王俊文，吳世強(qiáng)，趙愷，劉魏華，胡峰，蔣偉，舒凱，雷霆

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030)

立體定向活檢術(shù)可對(duì)顱內(nèi)病變尤其位于顱內(nèi)深部或重要功能區(qū)安全獲取組織,從而達(dá)到病理學(xué)診斷目的, 為患者下一步治療方案的確定提供依據(jù)[1]。隨著智能化機(jī)器人的應(yīng)用，立體定向活檢手術(shù)操作得以進(jìn)一步簡(jiǎn)化及手術(shù)時(shí)間大大縮短，但該技術(shù)的安全性及有效性仍一直備受關(guān)注。本文回顧性分析了我院89例Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢術(shù)的病例，旨在探討Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢術(shù)的安全性及有效性并分析影響其診斷率的主要因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年10月—2019年12月在我院行立體定向活檢術(shù)的89例顱內(nèi)病變患者，男44例，女45例，年齡8～72歲，平均年齡(56.3±16.8)歲。采取Remebot機(jī)器人輔助下立體定向活檢術(shù)獲得活檢組織，并進(jìn)行病理學(xué)檢查。收集所有患者的臨床資料，主要包括：①一般情況(性別、年齡、KPS評(píng)分、術(shù)前有無(wú)放化療及開(kāi)顱手術(shù)病史等)；②病灶情況(病灶大小、位置、數(shù)量、強(qiáng)化)；③術(shù)后并發(fā)癥情況；④病理學(xué)診斷。

1.2 治療方法

根據(jù)患者影像學(xué)確定病變部位。術(shù)前貼專(zhuān)用機(jī)器人定位標(biāo)記物后行薄層CT定位掃描，應(yīng)用Remebot機(jī)器人系統(tǒng)工作站導(dǎo)入圖像并進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃，根據(jù)三維重建圖像確定靶點(diǎn)位置及穿刺道路徑?；颊呷楹箢^架固定頭部，并進(jìn)行機(jī)器人的注冊(cè)。注冊(cè)匹配成功后消毒鋪巾行顱骨鉆孔，根據(jù)預(yù)設(shè)手術(shù)計(jì)劃置入活檢針獲取活檢組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Remebot機(jī)器人輔助主體定向活檢病理結(jié)果

本組89例患者，其中81例得到明確病理診斷，包括：低級(jí)別星形細(xì)胞瘤15例，間變性星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))12例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤14例，高級(jí)別非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤24例，脫髓鞘病變5例，轉(zhuǎn)移瘤9例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例，假性進(jìn)展1例；無(wú)明確病理診斷8例，報(bào)告提示部分見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生伴局灶血腫。Remebot機(jī)器人輔助下立體定向活檢術(shù)診斷率為91%。術(shù)后有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，4例為無(wú)癥狀性出血，1例為有癥狀性出血并急診行開(kāi)顱手術(shù)，無(wú)顱內(nèi)感染及死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。

2.2 Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢手術(shù)診斷率的影響因素分析

Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢手術(shù)診斷率的單因素分析見(jiàn)表1，性別，KPS評(píng)分，術(shù)前治療措施，病灶數(shù)量，側(cè)別，位置和深度對(duì)立體定向活檢的診斷率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊吣挲g、病灶大小以及病灶是否強(qiáng)化對(duì)活檢的診斷率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病灶大小[HR=2.27, 95%CI: 2.06～2.48,P=0.02]及病灶強(qiáng)化[HR=10.19, 95%CI: 7.87～12.51,P=0.00]是Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢手術(shù)診斷率的主要因素(P<0.05)。

表1 Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢手術(shù)診斷率的影響因素單因素分析 (例,

3 討論

由于很多顱內(nèi)疾病的非典型性及復(fù)雜性，僅依靠患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)很難定性，為使患者得到及時(shí)最優(yōu)化的治療，現(xiàn)主要依靠立體定向活檢術(shù)幫助這些患者明確組織學(xué)診斷并已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。而無(wú)框架立體定向手術(shù)由于其簡(jiǎn)易性、有效性及微創(chuàng)性，并克服了傳統(tǒng)框架的局限和束縛，現(xiàn)逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所青睞，并廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的臨床診治中且有取代其趨勢(shì)[2-4]。Remebot機(jī)器定位系統(tǒng)是國(guó)內(nèi)首家正式獲批的神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人，已進(jìn)行多次技術(shù)的更新，手術(shù)安全性及有效性在臨床上已得到認(rèn)可，并用于輔助顱內(nèi)病變活檢、腦出血微創(chuàng)引流、DBS及顱內(nèi)電極植入術(shù)等手術(shù)中[5-7]。

目前在國(guó)內(nèi)外獲批的手術(shù)機(jī)器人主要有ROSA、Neuromate等，其安全性及有效性均得到了認(rèn)可，已在臨床上廣泛使用。如Lefranc等[8]在ROSA機(jī)器人輔助下對(duì)100例患者行活檢，其陽(yáng)性率為97%，并發(fā)癥發(fā)生率6%。Yasin等[9]在Neuromate機(jī)器人輔助下對(duì)102例患者行立體定向活檢手術(shù)并進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道其診斷率為94%，術(shù)后出血發(fā)生率為12.7%。本研究中Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢診斷率為91%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，和上述文獻(xiàn)報(bào)道均一致。據(jù)一項(xiàng)meta分析總結(jié)了文獻(xiàn)中所有研究的7 471例有框架活檢術(shù)中，總體診斷率在91%，術(shù)后出血發(fā)生率3.5%且死亡率為0.7%[10]。所以說(shuō)Remebot機(jī)器人的安全性及有效性不僅和其他機(jī)器人系統(tǒng)相媲美，而且和傳統(tǒng)框架無(wú)明顯差異，值得在臨床上廣泛推廣。此外相對(duì)于傳統(tǒng)有框架手術(shù)，應(yīng)用Remebot機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備更簡(jiǎn)化，無(wú)需安裝框架及人工計(jì)算，可自動(dòng)按照術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，避免調(diào)整坐標(biāo)的繁冗操作，極大地簡(jiǎn)化了術(shù)前、術(shù)中操作時(shí)間，進(jìn)而減少了切口的暴露時(shí)間，使感染幾率降低。

隨著影像定位及立體定向技術(shù)的迅速發(fā)展，立體定向活檢術(shù)診斷率逐步提高, 但診斷率一直受很多因素影響, 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如患者的年齡、病灶的大小、位置及是否強(qiáng)化等都是其影響因素[11-12]。本研究同樣對(duì)診斷率的影響因素進(jìn)行了分析，研究中發(fā)現(xiàn)在患者的臨床特征與既往史等因素中，年齡因素及有開(kāi)顱手術(shù)病史對(duì)于診斷率的影響具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、有無(wú)激素、放/化療病史及KPS評(píng)分均無(wú)明顯影響。對(duì)于年齡<40歲患者的診斷率明顯高于年齡≥40歲(P<0.05)，其原因有可能為樣本數(shù)相對(duì)偏小導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)偏移，因此，后期加入更大樣本的隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)是十分必要的。另在病灶因素中發(fā)現(xiàn)，病灶大小及病灶強(qiáng)化都可以顯著影響診斷陽(yáng)性率，但病灶位置及側(cè)別對(duì)于診斷率的影響并不顯著。這和很多文獻(xiàn)報(bào)道相一致，如Hall等[13]研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于1 cm的病變相對(duì)于直徑大于1 cm的病變?cè)\斷率明顯降低。趙思源等[11]對(duì)384例立體定向腦活檢手術(shù)患者的臨床資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)病灶強(qiáng)化與否是影響立體定向活檢手術(shù)診斷率的主要因素,非強(qiáng)化病灶的診斷率較低。

此外，在多因素分析中發(fā)現(xiàn)病灶大小及病灶強(qiáng)化為主要因素，所以說(shuō)在活檢靶點(diǎn)選取時(shí)應(yīng)選擇對(duì)比度增強(qiáng)最高的病變部位，因?yàn)槲磸?qiáng)化灶也可能是壞死性腫瘤或腫瘤邊緣，該處取得的組織很難得到明確的病理學(xué)診斷并且可能獲得膠質(zhì)增生的診斷。但是對(duì)于病灶較小的及非強(qiáng)化病灶制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，我們建議應(yīng)進(jìn)行更多的特殊影像學(xué)檢查，如有文獻(xiàn)報(bào)道MRS、PET等對(duì)于活檢術(shù)靶點(diǎn)選擇均具有一定的指導(dǎo)價(jià)值[13-14]。并且條件允許時(shí)可考慮通過(guò)術(shù)中磁共振、術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查、反復(fù)多次活檢、多針道多靶點(diǎn)取材等方法提高診斷率。

綜上所述，Remebot機(jī)器人輔助立體定向活檢術(shù)創(chuàng)傷小、診斷率高,并發(fā)癥低在臨床中的應(yīng)用價(jià)值明顯，可在臨床上進(jìn)一步推廣。年齡、有開(kāi)顱病史、病灶大小、病灶強(qiáng)化是無(wú)框架活檢診斷率的影響因素，但病灶強(qiáng)化及病灶大小為其主要因素，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以重視。