魯 銘，朱 晶，肖澤鋒

0引言

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)首要的致盲性眼病，目前白內(nèi)障手術(shù)由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，患者不需要眼鏡的幫助就能獲得全程視力已成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)[1]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、設(shè)備及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的不斷改善，患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的要求不斷提高，傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL無(wú)法兼顧患者對(duì)于中、近視力的需求[2]，而植入三焦點(diǎn)IOL及連續(xù)視程IOL逐漸成為替代傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL的新選擇[3]。本研究通過(guò)比較Tecnis Symfony IOL和Zeiss At Lisa tri 839MP IOL植入術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量、離焦曲線及出現(xiàn)眩光、光暈等光學(xué)不適現(xiàn)象的差異，為老視矯正時(shí)臨床IOL的選擇提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性臨床研究。選取2019-01/2020-12于我院眼科住院行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的患者44例56眼納入研究，其中男21例27眼，女23例29眼，年齡50～76(平均62.2±6.7)歲。將入選患者隨機(jī)分為兩組，其中A組患者23例30眼植入Tecnis Symfony IOL，B組患者21例26眼植入At Lisa tri 839MP IOL。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并擬行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)者；(2)能配合并完成視力、眼壓檢查及本研究問(wèn)卷調(diào)查；(3)術(shù)前角膜規(guī)則散光≤1.00D；(4)術(shù)前無(wú)青光眼、視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等其他影響視功能疾病者；(5)既往無(wú)其他影響視功能的眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的肝腎功能異常或心腦血管疾病者；(2)患有角膜斑翳及白斑、斜弱視、葡萄膜炎、青光眼、視神經(jīng)視網(wǎng)膜疾病等其他眼部疾病者；(3)有其他手術(shù)禁忌證者。所有患者均對(duì)本研究知情同意，愿意定期隨訪，并完善相關(guān)眼科檢查以監(jiān)測(cè)病情變化，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者常規(guī)術(shù)前檢查完畢后，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分告知所接受的治療措施及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1d常規(guī)抗生素滴眼液(0.5%左氧氟沙星)滴眼。術(shù)前30min散瞳，手術(shù)室常規(guī)消毒、鋪巾。制作2.2mm透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，晶狀體撕囊口居中對(duì)稱，直徑5.5mm，前囊口覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊界，超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化，吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入IOL，吸除殘留黏彈劑，水密角膜切口，結(jié)膜囊涂抗生素(妥布霉素地塞米松)眼膏，無(wú)菌紗布遮蓋。術(shù)后按醫(yī)囑用藥。所有手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師完成，晶狀體預(yù)留-0.30～0D。

1.2.2術(shù)后隨訪術(shù)后3mo復(fù)查記錄患者視力(LogMAR)情況，包括5m裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm和60cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate distance visual acuity，UIVA)、40cm裸眼近距離視力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矯正遠(yuǎn)距離視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，以+0.5D遞減球鏡度數(shù)繪制離焦曲線，并采用美國(guó)多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表[4]評(píng)估生活質(zhì)量，評(píng)估內(nèi)容包括遠(yuǎn)中近距離視物、夜間視物及流暢閱讀滿意度等，0分為最不滿意，10分為最滿意。隨訪3mo，記錄脫鏡及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般情況比較隨訪期間，A組患者失訪1例1眼，最終納入22例29眼；B組患者失訪1例2眼，最終納入20例24眼。兩組患者術(shù)前基線資料(性別、年齡、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼軸、UDVA等)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

2.2兩組患者術(shù)后視力比較術(shù)后3mo，兩組患者視力均明顯改善，兩組患者UDVA(5m)、UIVA(80cm)及BCVA(5m)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組患者UIVA(60cm)、UNVA(40cm)均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3mo視力比較

2.3兩組患者術(shù)后離焦曲線比較術(shù)后3mo，繪制兩組患者在同一明視環(huán)境下的離焦曲線(圖1)，可見(jiàn)在0D處兩組遠(yuǎn)視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者在+1.0～-2.0D視力趨于平穩(wěn)，形成一個(gè)平臺(tái)期，顯示出良好的中間視力，但在-2.0～-3.5D段呈明顯下降趨勢(shì)；B組患者離焦曲線呈雙峰狀，峰值分別在0、-2.5D，近距離視力明顯優(yōu)于A組，在-2.5、-3.5D處與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.214、2.652，P=0.002、0.006)。

圖1 兩組患者術(shù)后3mo離焦曲線。

2.4兩組患者問(wèn)卷調(diào)查滿意度比較術(shù)后3mo隨訪，A組有91%(20/22)的患者在任何情況下無(wú)需配戴眼鏡，B組有95%(19/20)的患者在任何情況下無(wú)需配戴眼鏡，兩組的脫鏡率均在90%以上。兩組患者術(shù)后均有不同程度眩光、光暈等表現(xiàn)，但總體滿意度較高，并不影響生活質(zhì)量。兩組患者遠(yuǎn)距離視物(如看電視、觀看公交牌等)、中距離視物(如使用電腦、烹飪等)滿意度均在90%以上；近距離視物(如讀書、寫字等)時(shí)A組有2例患者需依賴?yán)弦曠R，B組有1例患者偶爾需配戴老視鏡，B組滿意度評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者閱讀速度明顯高于B組，且夜間視物滿意度較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量滿意度評(píng)分比較 分)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)眼壓升高、晶狀體位置異常、前囊收縮及后囊混濁等并發(fā)癥。

3討論

隨著世界人口老齡化的加劇，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患病人數(shù)也在不斷激增；越來(lái)越多電子產(chǎn)品的使用，近距離及中距離閱讀的需求，白內(nèi)障的手術(shù)治療也不再只是滿足提高患者的術(shù)后視力，而更加關(guān)注如何改善患者的視覺(jué)質(zhì)量以滿足不同患者的需求，新型的功能性IOL在視功能方面的顯著優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床中得以體現(xiàn)[5-6]。傳統(tǒng)的雙焦點(diǎn)IOL利用衍射或折射光產(chǎn)生兩個(gè)主焦點(diǎn)[7]，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)、近兩個(gè)位置上的物體均能夠聚焦于視網(wǎng)膜上形成清晰的圖像，但是不能提供良好的中距離視力(60～80cm)。中距離視力與人們的生活息息相關(guān)，包括日常使用手機(jī)、電腦、開車、烹飪等個(gè)性化生活需求，因此越來(lái)越多的患者希望選擇能夠提供良好的全程視力及視覺(jué)質(zhì)量的功能性IOL[8]。本研究選擇的兩款I(lǐng)OL在臨床應(yīng)用中均取得了較好的視覺(jué)質(zhì)量，能夠提供給患者良好的全程視力，但鮮有兩者對(duì)比研究的相關(guān)報(bào)道，故本研究通過(guò)比較術(shù)后3mo兩者在視力、離焦曲線及主觀問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，進(jìn)一步評(píng)估兩者在臨床應(yīng)用中視覺(jué)質(zhì)量及光學(xué)性能的差異。

At Lisa tri 839MP IOL為一片式平板襻IOL，采用親水性丙烯酸材料，非球面折射-衍射結(jié)合設(shè)計(jì)，光學(xué)面直徑6.00mm，中心直徑4.34mm三焦點(diǎn)光學(xué)區(qū)及4.34～6.00mm雙焦點(diǎn)光學(xué)區(qū)，遠(yuǎn)中近光能分布比例分別為50%、20%、30%，并附加+3.33D近距離視力補(bǔ)償和+1.66D中距離視力補(bǔ)償，以期為患者提供更好的中近距離視力[9]。Tecnis Symfony IOL是一款一片式兩襻連續(xù)視程IOL[10]，該IOL采用疏水丙烯酸材料設(shè)計(jì)，光學(xué)面直徑6.00mm，前表面為非球面雙凹性，后表面利用了專利 Echelette小階梯衍射光柵設(shè)計(jì)，同樣也是結(jié)合折射-衍射的技術(shù)，通過(guò)優(yōu)化衍射階梯寬度、高度和輪廓，使不同區(qū)域光的相長(zhǎng)干涉，從而延長(zhǎng)焦點(diǎn)范圍，擴(kuò)展焦深，使焦點(diǎn)變成焦線，從而提供高質(zhì)量的連續(xù)視程，同時(shí)通過(guò)消色差衍射技術(shù)提高對(duì)比敏感度，減少眩光、光暈等不適反應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示兩款I(lǐng)OL均有較好的脫鏡率，達(dá)90%以上；兩組患者術(shù)后3mo UDVA和BCVA均無(wú)明顯差異，均較術(shù)前顯著改善，表明兩款I(lǐng)OL均可為患者提供優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)程視力，BCVA較UDVA略有改善，但兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這兩款I(lǐng)OL術(shù)后殘余散光少，可預(yù)測(cè)性較高；UIVA(80cm)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組患者UIVA(60cm)優(yōu)于A組(P<0.05)，UNVA明顯優(yōu)于A組(P<0.01)，表明從最理想使用或中距離閱讀來(lái)看B組較A組稍近一些，B組能夠提供更好的中近視力，其附加的+3.33D近距離視力補(bǔ)償和+1.66D中距離視力補(bǔ)償對(duì)于近距離工作需求較多的患者選擇At Lisa tri 839MP IOL可能更為合適。本研究繪制離焦曲線結(jié)果顯示，在同一明視環(huán)境下A組在+1.0～-2.0D段連線更趨于平穩(wěn)，形成一個(gè)平臺(tái)期，中程時(shí)表現(xiàn)更好(0D達(dá)峰值)，能夠?qū)崿F(xiàn)真正意義上的連續(xù)視程，但在-2.0～-3.5D段呈明顯下降趨勢(shì)，近視力欠佳；B組顯示出兩個(gè)對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)近距離視力的峰值(分別在0、-2.5D)，能量分布不對(duì)稱，但-2.5～-3.5D段下降趨勢(shì)較緩慢，近視力在-2.5、-3.5D處與A組比較差異均有顯著性意義(P<0.01)，在33～40cm距離優(yōu)勢(shì)明顯。

既往研究也發(fā)現(xiàn)植入多焦點(diǎn)IOL后部分患者出現(xiàn)對(duì)比敏感度下降、眩光光暈、夜間視物差等情況，但是并沒(méi)有影響患者的總體滿意度[12]，這也與本研究結(jié)果相近，兩組患者術(shù)后均有較高的滿意度，A組有2例患者視近需依賴?yán)弦曠R，B組僅有1例患者偶爾需要配戴眼鏡進(jìn)行近距離活動(dòng)。主觀調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，A組患者夜間視物滿意度較高，Symfony IOL獨(dú)特的消色差設(shè)計(jì)可以糾正焦點(diǎn)以外的光線聚集引起的彌散光，從而提高敏感度，術(shù)后光學(xué)干擾發(fā)生率較B組低，能提供更接近自然眼的視覺(jué)質(zhì)量。此外，本研究發(fā)現(xiàn)A組患者的閱讀速度較B組明顯提高，流暢閱讀滿意度有顯著性差異，也體現(xiàn)了Symfony IOL的連續(xù)視程帶來(lái)的優(yōu)越性。

無(wú)論是植入新型多焦點(diǎn)IOL還是傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL，術(shù)后IOL移位和后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)均是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究觀察時(shí)間較短，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯后囊混濁，IOL居中性好，也有研究報(bào)道其相對(duì)于單焦點(diǎn)IOL后囊混濁的發(fā)生率更低[13]。目前臨床上這兩款新型的功能性IOL在設(shè)計(jì)原理及工藝上有差異，在視覺(jué)質(zhì)量方面也有各自的優(yōu)勢(shì)與不足，可以根據(jù)患者的眼部情況及不同需求制定個(gè)性化的方案。但本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，視力、IOL的穩(wěn)定性及PCO的發(fā)生率尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，Symfony IOL可為患者提供更流暢的中距離視力，近距離則略顯不足，因此對(duì)于那些對(duì)中距離視力(烹飪、長(zhǎng)時(shí)間使用電腦等)有較高要求或需要連續(xù)性視物(如夜間駕駛)的患者，可優(yōu)先考慮Symfony IOL，而對(duì)近距離視力需求大的患者(使用手機(jī)、平板電腦、寫字等)可首選At Lisa tri 839MP IOL。