對(duì)比研究。

淚液高滲透性主要與淚液水樣層和脂質(zhì)層功能障礙有關(guān)，而淚膜不穩(wěn)定還包括黏蛋白層功能障礙，本試驗(yàn)未做單獨(dú)研究。本試驗(yàn)的另一個(gè)局限性是樣本量尚不足夠，未根據(jù)屈光度、年齡詳細(xì)分組，也未對(duì)比不同材料及類型的角膜接觸鏡，在后續(xù)的研究中應(yīng)進(jìn)一步完善。

綜上，配戴角膜塑形鏡后NIKBUTav、TFO、IL-1β、IL-6及TNFα均有不同程度變化，停戴后具有可逆性，這些客觀檢查指標(biāo)在角膜塑形鏡的安全性評(píng)估、眼表?yè)p傷的機(jī)制及嚴(yán)重程度分級(jí)、臨床隨訪追蹤方面有重要作用，值得進(jìn)一步研究。