牛曉丹，張靜，郭靜波，阮?；?，遲俊婷，陶紅霞，王艷紅

（蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

衰弱已成為糖尿病患者的第3大類并發(fā)癥[1-2]。文獻(xiàn)顯示糖尿病患者的衰弱患病率遠(yuǎn)高于普通人群（19.3%vs 11.9%）[3]，衰弱（frailty）是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)[4]。其核心特點(diǎn)是多個(gè)生理系統(tǒng)（神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等）的儲(chǔ)備功能下降。臨床表現(xiàn)為機(jī)體脆性增加，維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，面對(duì)各種應(yīng)激時(shí)，發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局有關(guān)，衰弱可增加糖尿病患者失能、入院、死亡、跌倒、損傷等的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，了解其危險(xiǎn)因素是增強(qiáng)防護(hù)的首要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，旨為醫(yī)護(hù)人員篩查高危人群并制定相應(yīng)防預(yù)措施提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方、PubMed、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中從建庫至2021年3月31日關(guān)于糖尿病患者衰弱的研究，不包括未公開發(fā)表刊物及灰色文獻(xiàn)。本文以主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文檢索式為（“糖尿病”O(jiān)R“高血糖”）AND（“衰弱”O(jiān)R“衰弱綜合征”O(jiān)R“虛弱”）。英文檢索式為（“Diabetes Mellitus”O(jiān)R“Diabetes Insipidus”O(jiān)R “glucose intolerance”O(jiān)R“Diabetes”O(jiān)R“diabetic”O(jiān)R “glycuresis”）AND （“frail*”O(jiān)R“frailty syndrome”O(jiān)R“Frailty”）。并以滾雪球的方式對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤，避免文獻(xiàn)的遺漏。以Pub Med數(shù)據(jù)庫檢索策略為例，具體見圖1。

圖1 Pub Med數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)類型：病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或橫斷面研究，檢索語言為中英文；（2）研究對(duì)象被明確診斷為糖尿?。唬?）文獻(xiàn)中須明確提及衰弱的測(cè)定方法或調(diào)查工具；（4）結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)提供OR值及95%CI或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可獲得OR值及95%CI。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）信息不完整以及數(shù)據(jù)無法進(jìn)行轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；（3）綜述文獻(xiàn)；（4）會(huì)議文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 由2名研究者根據(jù)納入排除對(duì)所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行資料摘錄及交叉核對(duì)。若意見不一致，及時(shí)翻閱原始資料。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、研究類型、樣本量、研究對(duì)象來源、研究對(duì)象年齡、衰弱評(píng)估工具、影響因素及其效應(yīng)量。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）[6]，滿分9分，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。橫斷面研究采用目前國(guó)際通用的美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[7]制定的觀察性研究評(píng)價(jià)工具，該工具包含11個(gè)條目，分別用“是”，“否”和“不清楚”作答?；卮稹胺瘛被颉安磺宄钡?分，回答“是”得1分，條目總分11分，0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。最終效應(yīng)指標(biāo)用合并OR及95%CI表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)合并數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.10和I2≤50%，可認(rèn)為各研究無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，通過對(duì)比驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)健性；通過對(duì)納入文獻(xiàn)最多的影響因素做漏斗圖判斷有無發(fā)表偏倚，若影響因素漏斗圖分布較為集中且對(duì)稱，則研究的發(fā)表偏倚控制較好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 通過檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 838篇（中文1 120篇，英文3 718篇）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后（見圖2），共納入21篇研究（中文12篇、英文9篇），14篇橫斷面研究，4篇隊(duì)列研究，3篇病例對(duì)照研究，共包含糖尿病患者6 937例，其中衰弱患者1 562例，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)評(píng)價(jià)，除1篇隊(duì)列研究[27]為低質(zhì)量外，其余21篇研究均為中等質(zhì)量或高質(zhì)量，具體見表2、表3。

表2 橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等級(jí)

表3 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果（分）

2.3 Meta分析結(jié)果 對(duì)13項(xiàng)影響因素進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，性別、文化程度、住院次數(shù)、25-羥基維生素D3、日常生活活動(dòng)能力5個(gè)因素在各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，其余因素在各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，除了體質(zhì)量、飲酒外，其余因素的合并OR值及95%CI均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體結(jié)果見表4。Meta分析結(jié)果顯示，糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素為高齡、女性、文化程度較低、糖化血紅蛋白水平高、合并其他疾病、住院次數(shù)多、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、日常生活活動(dòng)能力較低和抑郁，而體質(zhì)量和飲酒與糖尿病患者衰弱無關(guān)，運(yùn)動(dòng)和25-羥基維生素D3則為糖尿病患者衰弱的保護(hù)因素。

表4 糖尿病患者衰弱影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 對(duì)所納入的影響因素分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并OR值，結(jié)果接近，說明本次研究的結(jié)果基本可靠，具體見表5。

表5 2種模型對(duì)糖尿病患者衰弱影響因素的敏感性分析情況

2.5 發(fā)表偏倚 選取納入研究中包含影響因素最多的糖化血紅蛋白做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的判斷，結(jié)果顯示所有研究圍繞中心線對(duì)稱排列，發(fā)表偏倚不明顯，對(duì)合并效應(yīng)量的影響可以忽略，具體見圖3。

圖3 糖化血紅蛋白的發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 糖尿病患者衰弱患病率 衰弱是糖尿病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究旨在探究糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防糖尿病患者衰弱提供科學(xué)依據(jù)。共納入21篇文獻(xiàn)，研究樣本量為113～998例，共6 937例。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者衰弱的患病率為22.5%，高于老年人衰弱的患病率12.8%[29]，這提示應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者衰弱狀況的重視，以避免患者不良健康結(jié)局。

3.2 糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，女性為糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素，女性糖尿病患者患病率高于男性，這可能是由于女性絕經(jīng)后胰島素抵抗發(fā)生率明顯升高[30]，從而抑制了可促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成的胰島細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（Insulin-Like Growth Factor 1，IGF-1），導(dǎo)致肌肉力量下降、蛋白質(zhì)合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[20]。高齡為糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者年齡越大，衰弱患病率越高，這與以往研究結(jié)果一致[29]，這可能是由于隨著年齡增加，各器官系統(tǒng)發(fā)生退化，運(yùn)動(dòng)量減少、機(jī)體抵抗力下降以及機(jī)體激素水平發(fā)生變化，從而導(dǎo)致衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。較低的文化程度與糖尿病患者較高的衰弱患病率有關(guān)，以往的研究也顯示，文化程度與老年人衰弱呈正相關(guān)[31-32]，這可能是由于文化程度高的人，一般都有較高的地位和收入，身體狀況出現(xiàn)問題時(shí)會(huì)及時(shí)就醫(yī)，對(duì)自己的健康狀態(tài)更為重視，從而降低了發(fā)生衰弱的可能性。日常生活能力包括了日常起居的多項(xiàng)能力，是老年人生活能否自理的重要指標(biāo)[33]，F(xiàn)ried等[34]研究發(fā)現(xiàn)日常生活能力障礙可導(dǎo)致患者衰弱，日常生活能力較低的患者，活動(dòng)相對(duì)較少，從而增強(qiáng)了發(fā)生衰弱的可能性，這提示應(yīng)該重視糖尿病患者日常生活能力的培養(yǎng)。運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者衰弱的保護(hù)因素，運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生衰弱的概率越小，靳瑜等[35]的研究也顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善2型糖尿病患者衰弱狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)可以緩解老年人身體里肌肉衰減和含量下降速度，從而維持甚至增加肌肉力量[36]。但是由于老年人的健康狀態(tài)不盡相同，在運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度及類型需個(gè)性化的設(shè)計(jì)。

就疾病相關(guān)因素而言，本研究結(jié)果顯示，高水平的糖化血紅蛋白是糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楦哐菭顟B(tài)可通過抑制骨骼肌細(xì)胞能量代謝而造成肌肉收縮障礙，引起肌肉功能下降，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[37]，美國(guó)1項(xiàng)研究也顯示，糖化血紅蛋白≥8%會(huì)增加老年人肌肉減少癥的風(fēng)險(xiǎn)[38]。合并其他病會(huì)增加糖尿病患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[39]，其原因可能是合并其他病會(huì)加快機(jī)體各器官的功能衰退，使老年人機(jī)體處于慢性耗損狀態(tài)，從而導(dǎo)致衰弱發(fā)生，這提示應(yīng)密切關(guān)注合并其他疾病的糖尿病患者，并積極治療和控制老年人的共患病。營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響糖尿病患者衰弱狀況，學(xué)者Alfonso[40]表示，營(yíng)養(yǎng)不良在衰弱發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，其可以通過能量、蛋白質(zhì)、肌酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)參與衰弱的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也是預(yù)防衰弱，延緩衰弱發(fā)展的重要途徑[41]。抑郁是糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素，抑郁會(huì)加重患者的衰弱狀態(tài)，糖尿病患者可能由于血糖波動(dòng)等因素導(dǎo)致患者對(duì)自身健康狀況的擔(dān)憂，從而產(chǎn)生抑郁情緒，增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，25-羥基維生素D3是糖尿病患者衰弱的保護(hù)因素，國(guó)外學(xué)者的研究也提示，低25-羥基維生素D3水平與衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且是全因死亡率升高的預(yù)測(cè)因子[42]，低水平的25-羥基維生素D3會(huì)導(dǎo)致肌肉功能下降、肌少癥可能是其與衰弱綜合征的潛在聯(lián)系[43]。

3.3 本研究的局限性及對(duì)未來的啟示 本次Meta分析尚存在以下不足：只納入中文及英文文獻(xiàn)，未納入其他語種文獻(xiàn)，因此可能存在因漏檢造成的偏倚。部分危險(xiǎn)因素合并后存在高異質(zhì)性結(jié)果，可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚。納入的研究多為橫斷面研究，隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究較少，受設(shè)計(jì)類型限制，研究結(jié)論的可信度有限，今后應(yīng)開展更多臨床研究證實(shí)。

在今后糖尿病管理中應(yīng)開展衰弱篩查，對(duì)女性、高齡、文化程度較低、日常生活活動(dòng)能力低下，且營(yíng)養(yǎng)狀況較差、合并其他疾病的糖尿病患者，加強(qiáng)對(duì)其衰弱狀況的重視，針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化的健康教育以提高患者健康素養(yǎng)，并積極采取運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)措施，以預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生發(fā)展，避免不良健康結(jié)局，提高糖尿病患者生活質(zhì)量。