劉惠莉,白桂榮，張 麗，謝曉敏，強(qiáng) 丹

研究證實(shí)糖尿病患者若長期血糖控制不佳，可引起骨代謝紊亂，最終導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)量下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1-2]。女性50歲左右容易出現(xiàn)骨量減少、骨質(zhì)疏松癥，主要與性激素下降密切相關(guān)，而50歲左右男性骨質(zhì)疏松常被忽視。大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性人群中骨密度減低有較高的患病率，糖尿病是引起男性繼發(fā)性骨密度降低的最常見原因[3]。我們對98例35～55歲的男性2型糖尿病患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，探討患者骨量減少的相關(guān)因素及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年1月-2019年12月在我院收治的男性2型糖尿病患者98例為研究對象，根據(jù)骨密度(BMD)值分成2組：骨密度正常組50例，年齡為(47.08±5.85)歲；骨量減少組48例，年齡為(46.79±5.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～55歲；②2型糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南(2013年版)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③骨量減少或骨量正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度營養(yǎng)不良、肝腎功能異常者；②合并其他內(nèi)分泌代謝疾病、風(fēng)濕病、血液病者；③既往或者現(xiàn)在正在使用糖皮質(zhì)激素、抗骨質(zhì)疏松等藥物或影響骨代謝藥物者；④糖尿病急、慢性并發(fā)癥者；⑤長期臥床者；⑥患有腫瘤以及急慢性感染者。2組患者間年齡等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 生化、骨代謝及性激素指標(biāo)檢測:所有入組患者需要禁食8～10 h，晨起抽取靜脈血10 mL，同時(shí)測量患者身高、體質(zhì)量等一般資料，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。采用Coulter AU5400生化分析儀檢測血鈣(Ca)、血磷(P)、血清堿性磷酸酶(ALP)、尿酸(UA)等生化指標(biāo)。采用Roche Cobase Model 601型免疫分析儀(電化學(xué)光免疫測定)檢測促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、睪酮(T)、雌激素(E2)及25羥維生素[25(OH)D]等。所有患者均采用雙能X線吸收法(DXA，美國GE-LUNAR Prodigy DXA測量儀)測定第1～4腰椎的骨密度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)指標(biāo)的比較:2組患者間HbA1C、UA、TC、TG、LDL、HDL、ALP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者間BMI、吸煙以及糖尿病病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中骨量減少組患者的BMI值顯著低于骨量正常組，病程顯著長于骨量正常組，而吸煙率明顯高于骨量正常組(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者骨代謝相關(guān)的性激素等指標(biāo)比較：2組患者FSH、LH、T、25(OH)D、Ca、P水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨量減少組患者E2水平明顯低于骨量正常組(P<0.05)，見表1。

表1 2組間各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 骨量減少的的相關(guān)因素分析：以骨密度分組為因變量，以BMI、糖尿病病程、LH、FSH、E2、T、25(OH)D、Ca、P為自變量，采用有序Logistic回歸分析T2DM患者骨量減少的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，低血鈣(r=0.275，P<0.05)、低BMI(r=0.283，P<0.05)、低雌激素(r=0.152，P<0.05)是中年男性T2DM患者骨量減少的危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 各因素與BMD的相關(guān)性

2.4 吸煙指數(shù)與BMD的關(guān)系:中年男性2型糖尿病患者吸煙率(包括少量和大量吸煙)為56%，相關(guān)性分析顯示，吸煙的中年男性T2DM患者骨量減少與吸煙指數(shù)呈顯著正相關(guān)性(r=0.205，P<0.05)。

3 討論

性激素失衡和缺乏除影響生殖器官的生長發(fā)育和功能外，還會(huì)導(dǎo)致促進(jìn)骨吸收的激素增多而抑制骨吸收的激素減少，進(jìn)而致使骨量下降而引起骨質(zhì)疏松；而2型糖尿病合并繼發(fā)性骨質(zhì)疏松除上述因素外，可能與血糖異常等相關(guān)因素關(guān)系密切。研究表明，在男性脂肪等組織中的睪酮可在芳香化酶等物質(zhì)的作用下轉(zhuǎn)化為雌激素，而雌激素水平減低或相應(yīng)的受體表達(dá)減少可影響骨的代謝，導(dǎo)致成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性周期改變，進(jìn)而打破了骨代謝(骨形成和骨吸收)的平衡，從而造成骨量丟失[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青壯年男性2型糖尿病骨量減少患者的睪酮、FSH、LH與正常骨量組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雌二醇水平顯著降低且與骨密度呈正相關(guān)性。提示青壯年男性2型糖尿病患者睪酮水平盡管保持在正常范圍內(nèi)，但可能已出現(xiàn)亞臨床性腺功能減退，潛在的機(jī)體睪酮總量減少，導(dǎo)致睪酮經(jīng)P450芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌激素量顯著減少，進(jìn)一步介導(dǎo)骨代謝(骨形成和骨吸收)過程紊亂而引起骨量減低[5-6]。本研究骨量減少的青壯年男性2型糖尿病患者BMI指數(shù)顯著低于骨量正常組，骨密度與BMI值呈正相關(guān)性。這可能與體脂過少導(dǎo)致芳香化酶表達(dá)減低，進(jìn)一步使雌激素生成量顯著減少有關(guān)；結(jié)果提示對于青壯年男性2型糖尿病患者出現(xiàn)骨量減低，可能存在亞臨床性激素紊亂，保持適當(dāng)?shù)腂MI指數(shù)亦是降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)重要因素[7-8]。

糖尿病性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括高糖毒性、氧化應(yīng)激等諸多因素。本研究2組患者間HbA1C、UA、TC、TG、LDL、HDL無明顯差異，但病程顯著長于骨量正常組，且與骨密度呈正相關(guān)性，提示糖尿病患病后需要長期控制血糖，青壯年男性糖尿病患者由于工作、生活壓力大、飲食習(xí)慣不規(guī)律等因素，往往出現(xiàn)血糖持續(xù)波動(dòng)，慢性持續(xù)血糖升高易引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化終末產(chǎn)物大量堆積，導(dǎo)致骨膠原蛋白合成減少、降解增多，骨密度降低[9]。本研究顯示，青壯年男性糖尿病患者2組患者的25(OH)D顯著低于正常標(biāo)準(zhǔn)、血鈣在正常偏低水平，但2組患者間無明顯差異。這可能與2型糖尿病患者時(shí)高糖毒性會(huì)導(dǎo)致腎臟的1-尿羥化酶生物活性下降，機(jī)體從腸道吸收鈣減少有關(guān)；因本組青壯年男性2型糖尿病患者骨量減少組骨代謝異常病情相對較輕，導(dǎo)致2組患者之間的25(OH)D、血鈣無明顯差異。吸煙不僅僅加速血管動(dòng)脈硬化，而且在骨量流失的發(fā)生中起著核心關(guān)鍵的作用。已有文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙可降低T2DM患者的骨密度，并增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，且骨密度的減低與吸煙的時(shí)間和劑量有關(guān)。本研究顯示，中年男性T2DM患者吸煙率(包括少量吸煙和大量吸煙)高達(dá)56%，而Logistic回歸分析亦顯示吸煙指數(shù)為中年男性T2DM患者骨量減少的重要危險(xiǎn)因素。因此，如果我們加強(qiáng)戒煙教育，就可以延緩患者骨密度的丟失而從而預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，青壯年男性2型糖尿病患者骨質(zhì)量下降及骨脆性增加可能與亞臨床性腺功能紊亂有關(guān)，如果長期血糖控制差、低BMI指數(shù)、吸煙，可能會(huì)加速骨量丟失。因此，對于青壯年男性2型糖尿病患者保持良好血糖水平、維持理想體重、戒煙等，對預(yù)防骨量丟失具有重要的臨床意義。