許 懋，楊 旸，鄧建華，劉婉君，莫 婷，葉湘湘，祁勇軍

0引言

自1967年Kelman教授[1]首次介紹白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以來，在整個白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中，將核劈開成完整的兩塊一直是白內(nèi)障手術(shù)中最關(guān)鍵最核心的部分。經(jīng)過前人不斷地創(chuàng)新改進，自1967年至今涌現(xiàn)了各式各樣的劈核技術(shù)，從最早期Kelman的單手超聲乳化技術(shù)[1]到后面的雙手操作劈核，如分而治之法(divide and conquer)[2]、乳化劈核技術(shù)(phaco-chop)[3]、攔截劈核技術(shù)(stop and chop)[4]以及垂直劈核技術(shù)[5]等。以上方法都需要術(shù)者手腳協(xié)同配合控制超聲乳化儀和手術(shù)器械才可以完成劈核，因此初學(xué)者學(xué)習(xí)起來有一定難度。本次研究團隊的祁勇軍醫(yī)生在2018年帶教白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時提出了一個設(shè)想，是否可以像撕囊碎核鑷輔助預(yù)劈核技術(shù)[6]一樣先用劈核鉤勾住晶狀體赤道部，然后再用超乳針頭吸住晶狀體核，將超乳手術(shù)中需要術(shù)者手腳協(xié)同配合的精細動作進行分解，改進為左右手及腳踏交序進行，次遞動作，以此來簡化劈核技術(shù)，使劈核簡單易于掌握。隨后祁勇軍醫(yī)生將乳化劈核技術(shù)中首先握持住晶狀體核的動作改為先用超乳針頭輕壓晶狀體核，用劈核鉤勾住晶狀體，然后將超乳針頭退回主切口，吃進晶狀體核與劈核鉤對向用力，將核一分為二。我們發(fā)現(xiàn)這樣的改進讓劈核難度降低，學(xué)員更容易掌握?，F(xiàn)為了驗證該技術(shù)的安全性及有效性，我們將該技術(shù)與傳統(tǒng)的乳化劈核技術(shù)相比較，具體如下。

1對象和方法

1.1對象選取2020-07于我院就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障病例，診斷標準如下：患者晶狀體混濁且矯正視力低于0.5。納入標準：年齡50～85歲，皮質(zhì)性、核性及后囊下性晶狀體混濁，根據(jù)Emery核硬度分級標準，挑選核硬度為Ⅲ級的病例。排除合并角膜病變、青光眼、高度近視、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑病變和葡萄膜炎等眼部并發(fā)癥病例。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，手術(shù)前每位患者及其家屬均充分理解該研究和手術(shù)風(fēng)險，并自愿簽署了科研和手術(shù)知情同意書。主要儀器和材料：S4玻切超乳一體機(德國歌德公司)，手術(shù)顯微鏡(德國徠卡P8)、裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮細胞計(日本topcon公司)、角膜穿刺刀(日本MANI)、透明質(zhì)酸鈉凝膠(上海其勝生物制劑有限公司)、親水性聚丙烯酸酯折疊式人工晶狀體(美國愛銳Bio)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一個醫(yī)生完成，采用線性模式釋放能量。具體參數(shù)設(shè)置為：超聲乳化能量上限為50%，負壓為250mmHg，流量為25～30mL/min。兩組均采用表面麻醉，作透明角膜隧道切口及輔助切口，完成直徑5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，然后分別用壓核進鉤劈核法和乳化劈核法完成碎核吃核，兩組均運用灌注-抽吸將殘留的皮質(zhì)吸除干凈，植入親水性聚丙烯酸酯折疊式人工晶狀體。

壓核進鉤劈核組：用超乳針頭吸除撕囊區(qū)范圍內(nèi)晶狀體表層皮質(zhì)及軟核，暴露晶狀體核，形成一個盆地樣淺坑，暴露出晶狀體前囊口和核之間的空間(圖1A)。腳踏退回2檔或1檔，維持前房穩(wěn)定，用超乳針頭輕壓核塊中心點，核塊隨之輕微下沉，增大核塊與前囊之間的縫隙，從側(cè)切口伸入劈核鉤，將劈核鉤緊貼核塊表面滑入5∶00位晶狀體的赤道部，并繼續(xù)向下伸入約1mm，與主切口在同一徑線位置，固定不動(圖1B)。將超乳針頭退回至主切口撕囊邊緣處用適當(dāng)能量(根據(jù)核硬度，腳踏用淺3檔至深3檔)將超乳針頭以45度角吃入核塊，至中心點壓痕處停止，深度至超乳針頭袖套為止(袖套前端在針頭斜口短側(cè)內(nèi)約1mm處)。腳踏退回2檔，維持核塊不動，同時劈核鉤向超乳針頭做相對運動(圖1C)。將核塊一分為二(圖1D)。旋轉(zhuǎn)核塊90°，用超乳針頭在無能量釋放狀態(tài)下壓住遠離切口的二分之一核塊，再用劈核鉤輕壓該核塊沿其表面滑入到核塊赤道部，再將超乳針頭退回到該核塊1/2裂縫處中央體部，在較深的位置(近1/2核塊深度)處抵住核塊(可不用能量單純抵住或者只用低能量吸住核塊)，然后劈核鉤與超乳針頭對向用力，完成1/4劈核(圖1E)。用同樣的方法完成另一側(cè)的1/4劈核，將4個核塊徹底游離分開，完成碎核吃核。

圖1 壓核進鉤劈核組手術(shù)過程 A：吸除前囊口內(nèi)晶狀體表層皮質(zhì)及軟核；B：輕壓核塊中心，同時劈核鉤滑向晶狀體赤道部；C：超乳針頭退回至主切口處，吃入核塊核心，同時劈核鉤向超乳針頭做相對運動；D：超乳針頭與劈核鉤對向用力，劈開核塊；E：旋轉(zhuǎn)核塊90°，完成1/4劈核。

乳化劈核組：用超乳針頭將撕囊區(qū)范圍內(nèi)晶狀體表層皮質(zhì)及軟核吸除。用淺3檔至深3檔將超乳針頭吃入晶狀體核心至晶狀體1/2～2/3厚度?；氐?檔吸住晶狀體同時將劈核鉤緊貼核塊表面滑入晶狀體的赤道部，與超乳針頭在同一徑線位置。劈核鉤向超乳針頭做相對運動，對向用力將核塊一分為二。旋轉(zhuǎn)核塊90度，以類似手法完成劈開兩半核塊的1/4劈核。將4個核塊徹底游離分開，完成全部碎核吃核。

1.2.2觀察和隨訪術(shù)中實際超聲乳化時間(U/S time),術(shù)前及術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮細胞計數(shù),角膜內(nèi)皮細胞丟失率[角膜內(nèi)皮細胞丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)-術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)],術(shù)后1、7d角膜水腫情況，術(shù)前及術(shù)后1d最佳矯正視力。

根據(jù)謝立信等[7]提出的角膜水腫程度分級，0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。

2結(jié)果

2.1一般情況本次研究納入病例70例70眼，平均年齡71.9±8.9歲，隨機分為壓核進鉤劈核組35例35眼和乳化劈核組35例35眼。壓核進鉤劈核組年齡72.0±8.9歲，其中男20例20眼，女15例15眼，術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2515.00±356.31/mm2。乳化劈核組年齡71.7±8.9歲，其中男19例19眼，女16例16眼，術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2523.47±272.01/mm2。壓核進鉤劈核組患者BCVA<0.1者12眼(34%)，0.1～0.3者16眼(46%)，>0.3～0.5者7眼(20%)；乳化劈核組患者BCVA<0.1者11眼(31%)，0.1～0.3者15眼(43%)，>0.3～0.5者9眼(25.7%)。兩組患者性別分布、年齡、術(shù)前視力、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組中所有病例均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2實際超聲乳化時間壓核進鉤劈核組平均U/S time為12.76(8.76,16.76)s，低于乳化劈核組22.87(18.36,27.38)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.449,P<0.01)。

2.3角膜內(nèi)皮細胞情況術(shù)后1mo,壓核進鉤劈核組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為2133.44±348.58/mm2，高于乳化劈核組1957.94±280.54/mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.32,P=0.023)。術(shù)后1mo, 壓核進鉤劈核組角膜內(nèi)皮細胞丟失率0.15(0.08,0.22)，低于乳化劈核組0.22(0.16,0.28)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.258,P<0.01)。

2.4角膜水腫情況術(shù)后1d,壓核進鉤劈核組0級26眼，1級7眼，2級2眼，3級、4級均為0眼。乳化劈核組0級15眼，1級14眼，2級5眼，3級1眼，4級0眼。壓核進鉤劈核組角膜水腫輕于乳化劈核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=13.195，P=0.004)，術(shù)后1wk兩組患者角膜水腫均消退。

2.5術(shù)后視力術(shù)后1d兩組患者視力較術(shù)前均有提高，壓核進鉤劈核組患者BCVA >0.5～1.0者20眼(57%)，0.3～0.5者11眼(31%)，<0.3者4眼(11%)；乳化劈核組患者BCVA >0.5～1.0者18眼(51%)，0.3～0.5者12眼(34%)，<0.3者5眼(14%)，術(shù)后1d兩組最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.48，P=0.63)。

3討論

將晶狀體核完整的一分為二是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中至關(guān)重要的一步。大多數(shù)眼科醫(yī)生在學(xué)習(xí)該手術(shù)時，都認為熟練掌握劈核技術(shù)是有一定難度的。自1967年Kelman教授[1]首次介紹白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)至今，已經(jīng)報道了許多各式各樣的劈核方法。為了讓劈核安全且高效，一些眼科醫(yī)生在經(jīng)典的水平劈核和垂直劈核方法中做了各種改進，比如Choo-Choo Chop and Flip[8]、Crack and flip[9]等。為了減少術(shù)中超聲能量的釋放，也涌現(xiàn)了很多預(yù)劈核技術(shù)，比如雙手雙劈核器攔截預(yù)劈核[10]，飛秒激光輔助白內(nèi)障技術(shù)[11]、針尖輔助預(yù)劈核技術(shù)[12]、撕囊碎核鑷輔助預(yù)劈核技術(shù)[6]、T形鉤預(yù)劈核技術(shù)[13]等。以上這些劈核技術(shù)要么需要精準的負壓控制，雙手和腳踏同步協(xié)調(diào)配合，要么需要特殊器械設(shè)備，均有一定學(xué)習(xí)難度。

我們多年來采用各種方法進行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，最常用的還是乳化劈核技術(shù)[3](Nagahara phaco-chop)，該技術(shù)的核心難點在于對晶狀體核的穩(wěn)定握持。近幾年我們帶教學(xué)生學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生會出現(xiàn)學(xué)習(xí)過程困難曲折、學(xué)習(xí)曲線長、并發(fā)癥頻出，具體表現(xiàn)在：(1)超乳針頭吃入核塊后無法穩(wěn)定握持核塊。其原因是初學(xué)者對超乳儀腳踏控制不熟練，無法精準控制，在3檔吃入核塊需要轉(zhuǎn)2檔吸住核塊時無法順利握持住核塊。另外腳踏控制難以到位，要么能量不夠超乳針頭難以埋入，要么能量太大吃入太深，增加后囊破裂的風(fēng)險。還有一個原因是初學(xué)者的手術(shù)病例晶狀體核一般不會太硬，吃核時容易出現(xiàn)能量太過形成空穴，晶狀體核的密度不足，術(shù)者難以吸住并握持晶狀體核；(2)核塊容易脫離超乳針頭。其原因是這種方法要求超乳針頭吸住核塊后再用劈核鉤輕輕推核并伸入到赤道部，這個動作易將核塊推離超乳針頭，反復(fù)吸持又脫離超乳針頭，則會導(dǎo)致吃空晶狀體核形成“挖碗”，當(dāng)核塊體積越來越小時，容易吃透軟殼而導(dǎo)致吃穿后囊；(3)增加懸韌帶離斷的風(fēng)險。用此方法在超乳針頭吸持核塊的同時，初學(xué)者容易提拉核塊，會減少核塊與前囊膜之間的空隙，導(dǎo)致劈核鉤更加難以伸到核塊赤道部，同時增加了劈核鉤勾到懸韌帶的風(fēng)險；(4)初學(xué)者難以手腳協(xié)調(diào)配合，導(dǎo)致吸持核塊失敗。此方法要求術(shù)者有較高的雙手協(xié)調(diào)性同時兼顧腳踏控制，術(shù)中需要先用超乳針頭以3檔吃入核塊后再以淺3檔-2檔維持核塊吸持不動，同時伸鉤劈核至晶狀體赤道部。此時雙手及右腳均處于動態(tài)中，要有很好的協(xié)調(diào)控制能力才能兼顧，而初學(xué)者往往會因為手腳不能兼顧而導(dǎo)致劈核失敗。

針對這些難點，我們作了一些改進，并在此基礎(chǔ)上提出了新的手術(shù)思路，并將之命名為“壓核進鉤劈核技術(shù)(press-and-chop technique)”。手術(shù)改進體現(xiàn)在：(1)先輕壓中央晶狀體核，然后劈核鉤從晶狀體表面滑向赤道部并勾住，再進行超乳針頭吃入動作，然后進行劈核；(2)將原方法中雙手及腳需要同時進行的動作，改進為左右手及腳踏交序進行，次遞動作。術(shù)中最關(guān)鍵的1/2劈核動作順序是：腳踏1檔，右手持超聲乳化手柄進入前房，針頭輕壓核。左手持劈核鉤輕壓核勾住晶狀體赤道部。腳踏3檔，超聲乳化針頭吃入核塊中心深度至晶狀體1/2～2/3厚度，松腳踏回淺3檔或者2檔，左右手在同一徑線對向用力，以超乳針頭抵住核塊順勢劈核一分為二。這些動作上的改進，將同時進行的動作拆解成分步進行，提高二分之一劈核成功率。

在此次研究中，壓核進鉤組的實際超聲乳化時間低于乳化劈核組，術(shù)后的角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)高于乳化劈核組，術(shù)后的角膜水腫情況輕于乳化劈核組，術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率比乳化劈核組低，說明該技術(shù)以機械劈核為主導(dǎo)，減少了術(shù)中超聲能量的釋放，減少了角膜內(nèi)皮細胞的損傷，初步驗證了壓核進鉤劈核技術(shù)的安全性。同時，壓核進鉤劈核組患者術(shù)后視力較術(shù)前提高，也證實了該技術(shù)的有效性。

壓核進鉤劈核技術(shù)放棄以能量為主導(dǎo)的超聲乳化理念，轉(zhuǎn)而以機械力量劈核為主導(dǎo)，不要求對核塊進行握持，準確放置劈核鉤是成功劈核的關(guān)鍵步驟。該技術(shù)有幾個關(guān)鍵技巧：(1)吸除撕囊范圍內(nèi)核塊表面皮質(zhì)與軟核，暴露核心表面，形成凹陷，暴露出前囊口和核之間的空間；(2)超乳針頭輕壓核塊中心點使之輕微下沉，增加囊膜與核塊之間的空隙；(3)劈核鉤輕壓核塊表面并沿表面向前滑動，順勢滑入到赤道部，并再往下伸入約1mm。如果核塊較硬，可以將劈核鉤稍微傾斜，進鉤過程中切勿讓劈核鉤前端離開核塊表面，以免誤勾到懸韌帶;(4)劈核步驟分步實施，手腳動作分解次序進行。

由于壓核進鉤劈核法首先保證了劈核鉤的放置位置，就杜絕了術(shù)中勾到懸韌帶的可能，避免了懸韌帶離斷甚至破囊的風(fēng)險。該技術(shù)無需吸持核塊，避免了反復(fù)脫負壓后的反復(fù)吸持動作而形成的挖碗局面。能量釋放減少，角膜內(nèi)皮損傷少，術(shù)后角膜水腫減輕。壓核進鉤劈核法強調(diào)主要以機械力劈核，對于IV級以下的核塊，除了二分之一分核時需要少許能量將針頭吃入核塊，在進行4分核時，基本可以不用能量就能將核塊劈開，熟練后甚至可以進行零能量8分核，極大地減少了能量的釋放。

此次研究隊列中納入的均為核硬度為Ⅲ級的病例，未納入硬核病例。我們在臨床中也嘗試進行了一些硬核白內(nèi)障手術(shù)，仍然可以利用該技術(shù)順利完成劈核。和一些針對硬核的劈核技術(shù)相比，如“Consecutive drilling combined with phaco-chop”[14]、“Drill-and-crack technique”[15]等，要么需要雙手和腳踏的協(xié)調(diào)配合精準控制能量負壓握持住晶狀體核，要么需要特殊的劈核器械。而我們的“壓核進鉤劈核技術(shù)”，既不需要特殊的劈核器械，也不需要雙手和腳踏的精準配合，比較容易掌握。但是該技術(shù)在硬核白內(nèi)障手術(shù)中的有效性和安全性仍需要大樣本的研究來驗證。

綜上所述，“壓核進鉤劈核技術(shù)”改進了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的劈核方式，以劈核鉤為主，放棄超乳針頭吸持核塊為主導(dǎo)的動作。同時將劈核動作中手腳配合的動作分解次遞進行，簡化了動作，降低了劈核難度，學(xué)習(xí)周期短。壓核進鉤劈核技術(shù)大大減少能量的使用，角膜水腫發(fā)生率降低，后囊破裂幾率降低，因此該方法安全且有效。