楊 雁

（甘肅省定西市紅十字中心血站，甘肅 定西 743000）

輸血是臨床上一項(xiàng)極為重要的治療和搶救措施，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)量也在日益增加，術(shù)中輸血已成為諸多手術(shù)治療中不可缺少的環(huán)節(jié)，但由于部分手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血量多，過(guò)度失血可能會(huì)對(duì)患者手術(shù)成功率與預(yù)后造成影響[1]。自體輸血與異體輸血作為手術(shù)中常見(jiàn)的輸血方式，不僅能夠加強(qiáng)患者血供氧量，改善貧血癥狀，還可提高手術(shù)成功率[2]。但有研究顯示[3]，異體輸血可抑制患者免疫功能，并增加術(shù)后感染率，同時(shí)對(duì)患者凝血功能也有一定影響。為進(jìn)一步探討輸血治療對(duì)手術(shù)患者機(jī)體免疫功能、凝血功能及血清炎性因子的影響，本研究采用自體輸血技術(shù)與少白細(xì)胞異體輸血兩種輸血方式，為臨床手術(shù)患者更好的進(jìn)行輸血治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇擇期手術(shù)患者124 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各62 例，對(duì)照組男35 例，女27 例，年齡20～67 歲，平均年齡（41.35±4.69）歲；體重53～78kg，平均體重（62.47±4.13）kg，手術(shù)類(lèi)型：骨科手術(shù)23 例，心血管外科手術(shù)12 例，神經(jīng)外科手術(shù)20 例，移植外科手術(shù)7 例。觀察組男37 例，女25 例，年齡19～68 歲，平均年齡（42.17±4.83）歲；體重52～79kg，平均體重（61.85±4.63）kg，手術(shù)類(lèi)型：骨科手術(shù)21 例，心血管外科手術(shù)14 例，神經(jīng)外科手術(shù)19 例，移植外科手術(shù)8 例。兩組患者臨床一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）凝血功能及免疫功能正常。（2）術(shù)前無(wú)細(xì)菌和病毒感染。（3）術(shù)前半年內(nèi)未使用影響免疫調(diào)節(jié)的藥物。（4）ASA 分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，采血前血小板（PLT）＞100×109/L,血紅蛋白（Hb）≥110g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）≥33%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全者。（2）未經(jīng)控制的高血壓患者。（3）近半年出現(xiàn)腦血管意外或心肌梗死患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均行常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜注咪唑安定、異丙酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨，氣管插管后采用機(jī)械通氣，將呼氣末CO2分壓維持在3.47～4.40kPa，術(shù)中間斷靜注咪唑安定、維庫(kù)溴銨、芬太尼，輔助吸入安氟醚以維持麻醉。

1.3.2 輸血方法

對(duì)照組采用少白細(xì)胞異體輸血，術(shù)前采用異體添加劑紅細(xì)胞2U 進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)匹配血型，匹配后根據(jù)患者術(shù)中出血情況，輸注少白細(xì)胞異體添加劑紅細(xì)胞（血液由中心血站提供），輸注量200～1000mL。觀察組采用自體輸血技術(shù)：（1）術(shù)前預(yù)存自體血：手術(shù)前2 周內(nèi)采集自體血，采血前檢測(cè)患者血壓、心率、脈搏等生命體征，囑患者采血前多飲水，采血量由患者主治醫(yī)生與輸血科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中預(yù)計(jì)出血量及術(shù)前時(shí)間商定；采血量200～400mL/次，2 次采血間隔≥3d，總采血量范圍控制在400～800mL。采血后用CPDA 抗凝，并保存在4℃冰箱內(nèi)，根據(jù)失血情況于患者術(shù)中或術(shù)后使用濾網(wǎng)輸血器進(jìn)行血液回輸；患者采集自體血同時(shí)每日補(bǔ)充鐵劑，直至手術(shù)后3～4周，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（2）術(shù)中引流血回輸：采用美國(guó)Cell saver5 全自動(dòng)血液回收機(jī)對(duì)患者術(shù)中失血進(jìn)行收集，通過(guò)血液回收程序，包括過(guò)濾、離心、分離、清洗，以及清除紅細(xì)胞碎屑、抗凝劑、血漿、組織顆粒，將所得紅細(xì)胞液50%，經(jīng)清洗過(guò)濾后于術(shù)中立即回輸給患者。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）免疫功能：采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1d 的T 淋巴細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、自然殺傷細(xì)胞（NK）。（2）凝血功能：于患者手術(shù)前及術(shù)后24h 抽取靜脈血3mL，采用Sysmex XT-2000i 全血技術(shù)分析儀，以凝固法檢測(cè)兩組患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素（IL）-2，白細(xì)胞介素（IL）-6、前列腺素E2（PGE2）及腫瘤壞死因子（TNF-a）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)量資料用（）表示，t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較

兩組患者術(shù)后CD3＋、CD8＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細(xì)胞數(shù)量比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后觀察組CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK 細(xì)胞數(shù)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8＋數(shù)量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK 細(xì)胞數(shù)量比較（,%）

表1 兩組患者CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK 細(xì)胞數(shù)量比較（,%）

2.2 兩組患者凝血功能比較

術(shù)前兩組患者PTTT、FIB、APTT、TT 指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組PTTT、FIB、APTT、TT 指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)下表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

兩組患者術(shù)前血清炎性因子IL-2、IL-6、PGE2、TNF-a 水平術(shù)前無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后觀察組IL-2、PGE2、TNF-a 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），IL-6 水平兩組術(shù)后無(wú)顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較（，pg/mL）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較（，pg/mL）

3 討論

本研究對(duì)擇期手術(shù)患者采用自體輸血技術(shù)與少白細(xì)胞異體輸血的結(jié)果顯示，觀察組T 淋巴細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋及NK 細(xì)胞數(shù)量均明顯高于對(duì)照組，且CD8＋數(shù)量顯著低于對(duì)照組，這一結(jié)果與張賢鵬等報(bào)道相似，CD3＋是T 淋巴細(xì)胞的分型，可反映人體T 細(xì)胞總體水平，而CD3＋的減少，則表示總體細(xì)胞免疫功能受抑制。CD4＋細(xì)胞的大量減少，是免疫系統(tǒng)受損的標(biāo)志，異體血作為一種外來(lái)蛋白質(zhì)抗原，可使CD4＋細(xì)胞功能造成抑制，CD4＋細(xì)胞的下降會(huì)減少I(mǎi)L-2 等淋巴因子，從而降低B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的功能，并減弱其他淋巴細(xì)胞功能。侯大亮等研究認(rèn)為，異體血內(nèi)白細(xì)胞碎屑增多，會(huì)使機(jī)體鐵鹽負(fù)荷增加，并減少巨噬細(xì)胞數(shù)量，從而造成免疫抑制[5]。CD4＋與CD8＋細(xì)胞是維持一定比例后共同參與機(jī)體免疫應(yīng)答的過(guò)程，而CD4＋/CD8＋降低，說(shuō)明T 細(xì)胞亞群之間的比例失衡，而CD4＋/CD8＋比例失衡是導(dǎo)致免疫功能紊亂的主要原因之一。NK細(xì)胞對(duì)機(jī)體有免疫監(jiān)視作用，可對(duì)B 細(xì)胞、T 細(xì)胞及骨髓干細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)等，同時(shí)能夠通過(guò)釋放淋巴因子調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

凝血系統(tǒng)被認(rèn)為是手術(shù)輸血時(shí)一項(xiàng)重要的觀察指標(biāo)，凝血功能障礙會(huì)誘發(fā)多種疾病，嚴(yán)重威脅患者生命安全。凝血功能指標(biāo)包括PT、TT、FIB、APTT 等，其中PT 是外源性凝血功能的反映，APTT 是內(nèi)源性凝血功能的反映，TT 能夠反映體內(nèi)抗凝物質(zhì)，而FIB 則是凝血系統(tǒng)重要標(biāo)志物，本研究通過(guò)檢測(cè)患者凝血功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組PTTT、FIB、APTT、TT指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明自體輸血可促進(jìn)手術(shù)患者凝血功能的改善，維持血流穩(wěn)定。但據(jù)相關(guān)研究表明，自體血經(jīng)過(guò)濾等處理后回輸給患者后，其紅細(xì)胞的改變可導(dǎo)致 凝血系統(tǒng)異常，分析原因是回收血處理后血漿蛋白及凝血因子消失，從而導(dǎo)致血小板功能受損，本研究采用美國(guó)Cell saver5 全自動(dòng)血液回收機(jī)，通過(guò)血液回收程序，經(jīng)過(guò)濾、清洗以及組織碎片等清除后，大大提高了輸血安全性。本研究中觀察組患者未發(fā)生因凝血功能受損而引發(fā)的出血不止情況，且凝血指標(biāo)滿足正常值30%，屬于正常范圍，表示自體輸血技術(shù)安全可靠，未對(duì)凝血功能造成損害。另?yè)?jù)研究顯示，白細(xì)胞介素對(duì)人體免疫細(xì)胞的活化、成熟及免疫調(diào)節(jié)有重要作用，PGE2 具有抑制T 淋巴細(xì)胞因子激活及維持機(jī)體免疫平衡的功能，TNF-a 則可抗炎和抗感，本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-2、PGE2、TNF-a 水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明自體輸血對(duì)維持免疫細(xì)胞穩(wěn)定及抗炎抗感染方面作用顯著。