李 霞，馬 倩，王文晶，李麗榮，凌娟娟，高 茹，賀 娜，段梅花

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者在救治過(guò)程中因大量液體復(fù)蘇、炎癥介質(zhì)釋放、組織細(xì)胞缺血缺氧、毛細(xì)血管通透性增加等因素可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官水腫，胃腸道擴(kuò)張，腹腔積液等病理生理學(xué)改變，從而使腹腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致腹腔高壓癥(IAH)。世界腹腔間室綜合征聯(lián)合會(huì)在最新版的專家共識(shí)和診治指南中將腹腔高壓(IAH)定義為持續(xù)或反復(fù)的腹內(nèi)壓(IAP)病理性升高≥12 mmHg，為腹腔高壓。IAH若得不到及時(shí)有效改善，將繼續(xù)發(fā)展成腹腔間隔室綜合征[1]。本研究對(duì)80例創(chuàng)傷失血性休克患者在救治過(guò)程進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估急性創(chuàng)傷致休克患者IAP增高時(shí)血流動(dòng)力學(xué)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況，為創(chuàng)傷性休克患者救護(hù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年8月-2020年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院EICU及ICU收治的創(chuàng)傷致休克患者80例為研究對(duì)象，均為意外事故所傷，根據(jù)入院48 h內(nèi)監(jiān)測(cè)IAP的結(jié)果分為2組，即腹內(nèi)壓正常組(IAP<12 mmHg)22例,腹內(nèi)壓增高組(IAP≥12 mmHg)58例。腹內(nèi)壓正常組中男性15例，女性7例，平均年齡(40.25±5.46)歲；腹內(nèi)壓增高組中男性41例，女性17例，平均年齡(41.78±5.15)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者、孕婦及兒童。

1.2 方法:采取膀胱注水測(cè)壓法，患者取仰臥位，經(jīng)無(wú)菌操作將Foley氏導(dǎo)尿管置入膀胱，固定好后利用三通與尿管和壓力傳感器連接在導(dǎo)尿管的末端，排空膀胱后向膀胱內(nèi)注入50～100 mL無(wú)菌生理鹽水，穩(wěn)定30 s后，以患者恥骨聯(lián)合的最高點(diǎn)設(shè)為零點(diǎn)，監(jiān)護(hù)儀上顯示腹腔內(nèi)壓數(shù)值。每4 h測(cè)定一次，連續(xù)測(cè)量48 h，并同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率(R)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、心輸出量(CO)、血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及尿量值。

1.3 觀察指標(biāo):觀察2組患者R、HR、CVP、MBP、CO、SPO2、PaO2、PaCO2及尿量。

2 結(jié)果

腹內(nèi)壓增高組R、HR、CVP、MBP、PaCO2明顯高于腹內(nèi)壓正常組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹內(nèi)壓增高組CO、SpO2、PaO2、尿量明顯低于腹內(nèi)壓正常組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

創(chuàng)傷性休克主要是因?yàn)樯眢w受到一定的創(chuàng)傷后，腹腔內(nèi)重要器官遭受重創(chuàng)或四肢血管損傷，導(dǎo)致大量出血，當(dāng)體內(nèi)有效循環(huán)血量無(wú)法滿足代償功能時(shí)，血壓降低，心排量逐漸降低[2]。臨床常規(guī)大量液體復(fù)蘇，過(guò)量的晶體溶液積聚在組織間隙中，增加腹腔內(nèi)臟和血管的容量，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加。近些年來(lái)，腹內(nèi)壓對(duì)腹腔重要器官、心肺功能的影響越來(lái)越被外科醫(yī)生重視。國(guó)外學(xué)者[3-5]早就開(kāi)始對(duì)危重病患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，國(guó)內(nèi)多在燒傷、胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等危重病中進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[6-8]，創(chuàng)傷性失血性休克患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)報(bào)道較少。本研究對(duì)80例創(chuàng)傷性失血性休克的患者均采取經(jīng)膀胱測(cè)壓方法監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，有58例患者的腹內(nèi)壓增高，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓變化時(shí)患者的呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血氧飽和度、尿量、血?dú)夥治龈鞣N指標(biāo)均發(fā)生變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)壓力升高組氧分壓降低，二氧化碳分壓增大，其原因可能是腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致膈肌的上抬，胸腔變小，胸膜腔內(nèi)壓增加，從而使肺的順應(yīng)性下降，出現(xiàn)呼吸急促、低氧血癥及高碳酸血癥等。腹內(nèi)壓增高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：當(dāng)胸腔內(nèi)壓增加時(shí)，直接壓迫腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高，使腔靜脈受壓導(dǎo)致靜脈回流減少；膈肌抬高致腔靜脈孔變小，進(jìn)一步減少靜脈回流。膈肌的抬高使得心臟壓迫，后負(fù)荷增大，導(dǎo)致上腔靜脈(中心靜脈)壓力增高。心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量減少，心率增快，平均動(dòng)脈壓增高。腹腔壓增高對(duì)腎臟的影響：腹內(nèi)壓增高可致患者腎實(shí)質(zhì)及腎靜脈受到高壓抑制，造成腎血流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)性減弱，致患者尿量減少甚至無(wú)尿，直至惡化成腎功能衰竭[9]。腹腔高壓在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中經(jīng)常出現(xiàn)，主要原因是失血性休克患者在復(fù)蘇過(guò)程中，短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行大量的液體輸入，患者由于缺血在瞬間灌注大量液體時(shí)毛細(xì)血管很容易損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管出現(xiàn)微漏現(xiàn)象或血管活性物質(zhì)得到釋放，同時(shí)患者體內(nèi)的氧自由基的產(chǎn)生以及細(xì)胞外液容量的劇增，使腹膜后以及腹腔內(nèi)臟器容量增加，引起腹內(nèi)高壓。腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)有很多種方法，其中經(jīng)膀胱內(nèi)測(cè)壓法具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。

綜上所述，創(chuàng)傷失血性休克患者腹內(nèi)壓增高時(shí)，明顯影響患者血流動(dòng)力學(xué)，在救治創(chuàng)傷性休克患者過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，護(hù)士要準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。早期給予干預(yù)，對(duì)治療失血性休克患者有積極的作用。